PMSCs working under Plan Colombia: immunity and impunity 147

¿Cómo presento una queja o

apelación?

Queremos que entienda sus derechos de presentar quejas y de solicitar apelaciones. Los beneficiarios de Medicaid tienen un derecho constitucional al debido proceso. El debido proceso quiere decir que usted está autorizado a recibir un aviso por escrito y a que se le dé una oportunidad de ser escuchado. Nuestro sistema de apelación de Medicaid está basado en el derecho fundamental al debido proceso. Lea esta sección cuidadosamente. Recuerde que es importante que siga exactamente todos los procedimientos que se le informan en los avisos y las cartas emitidas por Vaya, incluyendo las fechas límite de Vaya para solicitar apelaciones.

¿Qué es una queja?

Una queja es un reclamo o una inquietud sobre cualquier asunto aparte de una decisión de rechazar, reducir, finalizar o suspender sus servicios (las cuales se llaman “determinación adversa de beneficios”).Las quejas pueden incluir inquietudes sobre:

• Salud y seguridad

• Calidad de cuidado del proveedor

• Personal proveedor que no mantiene una cita

• Falta de respeto de parte de Vaya o del personal proveedor • No recibir ayuda de alguien que habla su idioma

• Falta de servicios de cuidado donde usted vive

• Desear más o diferentes servicios a los que se permiten bajo el plan de beneficios

¿Cómo presento una queja?

Usted tiene el derecho a presentar una queja con Vaya de manera verbal o escrita. Usted puede presentar una queja de las siguientes formas:

POR TELÉFONO: 1-800-849-6127 POR CORREO: Vaya Health

Departamento de servicio al cliente Attn: Quejas y reclamos

P.O. Box 1049

Waynesville, NC 28786 POR CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]

EN LÍNEA: www.vayahealth.ethicspoint.com: Este sitio web le permite presentar una queja de manera anónima, si así lo desea.

Si desea conversar acerca de su inquietud de manera informal antes de presentar una queja, puede ponerse en contacto con la línea de acceso al cuidado médico de Vaya al1-800-849-6127 y pedir hablar con un

especialista en quejas y reclamos. También puede compartir sus inquietudes con su coordinador de cuidado o con alguna otra persona que trabaje con usted (si se siente cómodo conversando acerca de sus inquietudes con esa persona). Si necesita asistencia para presentar una queja, los representantes de servicios al cliente de Vaya se asegurarán de que usted obtenga ayuda. Familiares, amigos, defensores, y/o su abogado también pueden ayudarle a presentar una queja formal.

¿Qué sucede después de que presento una queja formal?

Cuando usted llame a reportar una queja o reclamación, el personal de Vaya lo registrará por escrito. Nosotros le enviaremos un aviso por escrito de recibido de su queja dentro de los cinco días calendario, a partir de la fecha en que su queja es registrada. Cuando Vaya recibe su queja, la asigna al departamento que mejor pueda responder a sus inquietudes. Si su queja se refiere a temas graves de salud y seguridad, le notificaremos a nuestro Director médico y tomaremos acción inmediata, si es necesario. En caso de que un proveedor de la red de Vaya esté implicado en su queja, intentaremos resolver su reclamación directamente con el proveedor. No obstante, no es necesario que usted primero use el proceso de quejas del proveedor del servicio antes de contactar a Vaya.

Para resolver sus inquietudes, alguien del personal de Vaya se comunicará con usted y con los otros implicados en la queja para ayudar a resolver sus inquietudes. Esto puede incluir:

• Hablar con usted o con su representante legal (LRP por sus siglas en inglés), si corresponde;

• Hablar con su proveedor o con las otras personas implicadas en la situación;

• Consultar con expertos de Vaya, tales como el oficial médico jefe o asesor jurídico y/o

• Revisar su historial médico para obtener información relacionada con su queja.

¿Cuándo se resolverá mi queja?

