un estado patológico)
TRASTORNO
(diagnóstico)TRATAMIENTO
BIOMEDICO
(psiquiatra)SINTOMAS
(Queja subjetiva)EVALUACION
PSICOLOGICA
(mental, conductual, de personalidad y social)PSICOTERAPIA
(psicólogo)El texto normativo actual para el diagnóstico en psicopatología es el DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) 2002.
El DSM-IV define al Trastorno Mental como “un patrón psicológico que produce síntomas dolorosos y deterioro del funcionamiento”.
De acuerdo con Latner (1999) al hablar de trastorno no nos referimos a trastornos mentales, puesto que si así lo hiciéramos, estaríamos dividiendo el cuerpo, lo cual representaría una forma trastornada de pensar, por lo tanto en gestalt consideramos que el organismo en si es el que padece un trastorno o desequilibrio del funcionamiento y desarrollo del Yo.
Enfermedad es la falta del libre funcionamiento del organismo, se inicia en la infancia cuando borramos o cambiamos el contacto en nuestros límites y movilizamos la energía para modificar la realidad que vemos.
Continuando con lo que dice Latner si persiste la modificación de la realidad y estamos llenos de sufrimiento y no se nos permite hacer coraje o gritar nuestra molestia, haremos la adaptación que podamos; quizá ocultar nuestro sufrimiento tras una máscara desprovista de emoción.
La importancia de que el tanatólogo del S. XXI tenga conocimientos del área psiquiatrica le permite identificar la posible presencia de un trastorno y en su caso canalizar al paciente o a su familia al área correspondiente.
De acuerdo a los estudios realizados dentro de la psicooncología, y que pueden ser llevados a la tanatología, los principales trastornos que pueden afectar a los pacientes terminales o crónicos
son los siguientes: Depresión Delirium Ansiedad Estrés post-traumatico Adaptativo Adictivos. DEPRESION
Para algunos autores la depresión en pacientes terminales es tres veces superior que en la población general y dos veces superior en los pacientes internados por otros problemas clínicos. Varios son los factores de riesgo para padecer depresión: relacionado tanto con factores personales, factores del tratamiento y la propia enfermedad.
Es importante detectar y canalizar al psicólogo para el tratamiento psicoterapeutico y que el psiquiatra lo haga farmacológicamente, lo referente a los cuadros depresivos en los pacientes terminales, ya que no sólo alteran su calidad de vida, sino también pueden alterar el curso y evolución de la enfermedad, incluso acelerar el proceso de muerte ya que la depresión afecta directamente el sistema inmunológico.
La depresión puede producir un desequilibrio en el sistema inmunológico que favorecería la aparición de infecciones, lo cual puede producir baja en las defensas y la posible presencia de enfermedades oportunistas en los pacientes.
Para poder diagnosticar la depresión, hay que pensar en ella, descartarla o confirmarla durante la entrevista, procurando no minimizar los síntomas bajo el esquema “es lógico que el paciente se sienta deprimido”. No es lo mismo estar triste que tener un cuadro depresivo.
De acuerdo al DSM IV la depresión se encuentra dentro de los trastornos del estado de ánimo y esta a su vez se clasifica:
Trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o mas episodios depresivos mayores (por ejemplo: al menos dos semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de interés acompañados por al menos otros cuatro síntomas de depresión).
Trastorno distímico se caracteriza por al menos dos años en los que ha habido más días con estado de ánimo depresivo que sin el, acompañado de oros síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
Trastorno depresivo no especificado se incluye para codificar los trastornos con características depresivas que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso o depresivo (o síntomas depresivos sobre los que hay una información inadecuada o contradictoria).
Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica se caracteriza por una acusada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica
Entre los criterios de diagnóstico que maneja el DSM IV para los trastornos del estado de ánimo se encuentran.
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día.
Perdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso Insomnio o hipersomnia casi cada día
Agitación o enlentecimiento psicomotores cada día. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados.
Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o un plan especifico para suicidarse.
Para algunos autores la incidencia de depresión en el paciente terminal es de aproximadamente el 41 % lo anterior medido con la escala de Hamilton.
Existen otros criterios más amplios para identificar la depresión, a partir de la psicoterapia, podemos ubicar las distintas manifestaciones que se pueden presentar en un cuadro depresivo, las cuales enunciaremos a continuación, desde distintas áreas, según la Dra Teresa Robles.
Fisiológicos
Alteración del sueño: (hipersomia o insomnio). Alteración del apetito (hiperfagia o hipofagia). Fatigabilidad fácil o disminución de la energía. Cambios marcados en el peso corporal.
Cambios en el deseo sexual (disminución de la libido). Ansiedad.
Quejas físicas vagas sin origen orgánico aparente.
Magnificación o persistencia de los síntomas físicos (dolor).
