Las personas cuya conducta es inadaptada pueden recibir ayuda de varios tipos de instituciones con varios médicos especializados en salud mental.
Tipos de instalaciones para el tratamiento A pesar que en años recientes se ha reducido la cantidad de camas en los hospi- tales mentales públicos, estas instituciones todavía tienen un papel importante en el cuidado de los pacientes más desequilibrados y pro- blemáticos en el sistema de salud mental de Estados Unidos. Los hospitales estatales sirven como respaldo para las emergencias duran- te las 24 horas, como instituciones de descanso y de responsabili- dad. No obstante, la mayoría de los expertos están de acuerdo en la conveniencia de tratar a los enfermos tan pronto como sea posible para evitar que sean internados en una de estas instituciones.
Desde la década de los años sesenta, ha existido un movimien- to para desinstitucionalizar, esto es, regresar a la comunidad a los pacientes mentales cuyos problemas se espera continúen por perio- dos prolongados. Bajo el título de cuidados basados en la comuni- dad, en la actualidad muchos de estos pacientes viven en asilos, pensiones, hoteles residenciales (con frecuencia en vecindarios
desagradables) y departamentos subsidiados. Este cambio, basado en parte en la preocupación por los derechos civiles del individuo, también es el resultado de los avances científicos como el uso de fár- macos antipsicóticos. Éstos hacen posible que muchas personas funcionen de manera lo suficientemente adaptada como para no necesitar que se les interne en instituciones, aunque muchas de ellas se comportan de manera marginal y poco eficaz.
El desarrollo de programas de apoyo en la comunidad, en con- junto con los programas terapéuticos establecidos para los indivi- duos con alguna enfermedad mental crónica, promete una vida mejor para mucha gente. Sin embargo, en la actualidad, en mu- chas comunidades todavía no está disponible un número elevado de servicios residenciales, terapéuticos y sociales. Como resulta- do de ello, muchas personas que podrían funcionar en un ambien- te de protección o con alguna clase de apoyo psicológico o de su- pervisión sobre los medicamentos antipsicóticos, terminan formando parte de la población sin hogar, con frecuencia en las grandes zonas urbanas. En el capítulo 17 se analizará este proble- ma con mayor detalle.
Tipos de especialistas en salud mental La mayor par- te de los patrones de comportamiento de los que trata este libro son de especial interés para cuatro grupos de especialistas en salud mental: los psicólogos clínicos, los psiquiatras, los trabajadores so- ciales psiquiátricos y las enfermeras psiquiátricas. Por lo general un psicólogo clínico tiene estudios de doctorado, y se especializa en la conducta anormal. Los psicólogos clínicos están capacitados pa- ra diagnosticar y dar tratamiento a los problemas de personalidad que no tienen una naturaleza médica ni orgánica. También pla- nean y conducen investigaciones. Un psicólogo terapeuta puede tener un doctorado, y por lo general trabaja, con clientes que tienen estrés en un momento determinado más que problemas constantes. Un psiquiatra es un médico (con grado de maestría) con entrena- miento de posgrado y experiencia en el tratamiento de trastornos emocionales. Los psiquiatras tienen responsabilidades legales en los procedimientos de reclusión y en la supervisión de hospitales mentales. Los psiquiatras administran fármacos y las terapias so- máticas, como las terapias electroconvulsivas.
Un trabajador social psiquiátrico, que tiene un grado profesio- nal en trabajo social, con frecuencia se encarga del lazo que existe entre una persona que muestra una conducta problemática y el am- biente de su hogar. Los trabajadores sociales psiquiátricos están ca- pacitados para trabajar con las familias y ayudarles a utilizar los or- ganismos sociales y otros recursos de la comunidad para obtener ayuda práctica en aspectos como las finanzas, así como atención pa- ra la salud mental. Una enfermera psiquiátrica tiene una capaci- tación especial en el cuidado de los pacientes con enfermedades men- tales. Las enfermeras psiquiátricas tienen varias funciones. Están entrenadas para trabajar muy de cerca con los pacientes y compren- der sus necesidades de manera que todos los contactos que el pacien- te tenga con otras personas durante su hospitalización se centren lo más posible en la terapia. Con frecuencia, dentro de las instalacio- nes de los hospitales supervisan al personal de los pabellones y lo entrenan en la forma en que deben tratar a cada paciente.