Haremos todo lo posible para resolver su queja dentro de los 30 días a partir de la recepción de la misma. Bajo la ley federal, tenemos hasta 90 días para la resolución de la queja, y ese periodo de tiempo puede extenderse por otros 14 días si usted solicita una extensión o si nosotros creemos que se justifica hacerlo y se documenta la razón de dicha extensión. Una vez resuelta su queja, le enviaremos por correo una notificación por escrito usando correo rastreable, explicando nuestros hallazgos.

La notificación especificará si su queja es remitida a otra agencia, como a la división estatal de regulaciones de servicio de salud (si un establecimiento de atención licenciado está implicado). Usted no puede apelar la resolución de la queja.

¿Qué tipo de decisiones de Medicaid puedo apelar?

Usted puede apelar cualquier “determinación adversa de beneficios” de Medicaid que haya sido emitida por Vaya. Una determinación adversa de beneficios ocurre si Vaya:

• Le niega o aprueba parcialmente una solicitud de servicios para usted,

• Reduce, suspende o da por concluida la autorización de un servicio de Medicaid que usted está actualmente autorizado a recibir;

• No cumple con los plazos de quejas y apelaciones detallados en esta sección; o

• No le permite obtener servicios de Medicaid por fuera de la red, pero solo si usted vive en un área rural y no hay proveedores de la red de Vaya disponibles para brindarle los servicios.

Niega su solicitud disputando una responsabilidad financiera, incluyendo la distribución de costos, los copagos, los recargos, los deducibles, coaseguradoras y otras responsabilidades financieras del afiliado. Si recibe una notificación por cualquiera de estas determinaciones, usted puede apelar. En caso de que la decisión modifique una autorización existente, nosotros debemos notificarle con al menos 10 días de anticipación a la fecha de vigencia del cambio. Si la misma se refiera a una nueva autorización (aun cuando fuera una autorización para continuar un servicio que está recibiendo actualmente), no estamos obligados a proporcionarle un aviso con anterioridad.

La notificación incluirá un formulario de petición e instrucciones para presentar a Vaya la petición de reconsideración y todas las apelaciones subsiguientes. Es muy importante que siga exactamente todos los procedimientos y las fechas señaladas en el aviso.

Su primer paso es solicitar una revisión de reconsideración de la decisión de Vaya. Usted debe pasar por el proceso de reconsideración de Vaya antes de presentar una apelación en la oficina de audiencias

administrativas (OAH por sus siglas en inglés). Vaya no tomará represalias en contra suya de ninguna manera si usted presenta una apelación.

¿Cómo presento una solicitud para reconsideración de una determinación adversa de los beneficios de Medicaid?

Para solicitar una reconsideración de la determinación adversa de los beneficios de Medicaid, usted debe completar y regresar el formulario de solicitud de reconsideración de Vaya incluido con el aviso, de cualquiera de las siguientes maneras:

POR FAX: 1-877-260-6517 POR CORREO: Vaya Health

Attn: Appeals Coordinator P.O. Box 247

Waynesville, NC 28786

POR CORREO ELECTRÓNICO: _{[email protected]}

EN PERSONA: En cualquiera de las oficinas regionales de Vaya que encuentra enumeradas en este manual

Usted también puede solicitar la reconsideración de manera verbal, llamando al 1-800-893-6246, ext. 1400. Por favor tenga en cuenta que, si usted solicita una reconsideración de esta manera, Vaya debe recibir una solicitud de reconsideración firmada dentro de los siguientes 60 días de la fecha de aviso que usted recibió de parte de Vaya.

¿Cuánto tiempo tengo para presentar una solicitud de reconsideración?

Vaya debe recibir su solicitud de reconsideración firmada dentro los 60 días de la fecha de notificación. Nosotros le enviaremos una constancia por escrito dentro de un día laboral de haberlo recibido. Si usted ha enviado la solicitud y no ha recibido nuestra constancia por escrito, llámenos y déjenos saber sobre esta situación. Vaya no aceptará ni procesará solicitudes de reconsideración que se presenten fuera de la fecha límite.

