APOYO Total Nº CURSOS 6 2 189 197 2006 Nº PARTICIPANTES 136 30 3.239 3.405 Nº CURSOS 9 17 347 373 2007 Nº PARTICIPANTES 174 356 4.585 5.115 Nº CURSOS 2 16 162 180 2008 Nº PARTICIPANTES 46 409 2.359 2.814
Desde la puesta en marcha del Plan de Formación (mayo 2006) hasta mayo de 2008 han sido 11.334 profesionales formados en 750 cursos.
Este incremento en calidad y cantidad de las actividades formativas se puede observar de igual forma en el informe de la Agencia de Calidad Sanitaria
de Andalucía. En el 2007 el 63,5% de los profesionales se formaron en cursos
acreditados por la agencia de calidad.
En definitiva, la evaluación de las actividades previstas por el Plan de formación arroja resultados muy positivos, destacando la adecuación de los objetivos, la calidad de los contenidos, la idoneidad de los docentes y el interés y la participación de los alumnos. Se trata por tanto de una experiencia única de formación en España que aúna en la formación sobre tabaquismo en Andalucía la calidad (más de 8.000 profesionales en dos años) y calidad (65% acreditado).
7.- INVESTIGACIÓN.
Se han iniciado y desarrollado estudios de investigación sobre distintos aspectos relacionados con el tabaquismo, efectividad de terapias, incidencia en determinados colectivos, o composición de cigarrillos.
Investigación Básica:
- “Tabaco y embarazo: Estudio sobre la prevalencia del hábito de fumar entre
las gestantes de la comunidad andaluza”. Los primeros resultados se han
señalado con anterioridad en el apartado “Atención a colectivos en situación de
especial atención”, concretamente en el subapartado “Mujeres embarazadas”.
- “Prevalencia del tabaquismo en la población inmigrante en la comarca del
- El proyecto investigación cualitativa “Tabaco, case social y contrabando en el
municipio de La Línea”, cuyo objetivo es la exploración de motivaciones,
actitudes y hábitos de consumo de tabaco de los habitantes del municipio, con especial atención a los elementos idiosincrásicos de la zona, para determinar si sería justificable intervenir con estrategias específicas en materia de tabaquismo. Este estudio comenzó en el primer trimestre del año 2007 y a fecha de hoy, se han realizado 8 de los 10 grupos de discusión previstos y 3 entrevistas abiertas con los profesionales sanitarios de los Centros de Salud de La Línea.
Se han recibido las transcripciones de los grupos realizados hasta el momento, procediendo a su análisis por parte de los miembros del equipo de investigación. Se llevó a cabo una reunión de trabajo en el Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid el 8 de noviembre de 2007, durante la cual se pusieron en común las líneas de análisis, y se vio la necesidad de completar el estudio con nuevos grupos de discusión, ya que faltaba el discurso masculino (la mayoría de los participantes en los grupos habían sido mujeres) y el de los jóvenes no había quedado completamente recogido. Para ello se han diseñado 3 nuevos grupos, 2 de ellos con alumnos/as de un instituto de secundaria de La Línea, y otro captando a los/as participantes a través de la cofradía de pescadores, que se llevarán a cabo entre los meses de marzo y abril. En el mes de mayo se tiene prevista una reunión del equipo para completar el análisis y comenzar la redacción del informe de resultados provisional.
Investigación Aplicada:
- “Efectividad de la prescripción de terapia farmacológica, auriculoterapía y terapia floral como componentes del programa para dejar de fumar en el SSPA de atención primaria”.
El propósito de este proyecto es medir la efectividad de los grupos multicomponentes con técnicas psicológicas y compararla con los mismos grupos
cuando se incluyen en estos la prescripción de terapia sustitutiva con nicotina en su modalidad de parches (TSN) y otras terapias (auriculoterapia y la terapia floral). Los resultados se miden en porcentajes de abandono del consumo del tabaco al finalizar el tratamiento, a los 3 meses y al año. Es importante resaltar, que no se trata de un estudio de eficacia de ninguna de las terapias que ensayamos (que condicionaría un tipo de diseño distinto). No se podría decir, por tanto, que la utilización de TSN funcione o no (hay infinidad de ensayos sobre ello que avalan su eficacia) y lo mismo de la auriculopresión (aunque en este asunto los ensayos sean escasos y de mala calidad) o la terapia floral (donde no hay ningún ensayo).
