El 78,20% de las gestaciones preinducidas por RPM finalizó el embarazo vía vaginal, frente al 71,28% de las pacientes preinducidas con BI, de modo que la tasa de cesárea fue del 21,80% en el grupo RPM y del 28,72% en el grupo BI. Esa diferencia no significativa también se observó en la tasa de partos eutócicos (59,04% frente a 51,96%).
En los casos finalizados mediante cesárea, se observó mayor frecuencia de la indicación RPBF en el grupo BI (39,89% frente a 26,82% en el grupo RPM), diferencia no estadísticamente significativa probablemente debido al pequeño tamaño muestral. No obstante, estas diferencias podrían estar asociadas a la inclusión en el grupo BI de casos asociados a mayor riesgo fetal, como por ejemplo oligoamnios, CIR, etc. (Tabla 14). Un mayor tamaño muestral aportaría mayor información al respecto.
En diversos estudios revisados (Tablas 59-62) se observaron tasas de cesárea inferiores, independientemente del método empleado en la preinducción. Una puntuación de Bishop inicial más favorable y/o una mayor paridad de las pacientes, así como las características de cada protocolo, podrían justificar esas diferencias. Al analizar las indicaciones de dichas cesáreas, los resultados fueron dispares.
Prostaglandina Autor Resultados PG Resultados oxitocina p
PGE2 gel Mc Caul130 8,6% 8% 0,70 PGE2 gel Goeschen135 3-7% 12-20% < 0,05
PGE2 gel Ekman Ordeberg133 0% 40% < 0,05
PGE2 cps Van der Walt134 0% 30% NS Misoprostol† Mozurkewich132 20,1% 19,9% NS
PGE2 gel Hannah TERM
PROM128 9,6% 10,1% NS Misoprostol† Lin44 - - 0,54 PGE2 gel o pesario Ingermasson 45 0-19,1% 10,4-40% NS PGE2 pesario 3mg Chua 131 19,1% 14,9% NS
Tabla 59. Tasa de cesáreas en estudios que comparan manejo activo con prostaglandinas frente
a oxitocina en gestaciones con RPM a término (a partir de 36 semanas completas).
†Incluye gestaciones a partir de 35 semanas completas.
Kyo Hoon Park y cols.139 observaron un aumento de la tasa global de cesáreas (20% frente a 11%) en las pacientes preinducidas por RPM frente a aquellas con BI, dato completamente opuesto al obtenido en el estudio presentado y, en cualquier caso, con tasas claramente inferiores. Asímismo, describieron un incremento significativo de 157
la tasa de cesáreas por no progresión de parto en el grupo RPM frente al grupo BI (80% de las cesáreas frente al 45,5%), hecho que en este trabajo, y también en otros revisados 74, sucedió con frecuencia similar en ambos grupos (51,2-51,9%). Su baja tasa de parto instrumental (6-13% frente a un 19% en este estudio) y la realización sólo de vacuoextracciones (no así fórceps o espátulas) podrían haber influido en una elevación de la tasa de cesáreas por no progresión de parto, si bien no se encuentra justificación clara que explique las marcadas diferencias con los resultados de esta tesis. Las tasas de cesáreas descritas por RPBF y por fallo de inducción también difirieron notablemente de las de este estudio (20-27% frente a 26,8-39,8% y 0-18% frente a 6,5-17% respectivamente). Factores como un pequeño tamaño muestral y la inclusión exclusiva de nulíparas, así como el empleo de PGE2 en forma de comprimidos vaginales, podrían también haber influido en esos resultados.
Método Autor Grupo finalización Grupo expectante p
Revisión Cochrane43 - - NS Metaanálisis Boog138 - RR: 0,72 < 0,05
Oxitocina o PGE2 gel Hannah128 9,6-10,1% 9,7-10,9% NS
Oxitocina o Misoprostol:
Revisión†
Lin44 - - 0,19 Misoprostol +
Oxitocina post Da GraÇa
129
20% 30,7% 0,22 Misoprostol Ozden90 9,7% 12,9% NS Oxitocina o PGE2 gel Mc Caul130 8-8,6% 3,2% 0,70
Metaanálisis Ingermasson45 3,6-20,7% 2,9-6,7% NS Oxitocina Duff39 20% 8% < 0,05
Propess® Larrañaga46 9,3% 17,6% 0,04
Tabla 60. Tasa de cesáreas en estudios que comparan manejo activo frente a manejo expectante
en gestaciones con RPM a término (a partir de 36 semanas completas).
†Incluye gestaciones a partir de 35 semanas completas.
Hannah y cols.128 observaron una tasa global de cesáreas del 9,6% en el grupo tratado con PGE2 gel vaginal. Al analizar sus resultados se diferenciaba una tasa del 13,7% en primíparas frente a una del 3,5% en multíparas, si bien no describían las indicaciones de las mismas. Dado que se evitaba la exploración de las condiciones cervicales al ingreso y, a la vista del elevado porcentaje de pacientes del grupo de manejo expectante, unas eventuales condiciones cervicales favorables podrían haber influido en estos resultados.