¿Puedo obtener ayuda para presentar mi apelación de Medicaid?

Sí. Nosotros debemos proporcionarle ayuda razonable para que complete los formularios y tome otros pasos relacionados con el proceso de quejas y apelación. Esto incluye, pero no está limitado a, proveer ayudas adicionales y servicios bajo solicitud, tales como servicios de interpretación y capacidad TTY/TTD (Servicio de teléfono de texto/ teléfono para sordomudos por sus siglas en inglés).

Su proveedor, un familiar o un amigo también puede ayudarlo a presentar el formulario, acompañado de su consentimiento por escrito. Para obtener ayuda con su apelación, llame al equipo de Quejas de Miembros al 1-800-893-6246, int. 1400. Usted también puede llamar a la línea de acceso al cuidado médico de Vaya al 1- 800-849-6127.

¿Puedo obtener una copia de mi expediente y enviar más información durante la apelación?

Sí. Si usted quiere una copia gratuita del expediente de su caso, por favor llame al equipo de quejas de

miembros al 1-800-893-6246, int. 1400. Por favor, déjenos saber lo más pronto posible si quiere una copia. El expediente incluirá todos los registros considerados por Vaya en conexión con la decisión, incluyendo los documentos presentados por su proveedor. Usted también puede enviar información nueva en cualquier momento durante el proceso de apelación. Esto puede incluir información nueva de parte de su médico, como por ejemplo evaluaciones actualizadas.

Le recomendamos que guarde buen registro de su correspondencia por escrito con Vaya, sus proveedores o DMA. También le recomendamos que lleve un registro de sus conversaciones telefónicas con Vaya o sus proveedores. Siempre escriba:

• La fecha y el número al que llamo

• El nombre de la persona con la que hablo

• Una nota sobre el tema de la llamada

• Para cuando espera una respuesta y de parte de quien, o el nombre y el número de otra persona para su contacto

¿Cómo pido que mi apelación sea acelerada?

Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión de reconsideración acelerada si el periodo de tiempo de 60 días pone en peligro su salud y seguridad. Usted puede hacer esta solicitud de manera verbal o por escrito. Si usted hace una solicitud verbal, no tiene que seguirla con una solicitud por escrito (a diferencia de la solicitud concreta de reconsideración). Le dejaremos saber a usted o a su proveedor por teléfono si estamos de

SI no estamos de acuerdo en que su solicitud sea acelerada, usted será notificado por escrito y puede presentar una queja formal si no está de acuerdo con esto. Si acordamos en que su solicitud debe ser acelerada, completamos la revisión dentro de las 72 horas siguientes de la solicitud y le dejaremos saber a usted o a su proveedor por teléfono.

Le enviaremos una decisión por escrito a más tardar tres días después de esto. El periodo de tiempo de aceleración puede extenderse hasta 14 días a su solicitud si Vaya determina que necesitamos información adicional y que la extensión es para su beneficio. Si extendemos el periodo de aceleración a 14 días, le notificaremos por escrito dentro de los tres días hábiles de esa determinación.

¿Mis servicios continuarán durante la apelación?

Si aprobamos algunos servicios, pero rechazamos otros, usted puede recibir los servicios que aprobamos mientras apela por los servicios que fueron rechazados. Usted también puede hacer una nueva solicitud de diferentes servicios mientras su apelación está pendiente.

