Parte II
En todos los casos de alteración vocal provocada por mal uso o abuso de la voz, debemos tender a la recuperación con los elementos que el sujeto tiene, pero que no puede o no sabe usar.
Para un correcto trabajo reeducativo, se debe procurar que el diagnóstico mé- dico sea lo más esclarecedor posible. El médico especialista deberá aclarar en su informe el estado tónico de la laringe y de las cuerdas vocales.
Supongamos el caso en que el especialista en otorrinolaringología nos envía a nosotros los especialista en el trabajo vocal, el diagnóstico de hiatus en cuerdas vocales o hiatus longitudinal u otro tipo de diagnóstico en donde fi gura la pala- bra hiatus, diagnóstico que lamentablemente es sumamente común dentro de la otorrinolaringología. Esto no lo podemos considerar como un “diagnóstico”, sino simplemente como un “signo” que refl ejan las cuerdas vocales, cuyo origen es amplísimo, ya que este hiatus puede responder a causas variadísimas. A saber:
• una hipotonía cordal pura que nació como producto de una hipofunción de las cuerdas vocales, cuya laringe puede mantenerse eutónica todavía; • una hipertonía de su musculatura;
• una hipotonía cordal con hipertonía laríngea, en la cual la primera sobre- vino después de la fatiga muscular cordal producto de la hiperfunción; • una tendencia a la fonación de bandas, etc.
Casi todas las patologías pueden estar acompañadas por hiatus.
Vemos, entonces, que el signo visible puede ser el mismo o parecido y que el diagnóstico de “hiatus” no nos está aclarando mucho, más bien, puede llegar a confundir al terapeuta inexperto o con una escucha no muy desarrollada.
Pasemos, ahora, a las bases para el tratamiento de cada patología.
Hipotonía cordal pura con laringe eutónica
En este cuadro, se deberá mejorar la tonicidad de las cuerdas manteniendo el estado eutónico de la laringe. Esa voz que suena en la laringe y/o en el pecho
deberá adquirir una colocación superior. Se corregirán los patrones incorrectos de hipofonación en los que el trabajo cordal es insufi ciente.
En cuanto a la altura tonal a trabajar, se irá desde la zona media, ascendiendo con mucha cautela en la búsqueda del sonido pleno. El ascenso será hasta el tono en que el terapeuta marque como límite, en cada escala, según los fonemas trabajados.
Se emitirán aquellos fonemas que promuevan la resonancia anterior que el sujeto no tiene, como la /n/, sola y combinada con vocales. Dado que esta pato- logía tiene como característica la resonancia posterior (entubada) y baja (laringo- tráqueo-pectoral), es necesario trabajar con vocales anteriores y claras, como son la /i/ y la /e/.
Estos fonemas nunca se trabajarán solos, sino con un equilibrio de /u/, /a/ y /o/. Cuando se decida descender hacia los graves se deberán elegir aquellas voca- lizaciones que mantengan un contacto cordal adecuado.
Cómo evitar el falsete
El falsete se evitará promoviendo las vibraciones en la máscara y trabajando con una intensidad media-fuerte a fi n de favorecer el envío de la voz hacia delante y el cierre glótico. Esta intensidad le será más fácil de controlar en la zona media- aguda que en la grave en donde la tendencia a la separación cordal es mayor.
El entrenamiento sobre la intensidad débil será el último paso del tratamiento.
Hipotonía cordal pura con laringe hipertónica
Se trabajará equilibradamente con los cinco fonemas vocálicos teniendo en cuenta cuáles favorecen la eutonía laríngea y cuáles la cordal .
Con respecto a la altura a utilizar se trabajará, en un principio, en la zona media abordando algunos sonidos graves, para, posteriormente, trabajar equili- bradamente en toda la gama tonal. El ascenso se hará, en un comienzo, solo con vocales como la /a/, la /o/ y la /u/ (redonda y abierta).
El terapeuta no debe apurarse para conseguir un contacto cordal normal. Debe tener claro que, en la medida que la laringe vaya logrando su eutonía, las cuerdas la acompañarán. De a poco se irán agregando las vocales /e/ e /i/ (abiertas y re- dondas), controlando que la musculatura laríngea no vuelva a la tensión.
En cuanto a las consonantes, se cuidará que las que se elijan no contribuyan a la tensón laríngea y sirvan para ayudar a ubicar las vocales en la caja de reso- nancia superior.
Con respecto a la intensidad, es conveniente hacerlo en una media, ni muy fuerte, para no favorecer la tensión laríngea, ni muy débil, para no favorecer la apertura cordal. Por supuesto que, en la medida que se va ascendiendo en la escala musical, llegará un punto en donde la intensidad deberá ser más fuerte para el logro de la resonancia superior, pero ya, a esta altura del tratamiento, la laringe habrá logrado su eutonía. Luego se pasará a la salmodia en tono medio.