Cognitivos
Expectativas negativas (desesperanza).
Disminución en la capacidad de resolver problemas. Auto evaluación negativa.
Interpretación negativa de los eventos. Ideación suicida.
Indecisión.
Bradipsiquia (lentitud de pensamiento). Confusión.
Foco primario interno.
Orientación temporal en el pasado. Pensamiento global.
Posición de "víctima" (desamparo).
Distorsiones cognitivas (patrones erróneos de pensamiento). Rumiación.
Amplificación o minimización perceptual Rigidez. "Nada cambia, nunca".
Simbólicos
Pobreza de las simbolizaciones. Imágenes y fantasías destructivas. Pesadillas recurrentes.
Imágenes molestas.
Interpretación del "significado" de la depresión.
Conductuales
Alteraciones en el nivel de actividad (hiper o hipoactividad). Actos agresivos o destructivos.
Episodios de llanto. Conducta suicida. Discurso enlentecido. Abuso de sustancias. Impulsividad generalizada.
Conductas inconsistentes con los valores personales. Destructividad compulsiva.
Agitación o retardo psicomotor Acting out. Actitud de derrota, "tirar la toalla".
Conducta perfeccionista.
Afectivos
Pérdida de las fuentes de gratificación. Anhedonia, falta de disfrute.
Pérdida del sentido del humor. Baja autoestima.
Sentimientos de inadecuación, futilidad. Pérdida de los lazos emocionales. Apatía.
Tristeza.
Sensación de ser rechazado. Sensación de ser castigado. Sensación de ser perseguido. Culpa excesiva e inapropiada. Impotencia.
Irritabilidad y enojo.
Hipersensibilidad o hiposensibilidad a los estímulos externos. Pérdida de motivación.
Relaciones interpersonales
Rol de "víctima".
Dependencia marcada en los demás.
Incremento en la reactividad hacia los demás. Ganancias secundarias sociales.
Retraimiento social, aislamiento. Evitación social.
Patrón de excesiva búsqueda de aprobación. Auto sacrificio y martirio.
Hiper responsabilidad por los demás. Rol de "chivo expiatorio".
Patrones de conducta pasivo-agresivos. Límites rígidos o difusos.
Hipercrítica de los demás.
Insatisfacción con el medio ambiente.
Disminución de las habilidades de comunicación.
Es pertinente resaltar, según lo expuesto, la importancia del equipo interdisciplinario y la preparación que debe de tener el tanatólogo para identificar y canalizar al paciente a las áreas correspondientes.
ANSIEDAD
La ansiedad es un trastorno que se produce como consecuencia de la espera, la incertidumbre y el miedo incontrolado asociados, en este caso a una enfermedad crónica o terminal, en general se acompaña de temor a la muerte, al abandono por parte de sus seres queridos, a la desfiguración física, a las consecuencias del tratamiento, a no poder reconstruir su vida después de la enfermedad.
Las causas de ansiedad en los pacientes crónicos o terminales pueden ser de diferente índole:
Situacionales
Relacionadas con la enfermedad y la posibilidad de la muerte. Relacionadas con el tratamiento y la agresividad del mismo Incremento de un trastorno de ansiedad preexistente.
Entre las causas de origen situacional se encuentra el diagnóstico de la enfermedad junto con el pronóstico de la misma, lo cual va a impactar de manera simultánea o diferida a los miembros de la familia más significativos.
Otros factores situacionales son:
La crisis que desencadena la enfermedad y el tratamiento. Conflictos con la familia y el equipo médico
Preparación de un procedimiento atemorizante como lo son las intervenciones quirúrgicas, las quimioterapias y las radioterapias.
Espera de los resultados de los análisis y de los estudios la cual se puede dar en la etapa de diagnostico o de tratamiento de la enfermedad.
Miedo a la reaparición de la enfermedad.
A lo anterior en ocasiones se suman ideas de muerte que son mucho más frecuentes en los pacientes terminales que en la población que presenta algún trastorno psiquiátrico. En general la idea de muerte esta relacionada con el pobre control de los síntomas y principalmente con el poco o nulo control del dolor. Por lo regular este trastorno desaparece cuando se controlan los síntomas y el dolor.
Otras causas de ansiedad relacionadas con la enfermedad son:
Estados metabólicos anormales. Tumores secretantes de hormonas.
Síndromes paraneoplásicos (efectos remotos en el Sistema Nervioso Central).
La ansiedad se puede presentar de forma anticipada, regularmente en los pacientes que están realizando algún tipo de tratamiento como la quimioterapia, presentándose como síntomas frecuentes de nauseas y vómitos antes de llegar al hospital o en la sala de espera del hospital, aun cuando no se le ha colocado la medicación.
También encontramos fármacos que pueden producir trastornos de ansiedad por drogas.