Los servicios que fueron negados continuarán durante la apelación solo si usted solicita una reconsideración de manera oportuna y pide la continuidad de los beneficios dentro de los 10 días calendario de la fecha de aviso de determinación adversa de beneficios y el periodo cubierto por la autorización original no se ha vencido. Si los servicios son continuos bajo estas condiciones, entonces continuarán hasta que alguna de las siguientes cosas suceda:

1. Usted retira su solicitud de reconsideración o de audiencia estatal justa;

2. Usted no cumple con la solicitud de una audiencia estatal justa y la continuación de beneficios dentro de los 10 días calendario después de que Vaya le notifica de la decisión sobre su solicitud de reconsideración. 3. La oficina de audiencias administrativa emite una decisión desfavorable para usted.

Si los servicios continúan y la decisión de Vaya es ratificada, nosotros tenemos el derecho de recuperar el costo de los servicios facilitados para usted durante el proceso de reconsideración y apelación. Podemos recuperar los costos de parte suya, su esposo/a o sus padres (si usted es menor de 18 años).

¿Quién revisa mi solicitud de reconsideración?

Una revisión de reconsideración es una revisión imparcial de la decisión de Vaya de reducir, suspender, finalizar o rechazar sus servicios de Medicaid o los servicios no prestados por Medicaid. Su solicitud será revisada por un profesional médico con experiencia clínica adecuada en el tratamiento de su condición o trastorno que no haya hecho parte de la decisión original.

¿Cuándo recibiré una decisión en relación con mi solicitud?

Vayatiene 30 días calendario para tomar una decisión de reconsideración (este tiempo es llamado notificación de resolución adversa) sobre sus servicios de Medicaid. Este periodo se puede extender hasta 14 días si usted así lo solicita, o si nosotros determinamos que necesitamos información adicional y que la extensión le será favorable. Si extendemos la resolución de la apelación estándar a 14 días, le notificaremos por escrito dentro de los tres días hábiles de la determinación.

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión de la revisión de reconsideración?

Si usted no está de acuerdo con la decisión de reconsideración de Vaya sobre los servicios de Medicaid, usted puede presentar una apelación en la oficina de audiencias administrativas de Carolina del Norte (OAH por sus siglas en inglés) para solicitar una audiencia estatal justa. Usted debe presentar su apelación ante la OAH dentro de los 120 días de la fecha del aviso de la decisión de reconsideración de Vaya. Las apelaciones de audición estatal justa son escuchadas por un juez de derecho administrativo en la oficina de audiencias administrativas (OAH). Para solicitar una audiencia estatal justa, usted debe presentar un formulario de apelación diligenciado a la secretaría de la oficina de audición administrativa, a la dirección, número de fax o dirección de correo electrónico indicada en el formulario. Su proveedor, un familiar o un amigo puede ayudarle a presentar el formulario con su autorización por escrito. El no cumplimiento de esto dentro de los 120 días o el no seguir las instrucciones puede causar que su apelación sea rechazada.

Si usted llega a perder el formulario de apelación que se incluyó con la decisión, puede obtener otra copia llamando a Vaya al 1-800-893-6246, extensión 1400, o llamando a la oficina de audición administrativas (OAH) al 919-431-3000.

¿Qué sucede después de que presento una apelación de Medicaid con la OAH?

Después de presentar su apelación, la red de mediación de Carolina del Norte se pondrá en contacto con usted para discutir el caso y ofrecerle una oportunidad de mediación. Si usted acepta la mediación, debe completarla dentro de los 25 días siguientes a la fecha en que presentó su apelación. Si la mediación resuelve el caso, la audiencia será descartada y los servicios se proporcionarán como se encuentre especificado en el acuerdo de mediación.

Si usted acepta la mediación y no se presenta, la OAH descartará su apelación y no procederá a una audiencia. Si usted rechaza la mediación, o si la acepta y esta no tiene éxito, su apelación procederá a una audiencia. Se le notificará por correo de la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. Usted puede representarse a sí mismo en el proceso de audiencia, contratar a un abogado o pedirle a un familiar, amigo u otra persona que hable en su nombre.