A menudo, las actividades de estos trabajadores de la salud mental, en especial los psiquiatras, los psicólogos clínicos y los tra-
bajadores sociales, se traslapan. Por ejemplo, los tres están capaci- tados para conducir la psicoterapia y asesoría. Una encuesta reali- zada por la American Psychological Association (1996) reveló que los profesionales clínicos pasan en promedio 44% de su tiempo dando psicoterapia. Otras actividades incluyen evaluación inte- lectual y de la personalidad (14%), enseñanza y supervisión (11%) y administración (9%).
El siguiente relato de un psicólogo clínico refleja con precisión la diversidad de actividades a las que se dedican la mayoría de los clínicos:
Desearía que el tiempo pasara más despacio porque hay tanto por hacer. Por las pláticas con mis amigos médicos sé que no soy el único que se siente así. Parte del problema es que la mayoría de nosotros no realiza- mos sólo una actividad. Es seguro que algunos hacemos sobre todo te- rapias y otros nos dedicamos más que nada al diagnóstico. Pero la mayoría realizamos muchas cosas.
Tomemos mi ejemplo: trabajo en el hospital general de una ciudad grande, que tiene dos pabellones para los casos psiquiátricos y una clí- nica grande para los pacientes externos. Muchos de estos pacientes no mantienen un buen contacto con la realidad. En algunos casos, los ofi- ciales de policía los traen porque vagan por la ciudad sin rumbo fijo en pleno invierno y por la noche. En otros casos, son personas que sufrie- ron alguna situación de estrés reciente y no pueden manejarla.
Existen todavía otros casos en los que los médicos que tienen pa- cientes en otros pabellones del hospital nos piden ayuda. Ayer, por ejem- plo, un cirujano me refirió un caso porque la paciente, que deberá so- meterse a una cirugía abdominal mañana, ha sufrido pánico psicológico, que el médico pensó que debía hacer algo y no sabía qué era lo correc- to. Hasta ahora, he platicado dos veces con la paciente. En realidad, to- do lo que hice fue escuchar y permitir que expresara sus sentimientos. Les sorprendería saber cómo ayuda a una persona que pasa por una si- tuación estresante que se le escuche y se le brinde simpatía y apoyo. Cuando dije al cirujano que esta paciente estaba muy preocupada por- que le administraran una dosis demasiado alta de anestésico que le cau- sara la muerte, éste se sorprendió. Me dijo que la paciente nunca le ha- bía mencionado esa preocupación.
Alrededor de 20% del tiempo lo paso tratando con problemas de médicos no psiquiátricos que necesitan mi ayuda. Tal vez 30% lo ocu- po en las terapias, ya sea en los pabellones o para los pacientes externos. Otro 20% comprende la aplicación de pruebas psicológicas a pacientes con problemas particulares. El resto del tiempo realizo investigaciones. Ése es el tiempo que casi siempre se suprime cuando surgen diversos problemas clínicos. Es cuando necesito alargar las horas. Pero toda la presión no es nada si se compara con lo mucho que me gusta lo que ha- go. No me cambiaría por nadie.
Tipos de tratamiento Aunque algunos estereotipos de psi- cólogos clínicos y psiquiatras los definen como consejeros que sa- ben de todo, el trabajo de los profesionales en el campo de la salud está lleno de desafíos porque requiere de capacidad para pensar de manera correcta y examinar rápidamente un problema (¿Está la persona lo suficientemente deprimida para pensar en el suicidio?) e idear un tratamiento apropiado y muchas veces poco usual para sus pacientes. Esto significa que aunque los profesionales clínicos luchan por lograr una completa objetividad en su trabajo y tratan
de usar técnicas probadas, muchas veces deben desarrollar tác- ticas inmediatas para tratar un problema en particular al que se enfrentan. Diversos grupos profesionales preocupados por el diag- nóstico y tratamiento de la conducta desadaptada tienen muchas veces distintas perspectivas. Por ejemplo, los psicólogos tienden a hacer hincapié en el vínculo entre los estados psicológicos de los pacientes y sus lazos sociales (como su relación con la familia y los amigos), mientras que los psiquiatras muchas veces prefieren un enfoque mucho más biológico como tratamiento (por ejemplo, recetando medicamentos).
