Ascitis
La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Su aparición, sola o asociada a edema, es la complicación más común de la cirrosis descom- pensada. En la patogenia de la ascitis que se desarrolla en la cirrosis intervie- nen trastornos de la función renal –fundamentalmente retención de sodio y agua, alteraciones de la hemodinámica sistémica, cuyo resultado es un estado circula- torio hiperdinámico, y factores locales en la circulación hepática y esplácnica, como consecuencia de la existencia de hipertensión portal.
El trastorno de la función renal más característico en los pacientes cirróticos con ascitis es la retención de sodio. La importancia de esta alteración en la pato- genia de la ascitis es innegable, ya que ésta puede desaparecer en algunos pa- cientes simplemente reduciendo la cantidad de sodio en la dieta, o bien, en otros, aumentando la excreción renal de sodio mediante la administración de diuréti- cos. Por el contrario, un excesivo aporte de sodio en la dieta o la supresión del tratamiento diurético pueden ocasionar la reaparición de la ascitis.
Los cirróticos con ascitis suelen tener también disminuida la excreción de agua
libre por parte del riñón. Como consecuencia de ello, aumenta la cantidad total de agua corporal y, en casos extremos, se desarrolla hiponatremia dilucional. En in- dividuos sanos, el contenido de agua corporal se mantiene estable a pesar de las variaciones diarias en la ingesta de líquidos, de tal manera que cualquier incre- mento en la ingesta de agua se sigue rápidamente de un aumento de la excreción de agua libre, evitándose así la dilución del medio interno. La incapacidad de ex- cretar agua en la cirrosis varía de un paciente a otro. Algunos tienen una capaci- dad normal de excretar agua. Otros presentan una disminución moderada de esta capacidad que sólo se manifiesta cuando se administra una sobrecarga de agua. Estos enfermos tienen una natremia habitualmente normal, pero pueden desarro- llar hiponatremia cuando aumentan la ingestión de agua. Por último, en algunos pacientes el trastorno es tan intenso que son incapaces de eliminar el agua que ingieren de forma normal con la dieta, y presentan hiponatremia e hiposmolari- dad espontáneas. La hiponatremia se denomina dilucional, puesto que ocurre en el contexto de un aumento de la cantidad de agua corporal; también es paradójica, dado que se asocia a retención de sodio y aumento de la cantidad total de sodio existente en el organismo. Por estos motivos, la hiponatremia dilucional de la ci- rrosis debe tratarse mediante restricción hídrica. La administración de sodio no sólo no mejora la hiponatremia, sino que aumenta el volumen de ascitis.
El trastorno de la función renal más grave de la cirrosis con ascitis es la
insuficiencia renal funcional o síndrome hepatorrenal. Éste aparece, en general, en pacientes con hepatopatía terminal y se caracteriza por el desarrollo de azo- temia (aumento de la concentración sérica de urea y creatinina) y oliguria, en ausencia de causas conocidas que justifiquen el desarrollo de insuficiencia renal. Histológicamente, los riñones de estos pacientes son normales. El mecanismo causal del síndrome hepatorrenal es una vasoconstricción renal que produce un
descenso del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular. En algunos pacien- tes, la insuficiencia renal sigue un curso rápidamente progresivo. Estos enfer- mos suelen presentar signos de insuficiencia hepatocelular avanzada y fallecen en pocas semanas. Este tipo de insuficiencia renal es espontáneo en algunos casos, mientras que en otros se desarrolla coincidiendo con un factor desencade- nante (infección grave, hemorragia digestiva, intervención quirúrgica). En otros pacientes, sin embargo, la insuficiencia renal no es progresiva, sino que perma- nece estable durante meses. La mayoría de estos pacientes presentan una ascitis resistente al tratamiento diurético.
