de LCA. Pueden incluirse los ligamentos de Leeds-Keio, Gore-Tex,
Ligamento de Dacron-Stryker
La prótesis de ligamento de Stryker-Dacron (SDLP) es un injerto compuesto por fibras de dacron. El SDLP está indicado como un sustituto intraarticular permanente del LCA de la rodilla, únicamente en pacientes con madurez ósea, en los que haya fracasado un intento previo de reconstrucción intraarticular del LCA con tejido autólogo.
Harrison (1.974) utilizó el dacron vascular para las reparaciones de las lesiones acromio-claviculares. El resultado obtenido fue calificado de positivo por su fácil inserción. El mismo año, Amold insertó dacron con una trama recubierta de terciopelo en las rodillas de los perros, obteniéndose un importante crecimiento fibroso. A raíz de este hecho, se pensó que un doble recubrimiento de terciopelo sobre el dacron podía ser más efectivo. Basándose en esta idea, Stryker (1.982) desarrolló su primer ligamento protésico, en el que se redujo la elasticidad y aparecía cosido longitudinalmente con cuatro esquinas en forma de U mayúscula, para la aplicación en la reparación de los ligamentos cruzados de la rodilla, aunque pronto se vió que esta modificación en H no tenía suficiente resistencia para el objetivo que se quería conseguir.
El análisis del material retirado reveló que los ligamentos de Dacron estaban encapsulados con tejido fibroso y de granulación, que mostraban proliferación vascular. Las prótesis de ligamento favorecían rápidamente la invasión por tejido conjuntivo y por tejido óseo trabecular. El análisis bioquímico mostró que el tejido intraarticular estaba formado por colágeno, tipos 1 y III, similar al tejido ligamentoso normal, aunque este colágeno no estaba alineado fúncionalmente. Los implantes presentaban
un patrón de revascularización similar al observado en materiales biológicos de injertos. La evaluación histológica mostraba que las estructuras situadas dentro de las articulaciones estaban miínimamente afectadas por el material del implante.
Richmond (1.985) demostró en los estudios histológicos un crecimiento de tejido fibroso conectivo a los tres meses y medio, y crecimiento de hueso trabecular a los seis meses de la implantación. La microscopia electrónica demuestra tanto la presencia de hueso trabecular, rodeando el haz de fibras de dacron, como la incorporación de fibras colágenas entre la matriz ósea.
Prótesis ligamentosa de Gore-Tex
Está formada por un politetrafluorotileno (PTFE) expandido, que originalmente se desarrollé como un dispositivo filamentoso simple y, más tarde, fue reemplazado por un diseño multifilamentoso. Según Bolton y cols. (1.985) la estructura está constituida por nódulos de PTFE interconectados con fibrillas fuertes de la misma sustancia, de una longitud media de 60 micras. Este material está manufacturado como una hebra continua trenzada entre sí, de 16 cm. ó 18 cm. de longitud, que termina con un lazo en cada extremo para la fijación con un tornillo al hueso.
Las conclusiones sobre la eficacia de este ligamento son las siguientes:
-la colocación del implante produjo poca morbilidad.
rehabilitación.
- el aumento gradual de la laxitud de aproximadamente una cruz en la
prueba de Lachman, apareció entre los 6/8 meses como resultado del posicionamiento inicial del implante. Este problema puede ser solventado mediante preparación y tensado del implante, técnicas ambas que se han desarrollado después de este estudio (Stonebrook y cols. 1.988).
- las roturas por abrasión a largo plazo causantes de aumento de la
inestabilidad siguen siendo problemáticas, aunque las dificultades también pueden minimizarse mediante el uso de las técnicas quirúrgicas desarrolladas durante este estudio.
- el implante es compatible con el entorno biológico que tiene contacto con
él.
Las conclusiones sobre las complicaciones fueron las siguientes:
- la incidencia de infección fue del 2,1%, comparada con una media de
2,7% en la literatura revisada de otros implantes.
- la presencia de derrame de origen idiopático, no relacionado con la
inflamación post-traumática con el uso excesivo o con la infección, ocurrió en el 4,9% de los casos. El derrame suele aparecer entre los 6 meses y los 2 años y disminuye posterionnente.
- la tumefacción post-traumática se presentó en el 7% de los casos. Se
diferenció del derrame porque en estos casos estaba directamente relacionada con un origen traumático, incluyendo el uso excesivo.