Del estudio se podría concluir, que en nuestro contexto de práctica clínica (profesionales de atención primaria, demanda no seleccionada, no financiación pública de la TSN, adherencia variable a las prescripciones, técnicas de acupresión protocolizadas realizadas por no acupuntores, formulas florales homogéneas) la inclusión de los componentes ensayados, incrementa o no el numero de abstinentes al finalizar la terapia, a los 3 meses o al año de seguimiento.
Esta investigación se ha llevado a cabo sobre 1127 personas fumadoras adscritas a 36 Centros de Salud del Sistema Sanitario Publico Andaluz, que fueron asignados aleatoriamente a cada una de los 4 brazos de tratamiento. Se realizaron 128 grupos (media de 8 fumadores por grupo), conducidos por 49 terapeutas.
La población de estudio eran fumadores con un nivel de dependencia a la nicotina media o alta que deseaban dejar de fumar y solicitaron tratamiento a sus profesionales sanitarios de atención primaria (médico o enfermera). Éstos, los derivaban si aceptaban participar en el ensayo (firma de consentimiento informado) al terapeuta de grupo, responsable del tratamiento en cada Centro, que realizaba la evaluación inicial y los citaba para las distintas sesiones de terapia y seguimiento. Los sujetos estaban cegados al tipo de tratamiento, no así, como es lógico, al terapeuta.
contraindicación para su uso. Las perdidas de seguimiento al año han sido de 9.8%.
Se realizaron 4 tipos de intervenciones que dan origen a los 4 brazos del estudio:
1.- GRUPO MULTICOMPONENTE CON TERAPIA AVANZADA GRUPAL.
2.- GRUPO MULTICOMPONENTE CON TERAPIA AVANZADA GRUPAL Y TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA: Se añade a la anterior la prescripción de reemplazo con nicotina en pacientes sin contraindicaciones. Se usó la modalidad parches transdermicos de 24 horas de 30mm durante 4 semanas y de 20 Mm. durante otras 4, con la forma de utilización indicada por el fabricante. 3.- GRUPO MULTICOMPONENTE CON TERAPIA AVANZADA GRUPAL Y AURICULOTERAPIA: Se añade a la terapia grupal la acupuntura en su versión de auriculopresión.
4.- GRUPO MULTICOMPONENTE CON TERAPIA AVANZADA GRUPAL, AURICULOTERAPIA y TERAPIA FLORAL: A lo anterior se añade la administración de una formula floral (Don Diego de día, Árnica y Flor de Lys).
Se ofrecieron a todos los fumadores participantes, seguimientos semanales individuales después de finalizada la terapia grupal hasta la finalización de los tratamientos complementarios (otras 6 semanas). La primera evaluación postratamiento se hizo por el terapeuta a las dos semanas de finalizada la terapia grupal. Posteriormente a los 3 meses y a 12 meses, se realizo otra nueva evaluación del hábito tabáquico por un encuestador independiente (habitualmente telefónica).
En general se puede decir que los demandantes del servicio eran personas de la edad media de la vida (46,7% entre 45 y 65 años), aunque resalta la petición de ayuda entre 25 y 44 años del 45.3%, sin embargo menores de 30 años solamente solicitaron tratamiento el 8.2% de la muestra. Son mayoritariamente mujeres (56.5%) con una importante participación de las amas de casa a dedicación exclusiva (36.6% de las mujeres, 20.7% del total de la muestra). El
nivel de estudios mas frecuente es de primer ciclo de 2º grado (33.6%) aunque hay una sobrerrepresentación de los universitarios (18.8%) teniendo en cuenta la edad del grupo. La clase social predominante es la media-baja (48.2%).