Compara Autor Misopsostol PGE2 Propess p
Misoprostol vs
PGE2 gel† Frohn
73 19% 26% 0,38 Prostin vs Propess‡ Kalkat 110 13% 23% 0,23 Prostin vs Propess‡ El Shawarby 91 8% 15% NS Misoprostol vs Cervidil®* Austin 113 13,2%-93% 10,5%-39,3% NS Misoprostol vs Cervidil®** Wing 158 28,3-28,9% 27,1% NS
Tabla 61. Tasa de cesáreas en estudios que comparan manejo activo con diversas
prostaglandinas.
† Incluye solo gestaciones con RPM de 34 semanas completas en adelante. ‡ Incluye solo gestaciones con BI a partir de 36 semanas completas.
* Metaanálisis. Incluye gestaciones con BI o RPM a partir de 36 semanas completas. ** Incluye gestaciones con BI o RPM a partir de 36 semanas completas.
Da Graça y cols.129 encontraron tasas de cesárea más cercanas a las de esta investigación, con un 20% de cesáreas en el grupo preinducido con comprimidos vaginales de misoprostol. En este caso la mayor paridad y menor edad de sus pacientes no parecieron favorecer la vía vaginal. La indicación de cesárea más frecuente en el grupo preinducido fue la DPC (60%), seguida por el RPBF (40%), datos más próximos aunque también alejados de los obtenidos en el trabajo expuesto.
Frohn y cols.73 observaron tasas de cesárea y periodos desde el inicio de la preinducción hasta el parto más próximos a los de este estudio. Aproximadamente el 50% de ellas fueron por RPBF y el 40% por NPP. De nuevo la menor EG, la mayor 159
paridad y la menor edad materna de las pacientes favorecieron la vía vaginal, aunque no de manera tan marcada como en otros trabajos.
Los resultados del metaanálisis de Austin y cols.113 también se aproximaron a los de esta tesis, si bien la mayoría de los artículos revisados en él incluían exclusivamente pacientes con BI y los protocolos de manejo fueron diversos (de ahí la gran variabilidad en las tasas de inducción oxitócica y de cesárea expuestas). También Wing y cols.158 obtuvieron resultados más cercanos a los de esta investigación, si bien describieron una tasa de cesárea del 19,3% en el subgrupo de pacientes preinducidas por RPM.
Sin embargo Özden y cols.90 observaron una menor tasa de cesáreas, a pesar de que sus pacientes presentaban menor paridad y mayor EG. En este caso el 66% fueron por RPBF.
Autor Prostaglandina Bolsa % de cesáreas por RPBF
% de cesáreas por DPC/NPP
El Shawarby91 Propess® BI 20% 40% Mc Caul130 PGE2 gel RPM 0% 100% Mozurkewich132 Misoprostol cps RPM 6,90% -
Mazouni89 Propess® BI 60,60% 39,40% Ben Aroush74 PGE2 cps vaginales RPM 10,90% 72,90% Ekman-Ordeberg133 PGE2 gel RPM 50% 50%
Ozden90 Misoprostol cps RPM 66,66% 33,33% Frohn73 PGE2 gel/Misoprostol
cps RPM 42,85-50% 42,85-40% Kyo Hoon Park139 PGE2 cps vaginales RPM 20% 80%
Da Graça129 Misoprostol cps RPM 40% 60% Martínez, 2012 Propess® RPM 26,82% 68,28%
Tabla 62. Indicaciones más frecuentes de cesárea en artículos con diversos métodos de
preinducción cervical.
También Ben Haroush y cols.74 observaron una tasa de cesárea más cercana a la expuesta en este estudio (18,6%), pero en su caso más del 70% se realizaron por DPC o NPP y sólo el 10,9% por RPBF.
Por el contrario, en el estudio de Lyrenas y cols.109, solo 1 de las 16 pacientes con RPM preinducidas con Propess® precisó cesárea.
Se puede concluir que las características poblacionales y los diferentes regímenes de aplicación de PGs hacen difícil una comparación entre los resultados obtenidos y los de la bibliografía revisada (así como una comparación entre éstos). Quizás la mayor tasa de nuliparidad de la población aragonesa y la inclusión estricta de pacientes con Bishop desfavorable puedan haber influido en la mayor tasa de cesáreas obtenida en el estudio que se presenta.
Sin embargo Larrañaga, y cols.46 observaron una tasa de cesárea del 9,3%, a pesar de que sus características poblacionales eran similares. Su protocolo consistía en la aplicación de Propess® durante las primeras 12 horas tras la RPM y la inducción con oxitocina pasado ese periodo. Ese algoritmo podría haber favorecido la consecución de los partos vía vaginal. Por el contrario, en el estudio de Kalkat y cols.110, el grupo de pacientes preinducidas con Propess® mostró una tasa de cesárea del 23%, a pesar de que la población incluída presentaba menor edad, mayor paridad y mejor Bishop de partida. Es necesario matizar que en su estudio solo se incluyeron gestaciones con BI en las que se mantuvo el tratamiento con PGs durante 24h antes de iniciar una inducción con
oxitocina. También Mazouni y cols.89, con un protocolo de actuación similar,
observaron una tasa de cesárea del 26,4% en pacientes preinducidas con Propess® por indicaciones diferentes de RPM, de las cuales el 60,6% fueron por RPBF.
En resumen, serían necesarios estudios randomizados que comparasen los diferentes regímenes de preinducción cervical en una población homogénea para extraer conclusiones válidas al respecto.
6.4.2. ANOMALÍAS EN EL REGISTRO DE FRECUENCIA CARDÍACA