- la limitación del arco de la movilidad fue defmida como una pérdida de
la extensión mayor de 5 grados, o una limitación de la flexión menor de 120 grados.
retirada de material. La retirada del implante fue llevada a cabo en el
11,5% de los casos. Se reveló que si se dejaba el tornillo en su sitio
durante más de 1 año, la rodilla permanecía estable en el 59% de los casos. La extracción fue necesaria con más frecuencia en mujeres, las cuales tuvieron más complicaciones posteriores que los hombres.
otras complicaciones incluyen trombosis venosa profunda y la fractura femoral. Estas complicaciones se presentaron en el 1,05% de los casos en este estudio, frente a una media del 8,8% en la literatura revisada. Han sido comunicados 15 casos de fracturas en todo el mundo, debidos a la colocación del túnel óseo o a la plastia de la escotadura.
El PIFE es inerte y no está sujeto a degradación mecánica con el tiempo (Bolton y Bruchman, 1.985). Stonebrook y cols. (1.988) demostraron la fuerza máxima de resistencia valorada en 4.448 N y la elongación máxima en un 9%.
Las propiedades mecánicas de los materiales utilizados para reemplazar el LCA deben ser similares a las del LCA original. La carga máxima del LCA se ha calculado en 1.730 N, con un estiramiento elástico del 25%. El ligamento protésico de Gore-Tex soporta una carga máxima de 5.300 N, con un estiramiento elástico del 2 al 5% y con una elongación antes del fallo del 8 al 10% (Larson 1.988). Aunque el Gore-Tex es algo más rígido que el LCA normal, el deslizamiento o la elongación que aparecen tras carga repetitiva es solo del 4%, lo cual proporciona una buena estabilidad hasta que se produce el fallo.
3.3. Técnicas quirúrgicas.
Como consideración previa, debemos recordar que el LCA presenta una compleja estructura fascicular donde las diferentes fibras longitudinales permiten la función ligamentosa en los tres diferentes planos del movimiento de la rodilla. Es obvio pensar, por tanto, que ninguno de los tejidos sustitutivos que empleemos para reconstruir el pivote central puede parecerse fielmente a su estructura fibrilar, sino que actuará estabilizando la articulación, reduciendo su inestabilidad funcional, pero sin llegar a resolver todos los problemas ocasionados por la insuficiencia del mismo.
En general, el tratamiento quirúrgico del LCA puede agruparse en tres amplias categorías:
A) Intraarticular, subdividiéndose a su vez en dos tipos:
- supracondflea (“over the top”). El tejido del injerto se dirige sobre el
cóndilo femoral externo, a través de la cápsula articular posterior, aunque esa posición se considera la menos isométrica; en la práctica clínica se han comunicado buenos resultados con esta técnica, en la mayoría de ellas se recomienda un surco o canalización en la porción superior del cóndilo externo del fémur asociada a la colocación del injerto sobre la zona “over the topt.
- transcondllea. El injerto se lleva a través del cóndilo externo por un
El tejido autólogo utilizado en las reconstrucciones intraarticulares puede ser parte del tendón rotuliano, fascia Jata, cintilla iliotibial y tendones de los isquiotibia]es.
B) Extraarticular.
El objetivo de los procedimientos de reconstrucción extraarticular de la rodilla con insuficiencia del LCA es evitar el desplazamiento anterior de la meseta tibial sobre el cóndilo femoral. Los procedimientos quirúrgicos intentan crear unas “riendas” para evitar la subluxación anterior. La mayoría de estos procedimientos utilizan la cintilla iliotibial, que se reconduce por debajo del LCE de forma que quede por detrás del centro transversal de rotación de la rodilla. Teniendo en cuenta las numerosas fuerzas que cruzan esta articulación, tales procedimientos extraarticulares se han utilizado solos y en combinación con procedimientos intraarticulares.
C) Técnicas combinadas.
El objetivo final de la cirugía es establecer una estructura resistente de control isométrico con capacidad similar a la del LCA normal. El objetivo común de los diversos procedimientos intraarticulares consiste, pues, en posicionar isométricamente la estructura injertada, de modo que su longitud no varíe con el arco de movilidad de la rodilla.
A.- Intraarticulares
Hay varias técnicas descritas para la reconstrucción del LCA, tanto con injertos biológicos como con plastias mixtas con ligamentos sintéticos. Describimos, en primer lugar, las reconstrucciones del LCA con tejidos autólogos:
1.- Plastias de tracto iliotibial. 2.- Plastias con tendón ST y Rl.
3.- Plastias con tendón rotuliano. 4.- Plastias mixtas.