Population

Biopsia por aspiración ambulatoria:

La biopsia de endometrio es una técnica rápida, segura y barata para evaluar a las muje- res con HUA (Grimes 1982, Feldman y cols. 1993). Durante muchos años, el legrado uterino con anestesia general ha sido la técnica de referencia para la obtención de teji- do endometrial. Posteriormente, la ausencia de necesidad de anestesia y, por lo tanto, de ingreso hospitalario, ha propiciado que la biopsia por aspiración ambulatoria sea la técnica más utilizada para el estudio histológico endometrial. La biopsia endometrial ha demostrado ser más eficiente que el legrado (Grimes 1982, Feldman y cols. 1993). En la revisión de Grimes en 1982, sobre 5.851 biopsias de endometrio el porcentaje de “material insuficiente” osciló entre el 1% y el 15%. Existe también una baja sensibili- dad para el diagnóstico de lesiones focales como los pólipos (Pal y cols. 1997, Mihm y cols. 2001).

En los últimos años se han desarrollado cánulas de material plástico, por lo tanto más flexibles y no reutilizables que utilizan la aspiración por vacío. Las dimensiones se han reducido a unos 2.5 mm de diámetro interno y a 3 mm de externo, lo que, unido a su falta de rigidez, las hace más fácil de introducir por el cérvix y menos dolorosas, consi- guiéndose así un mayor beneficio para la paciente (Cooper y col. 2000).

La facilidad de uso y el alto rendimiento diagnóstico de las cánulas de aspiración por vacío, asociado a su gran aceptación por la paciente, ha determinado que ésta sea la modalidad de biopsia endometrial a ciegas ambulatoria realizada de elección. Pese a ello, sólo se biopsia entre el 4% y el 15% de la superficie endometrial; en un 4-10% es imposible de realizar por existir una estenosis cervical; y en un 28-70% de los casos las muestras obtenidas no son diagnósticas (Rodríguez y cols. 1993, Guido y cols. 1995). La biopsia endometrial se debería realizar cuando existe indicación de ecografía pero ésta no está disponible (grado de recomendación C) (NZ 1999). Otras indicaciones vie- nen definidas por el grosor endometrial medido por ecografía. Los puntos de corte para la obtención de material histológico están bastante consensuados, y se establecen en 12 mm o más en la mujer premenopáusica (grado de recomendación tipo A) (NZ 1999), 5 mm o más en la postmenopáusica (Bourne y cols. 1997, Briley y col. 1998, Dubinsky y cols. 1995) y 8 mm o más en la postmenopaúsica que recibe terapia hormonal susti- tutiva (Lin y cols. 1991, Brooks y cols. 1996, Levine y cols. 1995).

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AN E X O S Toma endometrial por histeroscopia

La introducción de la histeroscopia diagnóstica hace más de un siglo ha permitido la evaluación de la cavidad uterina bajo visión directa.

El desarrollo técnico de la endoscopia uterina ha posibilitado la realización de biopsias bajo visión directa, con lo que esto implica en el diagnóstico de lesiones focales y de otra patología susceptible de escapar al raspado o a la aspiración ciega.

La histeroscopia de visu tiene una precisión diagnóstica superior al legrado (Paragnis y col. 1992) y a la toma endometrial (Supron y cols. 1994).

La ventaja de la histeroscopia radica en la posibilidad de combinar tanto la imagen como la confirmación histológica en un mismo procedimiento.

Teóricamente la precisión diagnóstica de la histeroscopia debe ser óptima, y su especi- ficidad y valor predictivo positivo en la HUA debe ser del 100%. En la práctica, presen- ta una tasa de falsos negativos del 2-4% como consecuencia del error del observador en la detección de lesiones intracavitarias (Loffer 1989), su sensibilidad oscila entre el 97% y 98% y su especificidad entre el 93% y el 100% (van den Bosch y cols. 1996, Larson y cols. 1995).

Los inconvenientes de la histeroscopia son la necesidad de adquirir y mantener un equi- po de alto precio, la dificultad de encontrar un histeroscopista con experiencia, y el coste del procedimiento, que se ha calculado en unos 650 dólares (738 euros) para la histeroscopia diagnóstica ambulatoria (Saidi y cols. 1997). Los costes en España son menores. En nuestro país se estima que el coste total (sumando costes directos e indi- rectos) de una histeroscopia ambulatoria es de 120-150 euros, el de una histeroscopia quirúrgica es de aproximadamente 348 euros, el de un legrado con ingreso menor de un día (Cirugía Mayor Ambulatoria) es de 360 euros (González Rojas y cols. 2001). En general, la preparación de la paciente previa a la realización de una histeroscopia diagnóstica es escasa o nula. Algunos autores defienden programar la exploración en función del ciclo menstrual y de la patología. En general se considera que el mejor momento es al finalizar la menstruación, durante la fase proliferativa inicial.

Una vez terminada la técnica, el cuidado posterior es prácticamente nulo. Se informará de la posibilidad de salida de líquido por genitales mezclado con sangre durante algún día y de dolor tipo dismenorrea en las horas siguientes, que suele ser de fácil control con analgésicos habituales. Cualquier dolor mantenido debe ser evaluado puesto que, aunque es muy infrecuente, puede ser la expresión de una infección o de otra compli- cación relacionada con el procedimiento, por ejemplo una perforación (Serden 2000). Es habitual realizar un seguimiento de la paciente para ver la evolución clínica y reeva- luar su manejo en función del resultado histológico si éste se ha practicado.