Cuando se trabaje con la voz hablada expresiva se procurará no volver a caer en los vicios de la tensión laríngea y/o de la abertura glótica, sino que se deberá mantener, por un lado, el perfecto apoyo de la voz sobre la columna del aire y por el otro la resonancia anterior y superior que lo está llevando al logro del ECV.
Hipertonía laríngea con contacto cordal conservado
Como aquí se tiene la ventaja de que el contacto cordal está todavía conser- vado (decimos “todavía”, porque es pasible de perderse en cualquier momento existiendo una laringe hipertónica), trabajaremos vocalmente, en un principio, en las zonas media y grave hasta escuchar la desaparición de la hipertonía larín- gea, momento en que se podrá ir ascendiendo a la zona media-aguda, y luego, a la aguda.
En cuanto a los fonemas a trabajar, se procurará no abordar al principio nin- guna consonante, con excepción del sonido /m/ con mandíbula hacia abajo y la resonancia nasal con tracto oral abierto. Esto se emitirá en zona media con acercamiento hacia la grave, las vocales aconsejables son /a/, /o/, /u/ (abiertas y redondas) alternadamente, para luego agregar la /e/ y la /i/.
La posición de la cabeza será un poco descendida a fi n de favorecer el movi- miento laríngeo de descenso y no mantener esta laringe fi jada en la zona superior. La intensidad a trabajar será la media, para luego, una vez lograda la eutonía, trabajar con todas controlando la báscula laríngea en la potencia fuerte.
Hipertonía Laríngea con Hiperfunción Cordal
Es poco común que el sujeto llegue a la consulta con este estado laríngeo y cordal, ya que, como la voz le rinde y puede usarla a pesar de su tensión, lo más probable es que consulte cuando ya esta patología haya derivado en otra (hipo- tonía cordal posterior a la hiperfunción con laringe hipertónica, acercamiento de bandas, voz de bandas propiamente dicha, nódulos, úlcera de contacto).
Como se trata de una hipertonía generalizada se le debe dar mucha importan- cia al trabajo corporal, respiratorio y de eutonía de la zona oral (tracto, orofaringe y laringe).
Se trabajará con todos los ejercicios que lleven la laringe a una posición me- dia, tanto con respecto a la altura de los sonidos, como a su intensidad. El orden vocálico aconsejable es /u/, /o/, /a/ y, una vez recuperada la eutonía, la /e/; por último, la /i/. La intensidad a trabajar será la media-débil en un principio; luego, la media y, cerca del fi nal del tratamiento, todas.
Hipertonía Laríngea con Hipotonía Cordal (posterior a la hiperfunción cordal)
Recordemos que este caso difi ere de la hipotonía cordal pura con laringe hi- pertónica, vista anteriormente, debido a que esta hipotonía cordal debe su causa a un factor contrario a la anterior.
En esta patología, también, debemos prestar atención, en un principio, al tono muscular laríngeo más que al de las cuerdas vocales, ya que la pérdida de tono que sufrieron estas es consecuencia de la fatiga muscular y del tironeo de la mus- culatura pericordal; en cambio, en la patología anteriormente descrita, el tono muscular pasó del eutónico al hipotónico.
Nos limitaremos, en un comienzo, a las zonas media y grave (para favorecer el descenso laríngeo de su lugar de fi jación alta), en una intensidad media y, también, con las vocales que basculen la laringe del centro hacia abajo, siem- pre con tendencia a la apertura del tracto. Recién cuando escuchemos que esa laringe ha conseguido una posición media estable, se agregará el resto de los fonemas.
Al trabajar en una altura media, estamos logrando, al mismo tiempo, la euto- nía muscular tanto de la laringe como de las cuerdas. Y una vez que escuchemos que todo está tendiendo a la eufonía, iremos ascendiendo en la escala musical, siempre con mucha cautela y con exhaustivo control auditivo de parte del tera- peuta e interoceptivo de parte del paciente.
Se debe respetar la cobertura de los sonidos teniendo claro cómo bascula la laringe en cada emisión. El adiestramiento para la intensidad débil será el último paso a trabajar y se impondrá ya cuando el sujeto esté totalmente recuperado.
Hipertonía Laríngea con Contacto de Bandas Ventriculares
El objetivo aquí es evitar el trabajo de las bandas ventriculares y estimular el uso de las cuerdas vocales. Como primer punto se recomendará un reposo vocal
de su voz profesional si es que la usa con ese fi n. Se trabajarán solo las notas graves y graves-medias, ascendiendo semitono a semitono.