Respecto a su hábito tabáquico el perfil corresponde a grandes fumadores con un nivel alto de dependencia. El 85.5% lleva mas de 15 años fumando, 52.8% consumen mas de 20 cigarrillos al día de alto contenido de nicotina (86.5%). Con respecto a la comorbilidad, el 38% padecen enfermedades cardiocirculatorias y/o respiratorias asociadas con el tabaquismo. El 63.5% habían hecho al menos un intento previo para dejar de fumar siendo “de golpe” la técnica mas usada (60%). Hay otros datos de interés que completan el perfil de los usuarios de estos servicios: el 30.1% son consumidores habituales de psicofármacos, 8.3 % de bebedores de riesgo (más de 280 gr. de consumo de alcohol a la semana en hombres, más de 168 en mujeres, mas de 80 gr de consumo los fines de semana). Dado que el perfil de los demandantes es mayoritariamente femenino y que es conocido que los problemas para el control de peso es una de las causas mas frecuente de recaídas, es conveniente saber que el 39.2% de la muestra tiene sobrepeso y el 15.8 obesidad franca.
Los resultados disponibles, basados en la comparación de las tasas de abandono del habito, al finalizar, a los 3 meses y al año de finalizada la terapia en las 4 ramas del estudio, muestran que la terapia psicológica grupal multicomponente, base del programa para dejar de fumar de la Junta de Andalucía, es efectiva en nuestro medio para facilitar el abandono del tabaco y que la asociación de la auriculoterapia, terapia floral o la TSN, en su modalidad de parches, no muestra diferencias estadísticamente significativas respecto al abandono.
A las dos semanas de concluida la terapia han dejado de fumar el 36.6% de los que la iniciaron, este porcentaje a los 3 meses es del 24.3% y al año se mantienen sin fumar el 17.7%.
• La terapia grupal multicomponente, base del Programa para dejar de fumar en Andalucía, es una terapia efectiva, con un porcentaje de abstinencias al año de seguimiento del 17.7% en fumadores de dependencia media y alta. • En el contexto de practica actual (profesionales sanitarios de atención
primaria, demanda no seleccionada, no financiación pública de la TSN, adherencia variable a las prescripciones, técnicas de acupresión protocolizadas realizadas por no acupuntores, formulas florales homogéneas) no hay evidencia de que la inclusión de la prescripción de Terapia Sustitutiva con Nicotina en su formato de parches transdérmicos durante 8 semanas, la acupresión con una formula predeterminada de puntos auriculares, o la terapia floral con Don Diego de día , Árnica y Flor de Lys, mejoren los resultados de la terapia grupal sin esos componentes. • La oferta de servicios de deshabituación a través de la Terapia Grupal
Avanzada en los 36 Centros de Salud estudiados es homogénea. No hay diferencias de resultados atribuibles a las características del terapeuta, del Centro de Salud o de la dinámica grupal que se establece en el proceso de dejar de fumar.
• El perfil medio de los fumadores que solicitan ayuda para dejar de fumar, corresponde a personas en edades medias de la vida, pertenecientes a la clase media, con elevado consumo de tabaco y dependencia a la nicotina y que lo ha intentado previamente por su cuenta. Por otro lado, las mujeres y las personas de estudios superiores están sobrerrepresentadas y la demanda de ayuda de jóvenes es muy escasa.
• Las variables que mas influyen en que un fumador que solicita ayuda para dejar de fumar lo consiga, son las relacionadas con su habito previo (dependencia alta, intentos anteriores, numero de cigarrillos) y con la adherencia al programa para dejar de fumar. Lograr que los fumadores asistan a las sesiones, incrementa de forma independiente el porcentaje de éxitos a corto y largo plazo.
• Dejar de fumar es una conducta muy influida por las diferencias sociales. Las mujeres fuman menos pero les cuesta más dejarlo. La población
desfavorecida socioeconómicamente, tiene más dificultades para lograr la abstinencia así como los que menos nivel de instrucción han alcanzado. Este último es la variable socioeconómica que se relaciona con el mantenimiento de la abstinencia.
• La abstinencia mantenida se explica por el género, la dependencia física, el nivel de estudios, la adherencia al tratamiento y la patología psíquica relacionada con el consumo de psicofármacos.