Vaya le proporcionará todos los documentos que va a utilizar en la audiencia con aviso previo. Usted puede presentar evidencia nueva en la audiencia, aunque esto puede resultar en un retraso en su caso. En la audiencia, ambas partes pueden presentar pruebas del caso. Después de la audiencia, el juez de derecho administrativo tomará una decisión sobre su caso y le enviará una copia por escrito. La decisión debe ser emitida dentro de los 90 días a partir de la fecha en que usted presentó su solicitud de reconsideración a Vaya, esto no incluye el número de días que usted se tomó para presentar una audiencia estatal justa. Si usted está en desacuerdo con la decisión del juez, puede apelar su caso a la Corte Superior.

¿Puedo apelar una decisión en relación con los servicios no prestados por Medicaid?

A diferencia de los servicios regulares de Medicaid, los servicios no prestados por Medicaid (financiados por el estado) no son un derecho constitucional, y por ello los derechos de apelación son diferentes. Usted puede solicitar una apelación si Vaya emite una decisión de negar, reducir, terminar o suspender un servicio

financiado por el estado, a menos que la negación está basada en la falta de fondos para el servicio solicitado. Vaya no autorizará los servicios solicitados durante cualquier periodo de apelación.

¿Como se me notificara de la decisión de un servicio no prestado por Medicaid?

A Vaya se le requiere notificarle a usted por escrito dentro de un día hábil si tomamos la decisión de negar, reducir, suspender o terminar sus servicios financiados no prestados por Medicaid. La carta de aviso incluirá un formulario de apelación e información sobre cómo presentar su solicitud de Vaya para reconsideración al igual que todas las apelaciones subsiguientes. Usted debe solicitar reconsideración con Vaya antes de presentar cualquier apelación con la División de servicios de salud mental, discapacidades del desarrollo y abuso de sustancias de Carolina del Norte (DMH/DD/SAS por sus siglas en inglés).

¿Cómo solicito una apelación de una decisión para servicios no prestados por Medicaid?

Para apelar la reducción, suspensión, finalización o negación de los beneficios de los servicios no prestados por Medicaid, usted debe completar y regresar el formulario de apelación de Vaya para los servicios no prestados por Medicaid (incluido en el aviso de la decisión que se le envió por correo) dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha de aviso de la decisión. Su proveedor no puede presentar la apelación por usted. Por favor envíe el formulario usando cualquiera de las siguientes maneras:

POR FAX: 1-877-260-6517 POR CORREO: Vaya Health

Attn: Appeals Coordinator P.O. Box 247

Waynesville, NC 28786

POR CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]

EN PERSONA: En cualquiera de las oficinas regionales de Vaya que encuentra enumeradas en este manual

Vaya decidirá sobre su apelación dentro de siete días hábiles a partir de la recepción de una solicitud válida.

¿Puedo pedir que mi apelación de servicios no prestados por Medicaid sea agilizada?

Sí. Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión de reconsideración agilizada si el periodo de tiempo estándar pone en peligro su salud y seguridad. Usted puede solicitar esto de manera verbal o por escrito. Le dejaremos saber a usted o a su proveedor por teléfono si estamos de acuerdo en que es necesario que su reconsideración sea agilizada.

Si no estamos de acuerdo en que su solicitud debe ser agilizada, usted será notificado por escrito y puede presentar una reclamación formal si no está de acuerdo con esto. Si acordamos en que esta deba ser agilizada, completaremos la revisión acelerada dentro de 72 horas de la solicitud y le dejaremos saber a usted o a su proveedor sobre la decisión por teléfono. Enviaremos una decisión por escrito a máximo en tres días después de esto.

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión sobre los servicios no prestados por Medicaid?

Si usted no está de acuerdo con la decisión de Vaya, puede presentar una apelación con la División de servicios de salud mental, discapacidades del desarrollo y abuso de sustancias de Carolina del Norte

(DMH/DD/SAS) para solicitar una audiencia de apelación para servicios no prestados por Medicaid dentro de