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Una premisa inicial sería el fortalecimiento de las comunidades ya que una comunidad débil, en el sentido de poco cohesionada, difícilmente podrá llevar a cabo un proceso de empowerment.

Los mecanismos que se adopten para fortalecer las comunidades deben estar siempre basados en el respeto a los valores, el conocimiento, la cultura y las decisiones de la comunidad.

Es esencial trabajar con los líderes naturales de la comunidad y no exclusivamente con los profesionales. Lo importante para las comunidades es que adquieran las habilidades necesarias para negociar temas de salud y participar activamente en la toma de decisiones.

Un punto de partida para desarrollar las capacidades de la comunidad es la identificación y priorización de problemas y necesidades. Para llevarlo a cabo y para estimular la participación comunitaria pueden usarse técnicas cualitativas de recogida de información como los denominados grupos de discusión o grupos focales (mediante entrevistas en profundidad a líderes naturales de la comunidad) o mediante la utilización de técnicas de consenso como grupos nominales o la técnica Delphi.

A menudo, durante un proceso de empowerment, los profesionales de la salud se ven sorprendidos con la identificación que las comunidades realizan de sus propios problemas. En muchas ocasiones, los problemas expresados por los participantes no coinciden con los que los profesionales de la salud creen que deberían abordarse. Por ejemplo, un problema frecuentemente identificado por las comunidades es el control de la violencia o el exceso de ruido nocturno, o incluso, la comunidad puede expresar su preocupación por la mala ubicación de una señal de tráfico en las inmediaciones de la escuela. Puede ser frustrante para las comunidades ya que las autoridades locales, incluidas las sanitarias, consideran que este tipo de problemas no entran dentro de sus responsabilidades. Por esto es importante fortalecer la capacidad de la comunidad para actuar en este y otros campos.

Otra herramienta útil podría ser un “mapa de ventajas” de la comunidad, es decir, identificar las habilidades, intereses y experiencias individuales lo que constituirá una información importante para usarla en el desarrollo de la comunidad. Este “mapa” debe incluir, además de los activos individuales, a las asociaciones como la parroquia, grupos culturales, asociaciones de vecinos, etc y a las instituciones locales como escuelas, hospitales, universidades, etc.

Una metodología para desarrollar una asociación con la comunidad o alianza para la salud podría ser la propuesta por Wallerstein (1998) que incluye cinco tareas básicas:

1. Valorar nuestros propios recursos como profesionales de la salud y nuestro interés en realizar la alianza con la comunidad.

2. Comprometer a la comunidad identificando las redes sociales relevantes y sus líderes.

3. Priorizar los problemas de salud usando técnicas de consenso.

4. Desarrollar estrategias para implicar a la comunidad en la intervención. 5. Evaluar los resultados en relación con la comunidad desde el comienzo.

Para tener éxito en esta tarea, se han propuesto siete características esenciales que deben tener las alianzas para la salud:

1. Se debe definir una tarea o propósito común.

2. Los miembros de la alianza deben seleccionarse en base a su experiencia específica.

3. Estos miembros deben conocer su rol dentro de la alianza y el rol del resto de los miembros.

4. Deben apoyarse entre ellos en sus tareas, habilidades, etc.

5. Los miembros que componen la alianza deben adquirir un compromiso para realizar sus tareas.

6. Debe existir un líder que coordinará y asumirá la responsabilidad. 7. La base de la alianza debe ser el trabajo en equipo.

Ejemplo 2: Como ejemplo de proceso de empowerment comunitario podemos

mencionar el programa People Assesing their Health (PATH, Las personas evalúan su propia salud). Esta intervención se llevó a cabo en tres comunidades de Nueva Escocia (Canadá).

Se efectuó una evaluación del impacto sanitario a nivel de la comunidad para que la población comprendiese mejor los factores determinantes de la salud y los ciudadanos pudiesen desempeñar un papel activo en las decisiones que inciden en ella. El objetivo era responder en cada una de las tres comunidades a la pregunta: ¿Qué se necesita para que nuestra comunidad sea y se mantenga saludable?

El proceso empleado incluía cuatro pasos.

En el primero se celebraron reuniones públicas para determinar quiénes estaban interesados en participar; un comité local seleccionó a una persona para que coordinase el proyecto; los equipos recibieron capacitación en técnicas de comunicación y facilitación, y se formaron comités directivos locales.

En el segundo paso, los facilitadores organizaron reuniones de ciudadanos, comenzando con la premisa de que las personas de la comunidad saben lo que se necesita para que su comunidad sea saludable. El proceso incluía medidas que alentaban a las personas a considerar la gama más amplia posible de factores determinantes de la salud y no se los influyó, ni se les distrajo, con una lista predeterminada compilada por “expertos” en salud pública. En el tercer paso, los comités directivos diseñaron las herramientas de evaluación en base a los datos recopilados en el segundo paso. La información incluía casi siempre un enunciado de los valores y principios que guiaron el trabajo, la visión de una comunidad saludable, un resumen de los factores determinantes de la salud, una lista de los factores importantes para crear y mantener una comunidad saludable y las prioridades para la acción. Se organizaron talleres para recoger sugerencias y opiniones sobre los proyectos, que se incorporaron en la versión final de las herramientas de evaluación.

En el último paso, los miembros del comité directivo trabajaron con los líderes locales para asegurar la utilización de las herramientas de evaluación en la toma de decisiones de los grupos de planificación sanitaria de la comunidad y de las autoridades municipales.

Los resultados fueron muy similares en las tres comunidades.

El principal factor determinante de la salud identificado en todas las comunidades tenía que ver con las oportunidades de empleo. Se identificaron asimismo el desarrollo saludable de los niños, el aprendizaje continuo, el modo de vida, el entorno físico, la seguridad, el apoyo social, la estabilidad de los ingreso y buenos servicios de salud.

La evaluación también destacó factores que se consideraron fundamentales para crear comunidades saludables y sostenibles, a saber: buena comunicación; participación comunitaria; control local; oportunidades para el desarrollo de liderazgo; confianza en la comunidad; coordinación y cooperación en la prestación de servicios; ética, valores y espiritualidad, y el respeto de la cultura y la historia propias.

CONCLUSIÓN

Percibimos la dificultad que existe para poner en marcha la noción de empowerment en nuestras intervenciones de Educación para la salud, principalmente en el ámbito comunitario. Al iniciarnos en este tipo de intervenciones, debemos contemplar el empowerment comunitario como una perspectiva de futuro y no como una condición.

Los profesionales sanitarios estamos acostumbrados a realizar nuestras intervenciones en EpS o de promoción de la salud, la mayoría de las veces, de una forma individualizada o con grupos reducidos.

Cómo hemos visto el proceso tendente a mejorar la salud de las poblaciones es un continuum que, sin perder de vista las intervenciones individualizadas, debe tener un objetivo más ambicioso que implique a las comunidades a su máximo nivel. Se trata de comenzar estableciendo una relación de confianza con los individuos o familias de la población con la que trabajemos y, a partir de esta relación construir la alianza para la salud.

Para que este proceso, a nivel comunitario, tenga éxito se deben implicar en él a los gobiernos locales, autoridades sanitarias, trabajadores de la salud, organizaciones comunitarias, líderes comunitarios tanto formales como informales, mass media, organizaciones no gubernamentales, asociaciones profesionales, instituciones académicas, corporaciones de negocios, consumidores, etc. En definitiva, a todas aquellas personas, organizaciones o instituciones que tengan una presencia significativa en la comunidad.

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