• Podemos observar una disminución en el consumo de psicofármacos en las personas que abandonan el consumo de tabaco tras el tratamiento, confirmando la creencia errónea acerca de los efectos (nerviosismo, irritabilidad, etc.) que sobre el estado de ánimo produce el abandono del tabaco. Destacar, que aquellas que consumen medicación psicotrópica, presentan más dificultades para dejar de fumar. De ahí, la importancia de desarrollar medidas específicas para una población de estas características.
• Por último, el efecto añadido en el grupo en el proceso de deja de fumar, es el temido aumento de peso, al final del año de seguimiento el 29.3% de la muestra ha aumentado mas de dos Kg. su peso corporal.
- “Evaluación de la adherencia a un programa para dejar de fumar en
atención primaria”.
Este ensayo clínico prospectivo se ha realizado sobre una muestra de 1.127 fumadores correspondientes a 36 Centros de Salud del Sistema Sanitario Publico Andaluz asignados aleatoriamente a cada una de los 4 brazos de tratamiento (Ver proyecto anterior). Se realizaron 128 grupos que fueron conducidos por 49 terapeutas. La población de estudio eran fumadores con dependencia media o alta que deseaban dejar de fumar y solicitaron tratamiento a sus profesionales de cabecera. Estos los derivaban, si aceptaban participar en el ensayo, al terapeuta de grupo, responsable del tratamiento en cada Centro, que realizaba la evaluación inicial y los citaba para las distintas sesiones de terapia y seguimiento. Los sujetos estaban cegados al tipo de tratamiento. Fueron
excluidos para el grupo con TSN aquellos que presentaban contraindicación para su uso. Las perdidas de seguimiento al año han sido de 9.8%.
La adherencia al plan de tratamiento grupal medido por el numero de asistencias a la terapia (6 sesiones son un tratamiento completo) no es completa. Lo mas frecuente (41.3%) es realizar el tratamiento completo, pero comprobamos que el
39.6% asisten a menos de 5 sesiones grupales. De los que asisten, el 89.2% cumplen las tareas que se les encomendaron cada semana. La adherencia a las sesiones individuales de seguimiento es menor, el 50.1% no asistió a
ninguna sesión, sólo el 8.2% asistió a las 6 sesiones programadas.
La relación de la adherencia al tratamiento y el abandono del tabaco es clara. En los modelos sin ajustar para el abandono el RR es 1.7 (IC95%1.54-1.91) para las asistencias al grupo, no alcanzando la significación la relación con las asistencias individuales. Esta asociación se mantiene en los modelos ajustados (RR para el numero total de asitencias 1.17 ICC95% 1.07-1.28) y en los otros dos momentos de medición (3 meses y 12 meses). Las variables asociadas al mantenimiento a largo plazo de la abstinencia son: ser hombre, no consumir fármacos psicoactivos, tener dependencia media a la nicotina y cumplir el tratamiento en un grupo que lo cumple. Ni los distintos tratamientos ensayados, ni el terapeuta o el Centro de Salud donde se realiza la terapia han mostrado ninguna diferencia en los resultados finales.
De los resultados se puede concluir:
1.- En la terapia grupal multicomponente realizada en los Centros de Salud de Andalucía, se demuestra como la adherencia al tratamiento es un componente fundamental para explicar el éxito de la terapia a corto, medio y largo plazo.
2.- Dado que la adherencia es la única variable posiblemente manipulable de las que influyen en el éxito final, y que dista mucho de haberse logrado unas cotas no superables en la misma, cualquier modificación del formato de
tratamiento actual que implicase mayor número de asistencias redundaría en unas mayores tasas de abandono.
3.- Los análisis de los factores que determinan el cumplimiento terapéutico, sugieren que el perfil de “inclumplidor” es el joven que no lleva mucho tiempo fumando, con alto nivel de consumo y dependencia y conviviente de fumadores, aunque los modelos multivariantes muestran escasa potencia predictora y son pobres en variables. Este hecho sugiere la necesidad de seguir investigando los determinantes de la adherencia a los tratamientos para dejar de fumar.
Investigación sobre la estructura y composición de los cigarrillos.
El estudio comenzó en febrero 2006. Los resultados de este estudio permiten deducir que los análisis comparados entre las marcas baratas y el resto de las marcas no muestran diferencias analíticas en cuanto a las normas ISO vigentes ni a las alternativas (British Columbia y Nueva ISO). Se hace evidente, por tanto, que la estrategia de la industria es una estrategia simple de mercado con la intención de captar a personas de bajos recursos.