La mayoría de las veces cuando un paciente se siente acompañado, informado por los profesionales que lo tratan, cuando puede tomar decisiones sobre su tratamiento, la ansiedad se controla.
El diagnostico de trastorno de ansiedad en pacientes clínicamente enfermos a veces puede ser dificultoso, algunos síntomas somáticos involucran varios órganos, especialmente el
cardiovascular y el gastrointestinal, los que pueden superponerse con síntomas propios del cáncer, por ejemplo o con efectos adversos del tratamiento. Además interfieren en el control del dolor. También puede acompañarse de trastornos en el sueño, fatiga, irritabilidad, pobre concentración, temblores, tensión muscular, hiperactividad autonómica (palpitaciones), sudoración, boca seca, incremento de la diuresis, diarrea).
En el DSM IV existe un apartado que clasifica los distintos trastornos de ansiedad.
Los pacientes crónicos y terminales pueden presentar dentro de los trastornos de ansiedad:
Trastorno de angustia con o sin agorofobia Fobias
Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrés post-traumatico Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad por causas médicas
Entre los criterios de diagnóstico que maneja el DSM IV para los trastornos de ansiedad se encuentran.
Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca. Sudoración.
Temblores o sacudidas.
Sensación de ahogo o falta de aliento. Sensación de atragantarse.
Opresión o malestar torácico. Nauseas o molestias abdominales. Inestabilidad, mareo o desmayo. Desrealización o despersonalización. Miedo a perder el control o volverse loco. Miedo a morir.
Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo). Escalofríos o sofocaciones.
Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis.
Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias. Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil.
Miedo excesivo o irracional.
Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes.
Comportamientos (lavado de manos, puesta en orden de objetos) o actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo.
Dificultad para mantener o conciliar el sueño. Irritabilidad o ataques de ira.
Dificultad para concentrarse Hipervigilancia.
Respuestas exageradas de sobresalto.
Las distintas manifestaciones de la ansiedad podemos ubicarlas desde los trabajos de la Dra. Teresa Robles, la cual la establece desde tres áreas distintas:
Conductuales: En las acciones. Cognitivos: En los pensamientos.
Fisiológicos: En las reacciones fisiológicas o biológicas.
Conductuales
• Inquietud por la posibilidad de más crisis.
• Comportamientos (lavado de manos, puesta en orden de objetos) o actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo.
• Irritabilidad o ataques de ira.
• Respuestas exageradas de sobresalto. • Hipervigilancia.
Cognitivos
• Pensamientos de evitación casi siempre presentes. • Preocupación acerca de ataques futuros.
• Miedo a perder el control. • Miedo a volverse loco. • Miedo a morir.
• Pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes.
Fisiológicos
• Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca. • Sudoración. Temblores o sacudidas.
• Sensación de ahogo o falta de aliento. • Sensación de atragantarse.
• Opresión o malestar torácico. • Nauseas o molestias abdominales. • Inestabilidad, mareo o desmayo.
• Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo). • Dificultad para mantener o conciliar el sueño.
No toda ansiedad es patológica, tengamos en cuenta que estamos frente a un paciente que sufre una enfermedad que está poniendo en peligro su vida. Una enfermedad que somete al individuo a tratamientos agresivos o con efectos colaterales como son la quimioterapia, las radiaciones o las amputaciones, que van a alterar su vida mas de lo que estaba alterando la enfermedad misma, este paciente seguramente va a tener emociones displacenteras de acuerdo con la situación. Eso es lo que se debe evaluar, la coherencia emocional relacionada con la circunstancia y en que medida afecta o limita sus posibilidades de relacionarse con su entorno, consigo mismo o con sus tratamientos y con su capacidad de decisión sobre el camino a seguir en relación a su enfermedad.
Es el segundo trastorno psiquiátrico mas frecuente encontrado en los pacientes crónicos y terminales, el primero es la depresión.
El delirium es un trastorno que se produce a consecuencia de la distorsión de la relación de la persona y el mundo exterior por la presencia de ideas delirantes a las que se adhiere una convicción absoluta. Esta caracterizado por obnubilación de la conciencia, ideas incoherentes, ilusiones y alucinaciones.
El delirium de aparición frecuente en los pacientes terminales en fase terminal, es el cuadro que más dificultad presenta para el diagnóstico, no porque no sea un cuadro claro desde el punto de vista clínico, sino porque en general el cuerpo médico se haya poco preparado para pensar en el, incluso se le llegan a atribuir situaciones esotéricas como por ejemplo: de que los familiares muertos del paciente vienen por él porque ya va a morir. Es importante realizar un buen diagnóstico diferencial ya que la resolución del cuadro orgánico cerebral de causa médica o generada por fármacos es la causa primaria del delirium.
Las causas más comunes que originan este trastorno son:
Encefalopatia metabolica debido a la falla de un órgano vital. Desequilibrio electrolitico.