Aunque la histeroscopia constituye la técnica diagnóstica más precisa para el estudio de la HUA, de tal manera que se ha manifestado que es la técnica ideal en pacientes por encima de los 45 años (Mencaglia y col. 1995), existe consenso en que no debe reali- zarse de forma indiscriminada. En pacientes por debajo de los 35 años no está justifica-

do el estudio histológico por HUA y en mujeres mayores de 35 años con HUA la ecogra- fía transvaginal y la biopsia de endometrio deberían constituir el primer abordaje (Tahir y cols. 1999). Si la histeroscopia está indicada, ésta permite la visualización directa de la cavidad uterina y posibilita la realización de biopsia endometrial sin necesidad de aneste- sia general (grado de recomendación tipo A) (Shaw y cols. 2001, Symonds 2001).

Legrado uterino

El legrado uterino ha sido durante años la “prueba de oro” en la recogida de material endometrial. Fue introducido por Recamier en 1843 y ha sido utilizado de forma ininte- rrumpida hasta la actualidad. A pesar de su gran difusión y aceptación, quedan muchas dudas acerca de la muestra recogida y de su precisión diagnóstica (Cooper y col. 2000). Su sensibilidad oscila entre el 46% (Betocchi y cols. 2001) y el 65% (Serden 2000). Hoy en día existen suficientes evidencias que corroboran la afirmación de Grimes en 1982 de que “el legrado no debe ser la primera herramienta en el diagnóstico de HUA” (grado de recomendación tipo B) (NZ 1999).

El legrado uterino se realiza tradicionalmente bajo anestesia general, lo que implica la utilización de un quirófano y un seguimiento posterior, generalmente asociado a un ingreso hospitalario. Esto implica un alto coste en comparación con las técnicas ambu- latorias. Es una biopsia a ciegas, y por lo tanto, no se sabe la cantidad de endometrio biopsiado ni la zona de recogida. Clásicamente, se ha asociado a una exploración bima- nual bajo anestesia aprovechando la relajación obtenida con la misma, y su intención era de carácter tanto diagnóstico como terapéutico, ya que se consideraba que con la abra- sión endometrial total se podía controlar el sangrado. Actualmente, se acepta que el legrado uterino no tiene efecto terapéutico en caso de hemorragia uterina anormal (grado de recomendación tipo B) (Shaw y cols. 2001, Betocchi y cols. 2001).

La utilidad del legrado como técnica diagnóstica ha sido rebatida tanto en lo que res- pecta a cantidad como a calidad de la muestra (Betocchi y cols. 2001). En un estudio de pacientes a las que se les realizó un legrado inmediatamente antes de una histerec- tomía se pudo comprobar que el 60% de pacientes tenían sólo la mitad del endometrio legrado, y que al 16% se le había biopsiado menos del 25% (Word 1958). Se estimó que el legrado no debía servir como referencia en el diagnóstico de la patología endo- metrial (Grimes 1982). Otros estudios han demostrado que entre el 4% y el 20% de los legrados obtienen muestras inadecuadas para el diagnóstico (Kochli y cols. 1996) y que entre el 10% y el 35% de las lesiones endometriales pueden no ser diagnosticadas (Gimpleson y cols. 1988), bien porque el endometrio raspado no es evacuado del útero o porque los miomas y los pólipos escapan con facilidad a los efectos de la legra (Loffer 1989, Betocchi y cols. 2.001). El legrado ha sido calificado de obsoleto para el diag- nóstico y tratamiento de la HUA (Emanuel y cols. 1997).

Actualmente el legrado uterino tiene como únicas indicaciones diagnósticas la imposibi- lidad de practicar una biopsia endometrial por cualquier otra técnica y la necesidad de obtener una muestra endometrial amplia (Wood 1996, Symonds 2001), si bien ambas situaciones parecen extremadamente improbables.

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AN E X O S

Merger (citado por Grimes 1982) en 1960 definió el legrado como “el análisis más caro de todo el campo de la Medicina”. Los costes directos del legrado son de 10 a 15 veces más altos que los de la biopsia de endometrio en consulta. Además, se deben sumar los costes indirectos producidos por las horas de trabajo perdidas por la pacien- te y sus familiares, pérdida de la rutina diaria, alejamiento de la familia y del entorno, etc. (Grimes 1982).

El legrado produce mayor número de complicaciones y más graves que otras técnicas de estudio histológico endometrial: mayor tasa de infección, de perforación, de desga- rros cervicales, sinequias e incluso la muerte de la paciente (Grimes 1982).

El legrado aumenta igualmente la sensación de disconfort de la paciente, por la nece- sidad de ingreso, colocación de una vía intravenosa, náuseas y vómitos producidos con la anestesia general, angustia y miedo, etc. En encuestas de satisfacción realizadas a pacientes en las que se utilizaron consecutivamente legrado y toma endometrial, se demostró que las pacientes prefieren la toma endometrial al legrado (Grimes 1982). Por todo lo anterior debe quedar claro que el legrado no debe utilizarse ni como trata- miento de una metrorragia abundante ni como método de primera línea para el estudio histológico del endometrio.

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GL O S A R I O D E T É R M I N O S ACHO Anticonceptivos orales.

AE Atención Especializada.

Ag-GnRH Análogos de factores estimuladores de gonadotrofinas.

AINE Antinflamatorio no esteroideo.

AP Atención Primaria.

BE/AE Biopsia endometrial/Aspiración endometrial.

DIU_Pg Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel.

E/G Estrógenos/gestágenos.

FM Fórmula menstrual.

Hª Historia clínica.

Hb Hemoglobina.

HT Histerectomía.

HUA Hemorragia uterina anormal.

IMC Índice de masa corporal.

MF Médico de Familia.

Pg Progesterona.

TA Tensión arterial.

THS Terapia hormonal sustitutiva.

UAU Unidad de Atención al Usuario.

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