- Análisis comparativo entre marcas normales y “baratas” de cigarrillos: Conclusiones:
Descripción del trabajo, campo muestral y métodos utilizados.
A lo largo de 2006 se realizó en el Laboratorio Agroalimentario de Sevilla un extenso análisis físico y químico, que pretendía ser un análisis comparativo entre el grupo de marcas comerciales habituales o tradicionales y las denominadas marcas “baratas”.
En concreto, se llevaron a cabo las determinaciones de Nicotina, Alquitrán y Monóxido de Carbono (det. químicas) por un lado, y las de peso, resistencia a la succión y ventilación (det. físicas) por otro, sobre un total de 8 marcas
El proceso de fumado previo al análisis químico se realizó por tres procedimientos alternativos: Método ISO 3308, WD ISO (WG9, propuesta B)*, e
Intenso Canadiense (Health Canada, T-115), progresivamente “intensos”.
Paralelamente, y al objeto de asegurar la calidad de los análisis realizados, se estableció un control de calidad analítico para todos los métodos de fumado, según define ISO 16632 (basada en la elaboración de Gráficos de Control de Shewhart mediante el uso de un material de referencia).
* Primer borrador propuesto en el TC 126 de ISO como alternativa al actual ISO 3308, basado en el método B del Grupo de Trabajo 9 del TC 126 formado a iniciativa de la OMS.
Conclusiones:
• Ninguna de las marcas estudiadas, ya sea tradicional o barata, supera los valores analíticos legalmente establecidos por la CE.
• Los resultados obtenidos secundan y refuerzan los ya observados entre 2002-2005, en este mismo Laboratorio, en lo referente al incremento relativo en nicotina, alquitrán y monóxido entre marcas de semejantes valores nominales y a medida que el método de fumado se intensifica. • Siendo los valores nominales de las marcas tradicionales muestreadas
similares a los de las baratas, podemos afirmar, a falta de un análisis estadístico pormenorizado, que no se encuentran diferencias entre el incremento de los valores analíticos para un grupo y otro a medida que el método de fumado se intensifica; es decir, el comportamiento analítico entre unas marcas y otras es semejante.
• En valores analíticos absolutos (Alquitrán y CO), tampoco se encuentran diferencias significativas entre ambos grupos de marcas, salvo para el caso de la determinación de Nicotina y sólo mediante métodos de fumado intensivos (WD ISO, Intenso Canadiense), en los que a falta de un análisis estadístico exhaustivo; el rendimiento analítico (cantidad de nicotina obtenida por la extracción en la máquina de fumado) es significativamente mayor en las marcas baratas que en las tradicionales. Este comportamiento
se observa excluyendo del campo de las marcas baratas a la marca American Jeans, que tiene en general unos valores anómalamente bajos de nicotina; y analizando entre sí los dos grupos de valores obtenidos por ambos métodos intensivos de fumado.
• No se ha identificado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos de cigarrillos en cuanto al parámetro Grado de Ventilación, hallándose todas las marcas muestreadas (excepto un par de excepciones) entre los valores de 30 y 40%.
Centro Andaluz de Investigación en Tabaquismo (CAIT)
El CAIT es entendido como un centro de estudios, investigación y asesoría en el abordaje integral del tabaquismo. Su misión es profundizar en el conocimiento de los efectos del tabaco sobre la salud de la población y de los diferentes mecanismos de lucha contra esta epidemia, así como difundir y aplicar los conocimientos generados con el objetivo de reducir el consumo de los productos derivados del tabaco, contribuyendo de esa forma a la mejora de la salud de la población en Andalucía.
Las líneas preferentes de investigación del centro serán sobre las políticas de control de tabaquismo, la reducción de daños y los efectos en la salud. Se configurará como un centro virtual en red cuya capacidad de producir resultados se basa en el desarrollo conjunto y coordinado por las partes implicadas, que son: la Consejería de Innovación, Ciencia y Empresa, la Consejería de Agricultura y Pesca, la Consejería de Salud y la Consejería de Igualdad y