Aunque la retención de sodio es un fenómeno que siempre precede a la aparición de ascitis, los pacientes cirróticos compensados pueden evolucionar durante años sin que ello ocurra. En consecuencia, diagnosticar una cirrosis no debe ser sinóni- mo de prescribir una dieta hiposódica. En cambio, la administración de una dieta hiposódica (40-60 mmol de Na al día) es una medida útil en pacientes que ya han desarrollado ascitis. Aunque la base actual del tratamiento de la ascitis son los diu- réticos y las paracentesis evacuadoras, alrededor del 20% de los pacientes puede eliminar la ascitis con esta sola medida dietética. En el resto, la disminución de la ingesta de sodio reduce la dosis de diuréticos y/o la frecuencia de las paracentesis. Una causa frecuente de ascitis refractaria al tratamiento diurético es el in- cumplimiento de la dieta hiposódica. Esta circunstancia debe sospecharse en todo paciente cuya ascitis no disminuya a pesar de presentar una respuesta natriurética adecuada a los diuréticos. Tras la desaparición de la ascitis, mu- chos pacientes deben continuar la dieta hiposódica y el tratamiento diurético más o menos intenso para evitar su reacumulación. Sin embargo, algunos pa- cientes recuperan de manera espontánea la capacidad renal de excretar sodio y, en consecuencia, no desarrollan ascitis a pesar de ingerir una dieta normo- sódica y no recibir diuréticos.
En conjunto, conviene no perder de vista que la prescripción de una dieta hiposódica no suele ser más que una medida coadyuvante en el tratamiento de la ascitis. Por otra parte, la dieta hiposódica es poco apetitosa, lo que puede con- tribuir a la frecuente mala ingesta dietética de estos pacientes. Por tanto, la con-
veniencia e intensidad de la dieta hiposódica deben valorarse de manera indivi- dualizada. En esta decisión probablemente deban tener prioridad los argumentos nutricionales, sobre todo teniendo en cuenta la efectividad de las paracentesis evacuadoras y de los diuréticos en el tratamiento de la ascitis.
Encefalopatía hepática
La encefalopatía hepática puede definirse como un trastorno del sistema nervio- so central secundario a insuficiencia hepatocelular y/o derivación sanguínea por- tosistémica. La encefalopatía hepática puede adoptar diversas formas clínicas y no es privativa de la cirrosis, sino que puede aparecer en el curso de otras he- patopatías, sobre todo de una insuficiencia hepática aguda grave (tabla 3).
En los últimos años, se han incrementado notablemente los conocimientos so- bre la fisiopatología de las alteraciones neurológicas en la encefalopatía hepáti- ca. A pesar de ello, se sigue considerando que el principal mecanismo patogénico es el acceso al sistema nervioso central de sustancias nitrogenadas procedentes del tubo digestivo, que afectan la función neurológica. Entre éstas, el amoniaco se considera la principal toxina.
La elevación del amoniaco plasmático en la insuficiencia hepatocelular es debida a diversos mecanismos, el principal de los cuales es la incapacidad del hígado para sintetizar urea. En condiciones normales, al amoniaco es liberado a la sangre por diversos órganos, de los que el intestino es cuantitativamente el más importante. Los niveles más elevados se detectan en la sangre portal, que transporta el amoniaco procedente de la desaminación de la glutamina en el intestino delgado y de la hidró- lisis de urea en la luz intestinal por parte de flora bacteriana colónica. La metaboliza- ción del amoniaco por parte del hígado es muy eficiente, consiguiendo un aclaramien- to hepático de más del 80%. El principal mecanismo regulador de la amoniemia es la transformación hepática del amoniaco en urea. Por consiguiente, tanto la insuficien- cia hepatocelular como la derivación portosistémica contribuyen al «escape» del amo- niaco de esta vía metabólica y al aumento de su concentración plasmática, así como a su consiguiente paso al sistema nervioso central.
Otros órganos que contribuyen a extraer el amoniaco del plasma son el riñón y el músculo esquelético. Cuando existe insuficiencia hepatocelular y/o deriva- ción de la sangre portal, el músculo desempeña un papel crucial en el control del metabolismo del amoniaco. Por ello, es muy importante que los enfermos ci- rróticos mantengan una buena masa muscular.