Existen muchos enfoques terapéuticos aplicables a los proble- mas de salud mental. Algunos son específicos para trastornos par- ticulares; otros parecen tener una amplia aplicabilidad. A medida que se revisen los diferentes tipos de conducta desadaptada, se des- cribirán los enfoques terapéuticos que parecen ser especialmente re- levantes. En el capítulo 3 se comparan diferentes formas de tera- pia y se formulan varias preguntas de carácter general acerca de la forma en que se pueden evaluar diferentes enfoques. Una pregun- ta de particular importancia es: ¿Cuáles son los ingredientes tera- péuticos activos de un determinado enfoque? Otra: ¿Cómo puede determinarse objetivamente el valor de un enfoque terapéutico? La investigación ha proporcionado claves para responder estas preguntas.
Obstáculos para el tratamiento Existe una evidencia cada vez mayor de que un número de factores sociales juegan pa- peles esenciales en la salud, la enfermedad mental y los servicios de salud mental. (Mental Health: Culture, Race and Ethnicity, 2001). Un mejor entendimiento de los amplios papeles de la cultura y la sociedad permitirán al campo de la salud mental diseñar y propor- cionar servicios que respondan de mejor manera a las necesidades de grupos como las minorías étnicas y raciales, principalmente los indios estadounidenses, los nativos de Alaska, los asiáticos-esta- dounidenses y los grupos isleños del Pacífico. Desenredar los pro- blemas y necesidades más pertinentes de estos grupos se ha dificultado debido a que factores como la raza y el origen étnico están normalmente mezclados o confundidos con otros factores. Por ejemplo, las minorías raciales y étnicas enfrentan un ambien- te de inequidad económica y social que incluye una mayor expo- sición al racismo, la discriminación, la violencia y la pobreza. Vivir en la pobreza tiene el efecto más medible en los porcentajes de en- fermedad mental. Las personas de los estratos más bajos de ingre- so, educación y ocupación son de dos a tres veces más propensos a sufrir trastornos mentales que las personas que ocupan estratos más altos. El racismo y la discriminación son experiencias estresantes que afectan adversamente la salud mental y física. La falta de con- fianza en los servicios de salud mental es causa de que las personas de los grupos minoritarios eviten buscar tratamiento. Sus preocu- paciones pueden verse reforzadas por contactos con profesionales clínicos que pueden tender a estereotiparlos y a pasar por alto o malinterpretar aspectos culturales relacionados de sus síntomas y preocupaciones. La tabla 1-5 resume algunas de las diferencias que afectan el cuidado de la salud mental de minorías raciales y étni- cas en comparación con las personas de raza blanca.
Algunos obstáculos para buscar ayuda son externos y fáciles de especificar, por ejemplo, la carencia de una clínica de salud men-
tal en la comunidad. Pero otros son internos y más difíciles de iden- tificar y de eliminar. Cauce y cols. (2002) observaron tres pasos cognitivos internos importantes para buscar ayuda: 1) reconocer que existe un problema, 2) tomar la decisión de buscar ayuda, y 3) seleccionar el servicio disponible para tratar el problema. Varios grupos étnicos no encaran estos tres pasos en una forma estándar. Por ejemplo, una vez que se reconoce un problema y se toma la decisión de buscar ayuda, es más probable que algunos grupos ét- nicos (por ejemplo, los estadounidenses de origen mexicano y los afroestadounidenses) hablen con miembros de la familia antes que pedir una cita en una clínica comunitaria. Tal vez por la eficacia de los programas de información pública muchos segmentos de la población, lo cual incluye a las personas con desventajas socioe- conómicas, parecen estar más dispuestos que en el pasado para buscar ayuda profesional para los problemas personales (Olfson y cols., 2002).