En la medida de los resultados, la economía de la salud ha desarrollado medidas de preferencias sobre estados de salud que permiten obtener un numerario de salud, el año de vida ajustado por calidad (AVAC o QALY).
Las unidades de resultado son medidas de preferencias sobre estados de salud, que permiten establecer la utilidad para los individuos del perfil de salud a lo largo de su vida. El resultado de los cambios en dichos perfiles de salud es la medida de la efectividad de las intervenciones sanitarias sobre estos individuos. Concretamente, los QALY son una medida de salud que combina los componentes básicos que definen la salud, esto es, cantidad y calidad de vida. Los QALY se obtienen multiplicando la esperanza de vida por un peso que refleja la calidad. La idea que subyace a los QALY es que los años de vida no deben entrar sin ponderación en el cálculo de los beneficios de salud, sino que deben ser ajustados o ponderados por la calidad con que se viven esos años (81). Un QALY es el valor de un año de vida en estado sano, y se supone que todos los QALY son del mismo valor intrínseco. Su fundamento utilitarista significa que entre dos procedimientos de igual coste, la sociedad preferirá aquel que añada más QALY, con independencia de quién los gane. Hay múltiples cuestiones metodológicas en la elaboración de QALY, entre las que destacan la caracterización de la medida de preferencias sobre estados de salud y el tipo de funciones de utilidad subyacentes al QALY. Nuestro objetivo aquí es menos ambicioso. Se trata de conocer el estado de la medida de la salud para la evaluación económica en España y la posibilidad de desarrollar medidas de efectividad para que la evaluación económica sea una realidad.
Para lograr una medida de salud es preciso utilizar en primer lugar un instrumento de medida de la calidad de vida asociada a la salud (CVAS) que contenga las dimensiones
relevantes, básicamente físicas, emocionales y sociales, y permita combinar los diferentes niveles de cada dimensión para definir estados de salud. En segundo lugar, aplicar alguna técnica de medición de preferencias sobre los estados de salud que permita conocer la deseabilidad relativa de cada uno, para ordenarlos en una escala 0-1, donde 1 significa el mejor estado de salud y 0 la muerte.
Un instrumento de CVAS muy utilizado para obtener medidas de efectividad es el EQ- 5D, desarrollado por el Grupo EuroQol, un conjunto de investigadores multidisciplinar creado con ese propósito hace 25 años (87). El EQ-5D es un cuestionario genérico, sencillo, autoadministrado y con poca carga cognitiva para el individuo, basado en preferencias, para describir y valorar la calidad de vida relacionada con la salud que contiene una página con un sistema descriptivo y otra página con una escala visual analógica (EVA) que, a modo de termómetro, determina entre 0 y 100 el estado de salud que el individuo percibe en ese día, siendo 100 el mejor estado de salud imaginable y 0 el peor. Consta de 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión, cada una con tres niveles: 1) “ausencia de problema”, 2) “algún problema” y 3) “problema extremo”. Así, un determinado estado de salud queda descrito con 5 dígitos permitiendo la clasificación de 243 estados de salud. Recientemente, para mejorar la sensibilidad a los cambios en el estado de salud, se ha elaborado una nueva versión de 5 niveles por dimensión, EQ-5D-5L, que da lugar a 3.125 posibles estados de salud. En la actualidad, el grupo EuroQol trabaja en la elaboración de un conjunto de valores para los estados de la nueva versión del instrumento a partir de una combinación de técnicas de medida de preferencias, la Equivalencia Temporal y Métodos de Elección Discreta, con objeto de ofrecer una metodología común para todos los países.
España es pionera en la práctica de la obtención de valores del nuevo EQ-5D y recientemente se ha desarrollado un conjunto de valores de los estados de salud del EQ- 5D-5L representativos para la población española, a partir de las técnicas mencionadas, de acuerdo con las directrices del EuroQol (88). Esta es una buena noticia para las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, que podrán contar con una unidad de salud para medir la efectividad de las tecnologías objeto de evaluación, en su papel de garantes de la calidad de las técnicas y procedimientos de la cartera básica de servicios. Este es un logro de enorme valor para la incorporación sistemática de la evaluación económica a las decisiones sanitarias de inversión y desinversión. Hasta ahora, la mayoría de las evaluaciones económicas realizadas en España han venido utilizando valores obtenidos en el Reino Unido hace casi dos décadas u otras ajenas a nuestra realidad, y quizás ello explique la escasa relevancia de la evaluación económica en las decisiones de priorización de las instituciones sanitarias en España hasta ahora, pese a la exigencia de la aplicación del criterio de eficiencia en la regulación de la cartera de servicios desde 1995 y la normativa posterior. Estudios similares se habían hecho en
España (89) pero sin pretensión de representatividad.
Dos cuestiones de interés para el futuro de la investigación sobre la medida de la efectividad son la ampliación del contenido de las ganancias en salud y la ponderación de los QALY. La unidad de medida QALY capta algunos de los elementos comentados más arriba sobre lo que es valor en sanidad, pero no todos. Capta las ganancias en salud, pero no los procesos, que son muy relevantes para los usuarios (tiempo de espera, desutilidad del tratamiento en términos de incomodidad), y solo parcialmente otros efectos (recidivas, complicaciones, errores y sus consecuencias…). Si 1 QALY es del mismo valor intrínseco para todos, ganar 10 QALY es indiferente si los gana una sola persona o si 10 personas ganan 1 QALY cada uno, independientemente de la edad o de su estado de salud inicial.
Hay mucho debate sobre si deberían ponderarse los QALY para contemplar situaciones excepcionales. Las ponderaciones de los QALY han sido propuestas durante mucho tiempo para completar la evaluación económica de la eficiencia, fundada en el utilitarismo (maximizar la suma de QALY) para incorporar criterios de equidad. Pero recientemente el NICE ha incorporado este tipo de consideraciones en tratamientos a enfermos terminales y un estudio realizado en España (90) sugiere que los QALY para tratamientos al final de la vida son más valorados que los que afectan a problemas de salud temporales, y también que la gente discrimina entre diferentes ganancias en salud en tratamientos al final de la vida, otorgando mayor valor a los cuidados paliativos que al alargamiento de la vida.