Tratamiento de efectos colaterales. Infección.
Anormalidades hepáticas. Desnutrición.
Síndromes paraneoplasicos.
Además de todas las consecuencias de tipo emocional que acompañan las distintas enfermedades crónicas y terminales que padecen los pacientes. A lo que se suma la edad avanzada de muchos de ellos y los efectos adversos de los tratamientos quimioterapeuticos.
En el DSM IV el delirium se clasifica dentro de trastornos amnesicos, delirium, demencia y otros trastornos cognitivos.
La causa del delirium, sabemos, tiene su origen en la enfermedad o en los fármacos que se están administrando al paciente, para curar o aliviar la enfermedad, por lo que su resolución va a estar en relación directa con la resolución de la causa que le dio origen.
Los trastornos de conducta y de la percepción que frecuentemente acompañan al delirium junto con deterioro de la memoria, atención y orientación, tienden a desviar la atención del cuerpo médico con respecto a la etiología orgánica del problema. Si a ésto le suman quejas del paciente como cansancio, dificultad para concentrarse, irritabilidad, el resultado suele ser, en el mejor de los casos que se le envié al psiquiatra por un problema de depresión, o bien, se piense que estos síntomas podrían ser superados con un poco de esfuerzo por parte del paciente.
Entre los criterios de diagnóstico que maneja el DSM IV para el delirium se encuentran
Alteración de la conciencia (disminución de la capacidad de atención al entorno). Disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
Cambio en las funciones cognitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje).
Presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la presencia de una demencia previa o en desarrollo.
Alteración en un corto periodo de tiempo.
ESTRÉS POSTRAUMATICO
Esta relacionado con la exposición a un evento traumático y se manifiesta con pensamientos intrusivos relacionados, conductas de evitación e hiperactividad autonómica. A mayor periodo de supervivencia mayor posibilidad de sufrir este trastorno.
Entre los criterios de diagnóstico que maneja el DSM IV para el trastorno de estrés post- traumático
Dificultades para concentrarse. Irritabilidad o ataques de ira. Hipervigilancia.
Respuestas exageradas de sobresalto. Desesperanza o un horror intenso.
Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento. El acontecimiento traumático es reexperimentado. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma.
TRASTORNO ADAPTATIVO
Es un trastorno que se basa en la mala adaptación de un individuo a un factor estresante, hasta el momento en que el estresor cede o surge la adaptación a la nueva situación. En los pacientes con enfermedad crónica o terminal, el diagnóstico, tratamiento y el significado propio de la enfermedad son factores críticos que favorecen la aparición de este desorden.
Entre los criterios de diagnóstico que maneja el DSM IV para el trastorno adaptativo
Aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
Deterioro significativo de la actividad social o laboral.
TRASTORNOS ADICTIVOS
Los trastornos adictivos pertenecen a los trastornos relacionados con la ingestión de una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios a un medicamento y la exposición a tóxicos.
En el trabajo tanatológico hablar de los trastornos adictivos es necesario, por un lado varias de las sustancias que se ocupan para disminuir el dolor son adictivas y es claro que pudiesen producir algún trastorno debido a su uso, por el otro, dentro de las causas de mayor mortandad. En México se encuentran los accidentes automovilísticos y en varios de los casos estos acontecimientos están ligados directamente al consumo de sustancias como el alcohol, sin mencionar la posibilidad de que algunos suicidas ocupen diversas sustancias de manera planeada o no planeada para realizar su cometido.
En otros casos se considera la muerte de un ser querido como desencadenante en el uso y abuso de distintas sustancias.
Hoy en día para la Tanatologia la calidad de vida del paciente crónico y terminal es prioritaria y en ocasiones se ve afectada por la incapacidad y falsas creencias que algunos tanatológos tienen con respecto al uso de sustancias que reducen e incluso anulan el dolor. Por lo tanto el uso de sustancias es recomendable en los casos, en que el dolor producto de la enfermedad sea tal, que impida que el paciente lleve una mejor calidad de vida.
En el DSM IV el consumo de sustancias se clasifica dentro de trastornos por consumo de sustancias y trastornos inducidos por sustancias.
Trastornos por consumo de sustancias
Dependencia. La característica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo continua consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ellos. El individuo necesita de una sustancia para funcionar normalmente
Abuso. Empleo autoadminstrado de cualquier droga de modo que se desvía de los patrones médicos o sociales.
Intoxicación Abstinencia Delirium Demencia Trastorno amnésico Trastorno psicótico
Trastorno del estado de ánimo Trastorno de ansiedad
Trastorno sexual Trastorno del sueño
El abuso es el consumo de una droga en forma excesiva, persistente o esporádica, incompatible o sin relación con la terapéutica médica habitual, en el abuso no existe un síndrome de abstinencia