Este concepto contrasta con la recomendación clásica de que los pacientes con encefalopatía hepática deben recibir una dieta pobre en proteínas. Dicha reco-
Tabla 3. Formas clínicas de encefalopatía hepática
Forma clínica Enfermedad Grado de Cuadro Peculiaridades
de base SPS clínico
Encefalopatía aguda
● De la cirrosis Cirrosis Variable Síndrome Suele haber confusional un factor agudo/coma desencadenante ● De la IHAG IHAG Ausente Síndrome Son frecuentes el
confusional edema cerebral agudo/coma y la hipertensión
endocraneal Encefalopatía
crónica
● Recurrente Cirrosis Importante Episodios Habitualmente agudos sin factor recidivantes desencadenante ● Persistente Cirrosis Importante Trastornos Generalmente en
cognitivos y relación a motores derivaciones persistentes quirúrgicas o DPPI Encefalopatía Cirrosis Variable Asintomática Sólo diagnosticable
subclínica por pruebas
psicométricas o neurofisiológicas
IHAG: insuficiencia hepática aguda grave; SPS: shunt portosistémico; DPPI: derivación portosistémica percutánea intrahepática.
mendación se basa en que la ingestión de proteínas incrementa la amoniemia posprandial, por lo que se ha interpretado que una reducción del aporte proteico conduciría a una disminución de la producción de amoniaco. Sin embargo, esta interpretación puede ser excesivamente simplista. En animales de experimenta- ción, la administración de una dieta exenta de proteínas disminuye la actividad de las enzimas involucradas en el ciclo de la urea, por lo que el resultado neto es un aumento de la concentración plasmática de amoniaco. También en pacien- tes cirróticos, la dieta hipoproteica disminuye la síntesis de urea.
No obstante, en el tratamiento de los pacientes con encefalopatía aguda, so- bre todo aquellos con estupor o coma, es usual suspender la ingesta oral duran- te las primeras horas (además de tratar los posibles factores desencadenantes y de administrar disacáridos no absorbibles como la lactulosa o el lactitol). No obstante, tan pronto como el paciente sea capaz de reanudar la ingesta no hay
razón para restringir su aporte proteico y, de hecho, la inmensa mayoría de en- fermos pueden tolerar de 70 a 80 g de proteína/día. Si, por la razón que fuese, el paciente no pudiera reanudar la ingesta en 24-48 horas, está justificado el uso inmediato de nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica.
La intolerancia a las proteínas convencionales es una eventualidad que puede ocurrir en los pacientes –por fortuna poco frecuentes– afectados de encefalopa-
tía crónica. Es importante señalar que incluso los enfermos con un elevado ries- go de encefalopatía crónica (p. ej., portadores de una anastomosis portosistémi- ca quirúrgica) pueden tolerar las proteínas convencionales durante mucho tiem- po (mientras la reserva funcional hepática sea suficiente). Por tanto, sólo habrá
que modificar su dieta cuando la intolerancia a la proteína convencional sea clí- nicamente manifiesta. El primer paso terapéutico en estas circunstancias es la introducción de una dieta lacto-ovo-vegetal, cuya proteína es mejor tolerada que la proteína cárnica.
Diversos estudios controlados han utilizado suplementos de AACR por vía oral en el manejo de los pacientes cirróticos con encefalopatía crónica. La base racio- nal para el uso de estos preparados radica en el perfil de aminoácidos típico de los pacientes cirróticos (véase más arriba), que favorecería la entrada de AAA y la génesis de falsos neurotransmisores en el sistema nervioso central (figura 2). La heterogeneidad de los estudios, sobre todo desde el punto de vista de su dise- ño, impide realizar un metanálisis de ellos. Sólo dos de los estudios (aquellos con un mejor diseño y mayor número de pacientes) llegan a la conclusión de que los AACR eran beneficiosos en estos enfermos, sobre todo en aquellos intoleran- tes a la proteína convencional. Así pues, y aunque los resultados no sean unifor- memente positivos, cabe señalar que los suplementos de AACR probablemente son útiles en el manejo de pacientes seleccionados con encefalopatía crónica, como coadyuvantes de la dieta lacto-ovo-vegetal.