La escala a trabajar será muy limitada en un principio, por eso aconsejamos hacerlo sobre la escala cromática (por semitonos).
Es sumamente aconsejable las vocalizaciones sobre la vocal /u/ respetando severamente el molde para la voz cantada, ya que este contribuye a la confi gu- ración del tracto y al máximo descenso laríngeo. En la emisión de esta vocal, se buscará la resonancia anterior manteniendo la orofaringe y el vestíbulo de la laringe bien abiertos. A medida que se vaya aproximando a la zona media, se le pedirá que la emita pensándola como si fuera una /o/ para mantener esa apertura de la cavidad oral y permitir así que el sonido ascienda sobre los resonadores evitando completamente las tensiones en la zona laríngea y asegurándonos un exclusivo trabajo cordal. Se pasará luego al fonema /a/ en escala cromática y diatónica, intercalándola con la /o/ y /u/.
Todas las vocalizaciones se emitirán en una intensidad media con un per- fecto apoyo de la voz sobre la columna de aire, a fi n de que la voz no caiga sobre la supraglotis ni se produzca tensión laríngea con la disminución de la intensidad.
Notamos que en un principio es conveniente trabajar con las vocales solas; luego, se podrán ir agregando las consonantes sordas y recién por último, las sonoras en su forma fricativa y la /l/ con una perfecta resonancia en el ápice de la lengua.
Recién después de asegurarnos que esas bandas ya están en su lugar, que la laringe está logrando su báscula y su posición media y que la fonación no se está compensando con ningún mecanismo vocal fuera del de las cuerdas, se irán agre- gando, muy de a poco, las vocales anteriores, observando visual y auditivamente que no se produzcan tensiones en su emisión. Por medio de las vocalizaciones equilibradas, las cuerdas volverán a su completa normalidad. Se continuará, en- tonces, con el trabajo acostumbrado para lograr el ECV, y de ser necesario se lo adiestrará en la voz de mando.
Patología nodular
En el punto de Distonías laríngeas y/o cordales aclaramos que, si bien las cualidades vocales están alteradas, el grado de la disfonía no depende tanto del tamaño de los nódulos, sino de la magnitud de la distonía laríngea. Por lo tanto, el objetivo, en primer término, será volver esa laringe a su tono de equilibrio para lograr también el equilibrio intercordal (tanto en el ataque, en el cuerpo
como en el fi nal del sonido) siendo esta la manera más efectiva de atacar los nódulos para su disipación, ya que al existir un perfecto contacto entre ambas cuerdas se les quita el lugar para su expansión.
Pólipo cordal
Una vez extirpado el pólipo quirúrgicamente, se comenzará con la terapéutica vocal siguiendo los pasos generales de la rehabilitación, teniendo en cuenta el estado de esa laringe y de esas cuerdas.
Úlcera de contacto
En esta patología, es aconsejable el reposo vocal parcial y el uso del cuchicheo cuando la persona necesite comunicarse. No olvidemos que el paciente viene de una cirugía la mayoría de las veces y, aunque no sea así, el esfuerzo fonatorio ha sido tan grande que hay que cortar urgentemente con ese patrón vocal.
En cuanto al trabajo vocal, se seguirán los mismos pasos que para el trata- miento de una hipertonía laríngea con hipotonía cordal posterior a una hiperfun- ción extrema.
El proceso de aprendizaje vocal
Retroceso vs. Regresión
Todas las cosas fl uyen y refl uyen; todas las cosas tienen sus períodos de avance y retroceso; todas las cosas ascienden y descienden.
Principio de ritmo. El Kybalion
Durante el discurrir de las clases de voz o de las sesiones terapéuticas, la persona comienza a sentir cambios en su sonido vocal. Estos cambios le generan mucho placer pero a la vez también miedo ya que empieza a tener sensaciones nuevas que para él/ella hasta ahora eran casi o completamente desconocidas (en muchos casos). Muchos comentan: “Me encanta pero me asusta porque es un cambio”, “Y… ¿Dónde estaba mi voz antes?”, ¿Cuál es mi voz?
Allí comienza lo que Fritz Perls (Creador de la Psicoterapia Gestáltica) de- nominaba impasse, ese momento en que se es y no se es al mismo tiempo, esa
es la voz auténtica pero todavía no se siente como propia.
A medida que avanza el proceso de aprendizaje el alumno se va desprendien- do de los antiguos modelos y comienza el camino hacia su verdadera voz, su sonido interno auténtico.
