Process Simulation of Hydrogen Peroxide Delignification Catalyzed by Mn(IV) 2 Me 4 DTNE Using WinGEMS4

Durante el periodo agudo de la LM el paciente con frecuencia presenta inestabilidad hemodinámica y precisa grandes aportes de fluidos parenterales, requiriendo monitorización. Durante esta fase el método de elección para el vaciado vesical es la sonda vesical permanente (SVP), que nos permite: realizar el vaciado de la vejiga, monitorizar la diuresis y vigilar signos de alarma, como hematuria, que nos indiquen la existencia de traumatismo asociado a nivel renal, vesical o uretral. Deben utilizarse sistemas de colección urinaria de circuito cerrado y se realizarán cambios periódicos de la sonda. Además, debido a la falta de sensibilidad infralesional por la LM, la sonda vesical debe colocarse en posiciones adecuadas: fijada al abdomen en hombres, para evitar la aparición de fístulas peno-escrotales debido a la formación de una úlcera de presión en la uretra, y al muslo en la mujer para evitar ulceraciones a nivel genital (118).

Tan pronto como la estabilidad hemodinámica del paciente lo permita y el aporte de fluidos por vía parenteral pueda ser retirado, se inicia el vaciamiento vesical mediante la cateterización intermitente, puesto que es el método que está asociado con menor número de complicaciones. Entre 24-48 horas antes de su inicio, se instruye al paciente en el ajuste de la ingesta de líquidos y se inician los cateterismos intermitentes (CI) cada 4-6 horas en función de los volúmenes obtenidos, el volumen de orina máximo en cada sondaje no debe exceder de 400-500 ml, debido a que las sobredistensiones vesicales

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repetidas pueden dañar las fibras musculares del detrusor y las terminaciones del nervio pélvico, agravando la disfunción vesical. En cuanto sea posible, si la función manual lo permite, se entrena al paciente en la realización de los CI. La técnica de cateterización durante la fase hospitalaria debe ser una técnica estéril para disminuir el riesgo de infecciones nosocomiales, pero en el domicilio del paciente puede ser realizada por la técnica de cateterismo intermitente limpio.

Tras la fase aguda, en las lesiones por encima del centro sacro de la micción (lesiones por encima del cono medular) la actividad del detrusor se recupera y éste comienza a desarrollar contracciones involuntarias en respuesta a estímulos aferentes, siendo al principio generalmente insuficientes para abrir el cuello vesical, con lo que el vaciado vesical reflejo puede ser totalmente ineficaz. Estas contracciones suelen aumentar progresivamente, haciendo que el vaciado reflejo aumente e incluso pueda ser completo. La cuantía de éste dependerá de la intensidad y duración de las contracciones del detrusor y además, del comportamiento de la región de salida de la vejiga (cuello vesical y esfínter externo). Cuando simultáneamente a las contracciones del detrusor se produce la apertura del cuello vesical y del esfínter externo se producirá una micción refleja coordinada (hiperreflexia del detrusor con sinergismo esfinteriano); cuando las contracciones del detrusor no se acompañan de apertura del mecanismo esfinteriano estaremos ante una situación de hiperreflexia del detrusor con disinergia vésico-

esfinteriana, la cual podrá estar producida por una mala apertura del cuello vesical o por

falta de relajación o contracción simultánea del esfínter externo. Esta situación de disinergia se suele producir en lesiones medulares suprasacras completas, donde se pierde la coordinación que ejerce el núcleo pontino-mesencefálico sobre el centro sacro de la micción. En las lesiones sacras o infrasacras, donde no se recupera la actividad refleja del detrusor, el vaciado vesical dependerá exclusivamente del mecanismo esfinteriano (cuello vesical y esfínter externo).

En esta fase de recuperación se realizará una valoración urológica completa que incluirá: análisis de función renal (aclaramiento de creatinina, urea y creatinina plasmáticas), sedimento urinario y urocultivo, cistografía, ecografía renovesical y estudio urodinámico completo. El método de vaciamiento básico de la vejiga en esta fase y a largo plazo continúa siendo el CI.

La actitud terapéutica de la vejiga neurógena a largo plazo estará guiada por los hallazgos urodinámicos con reevaluación periódica, considerando la utilización de fármacos neuro-urológicos y técnicas quirúrgicas en determinados pacientes. Los objetivos son crear un reservorio de adecuada capacidad y baja presión, lograr un vaciado de la vejiga sin residuo, manteniendo presiones bajas y minimizar las complicaciones del tracto urinario, además ha de conseguir mejorar la calidad de vida del paciente.

52 1.2.8.6. Reeducación intestinal

El objetivo de la reeducación intestinal es la evacuación completa del intestino de una forma programada, en un periodo corto de tiempo, para evitar la incontinencia. Hemos de tener en cuenta factores como el nivel y extensión de la lesión neurológica, hábitos intestinales previos, estilo de vida y necesidad o disponibilidad de un cuidador. El programa de reeducación intestinal debe iniciarse durante la fase aguda, de modo que se eviten complicaciones habituales como distensión, obstrucción, impactación o diarrea.

En las lesiones de motoneurona inferior (cono y cola de caballo) habitualmente presentan un intestino arrefléxico, que se caracteriza por un recto fláccido con ausencia de la actividad refleja y pérdida de la continencia; por ello, suelen necesitar extracción manual de heces y en ocasiones laxantes emolientes e incrementadores del bolo intestinal para ayudar a la extracción. El programa se debe realizar diariamente o dos veces al día. Técnicas asistidas como maniobra de Valsalva, masaje abdominal,…pueden facilitar el proceso.

Las lesiones de motoneurona superior presentan actividad intestinal refleja (aunque puede tardar 4-6 semanas en retornar después del shock espinal). La evacuación intestinal se produce por actividad rectal refleja en respuesta a una estimulación rectal con un supositorio irritante de contacto o con estimulación digital (realizada con lubricante y durante 15-20 segundos y repetida cada 10 minutos hasta que se produzca el resultado). Inicialmente suele ser necesario el uso de laxantes emolientes o incrementadores de bolo.

En los pacientes con ineficacia del programa de evacuación se puede optar por enemas de continencia con catéter (retrógrado o anterógrado) o una colostomía. Ésta se reserva como tratamiento adjunto temporal en de úlceras de presión, y también para de casos de severa constipación con fallo del programa intestinal adecuado.