Ese sonido que vibra y que empezamos a “dar a luz”, es la verdadera voz. Esto puede movilizarlo desde un lugar muy placentero y a la vez un poco confuso por todo lo que le está sucediendo. Pero esa confusión es lo mejor que le puede acontecer (aunque al principio parezca extraño), ya que representa lo nuevo, que siempre asusta, pero cuando se internaliza se disfruta.
El camino que propongo es el trabajo a través de la vivencia, vía más integral que el mero entendimiento, ya que ésta abarca todo el organismo, y no sólo la razón.
Crisis y Mini-crisis vocales
En todo proceso de aprendizaje, cuyo camino de incorporación sea vivencial es decir en el cual “se pone el cuerpo”, pueden aparecer ciertos “retrocesos” que tienen que ver con un escalón lógico de este proceso. Son pasos hacia delante y hacia atrás. Debemos respetar estos pasos y no confundirlos con una “regresión” la cual signifi caría volver atrás sin posibilidad de avanzar, habiendo perdido todo lo que se aprendió.
Recordemos que una de las acepciones de la palabra crisis signifi ca cambio. Lo importante es que cada retroceso nos lleva a que los avances posteriores son más importantes que los que se venían desarrollando. Después de toda crisis las cosas son más claras y esto sucede exactamente igual con el proceso de apren- dizaje del canto. El cuerpo se acomoda, se prepara con mayor y mejor disposición para el trabajo que se está realizando.
¿Cómo puede manifestarse el retroceso en el trabajo vocal?
Con: - la re-aparición de algún/algunos vicio/s histórico/s - la aparición de algún defecto en la técnica
Es absolutamente normal y hasta necesario que afl oren estos defectos y vicios anteriores ya que sólo de este modo la persona podrá tener conciencia de qué está sucediendo con su voz y qué cosas se deben corregir.
Vicios históricos: Son aquellos que la persona trae consigo.
Vicios adquiridos: Son lo que el sujeto fue adquiriendo a lo largo de su vida
vocal producto del mal uso de su voz (entre otras cosas).
Benefi cios del síntoma
El concepto de benefi cio designa, de un modo general, toda satisfacción di- recta o indirecta que un sujeto obtiene de su problema (síntoma, enfermedad, padecimiento). En líneas generales, y lo vemos diariamente en la clínica con los pacientes, encontramos que el individuo obtiene una ganancia suplementaria de ese síntoma o padecimiento ya constituidos.
Esto se ve por ejemplo: con el “reclamo” de cuidado; de atención; algunos se ponen en papel de víctima y “obligan” al otro a que los cuiden, los tengan en cuenta, etc. obteniendo así un benefi cio del síntoma que no tienen cuando el padecimiento no está.
Obstáculos terapéuticos
En un determinado momento del tratamiento, cuando ya se va haciendo sentir la mejoría del síntoma, en este caso de la disfonía o su alteración de la voz, la persona puede interrumpir el tratamiento ya que sienten que la cura o mejoría son “un peligro”. A este fenómeno se lo llama “Reacción Terapéuti- ca Negativa” siendo un obstáculo poderosísimo. Esto se debe a que muchas veces el sujeto tiene una especie de sentimiento de culpa el cual encuentra su satisfacción en el padecimiento o el síntoma.
A veces “atesora como un bien” su propio problema y sienten que nosotros, terapeutas, venimos a “usurparle” ese bien pretendiendo su mejoría o su cura.
Es por ello, entre otras cosas, que yo aconsejo debemos escuchar lo que nos dice esa voz y ese sujeto más allá de las palabras y, tener en claro que nunca nuestro deseo de cura o mejoría como terapeutas debe ir más lejos que el deseo del propio sujeto. Nuestra función debe ser la de acompañarlos en su mejoría y hacerle sentir que no se trata de un peligro, todo lo contrario, es algo que los va a benefi ciar en su vida como seres humanos maduros.
Hay sujetos que comprenderán esto y otros cuyas trabas emocionales y psi- cológicas van más allá de nuestro trabajo como terapeutas de la voz.
La autoasistencia vocal
El término autoasistencia lo tomo del Dr. Norberto Levyy lo explico así: A medida que el alumno o paciente de voz comience a tener herramientas que pueda manejar es de importancia fundamental que inicie él su propia “au- toasistencia”. Esto signifi ca que, habiendo incorporado los elementos vocales que el maestro le fue dando y marcando, él o ella podrá ponerlos en práctica en el momento que lo necesite.
Para alcanzar la autoasistencia se requieren dos pasos previos: Uno es el establecimiento de la confi anza hacia el maestro y en segundo término la inter- nalización de su fi gura como un personaje rector.
Es como si tuviera un maestro dentro de él al que recurre cuando necesita su asistencia. Cuando el alumno siente alguna difi cultad, esa internalización le proporcionará los elementos que necesarios para subsanarla.