4 Analysis and interpretation of results
4.1 Profiling of the clusters
Muestras. Las muestras que se van a obtener dependen de la naturaleza de la infección
estreptocóccica. Se pueden obtener con mayor frecuencia: muestras de exudado faríngeo, pus, LCR, sangre, esputos, exudado ótico y otras.
Exámenes microscópicos de frotis. Los frotis hechos a partir de exudados, fundamen-
talmente purulentos, suelen mostrar cocos aislados, en pares o en cadenas muy cortas. Se observan grampositivos. Si se ven estreptococos en los frotis de pus y no se recupera el microorganismo del cultivo, hay que valorar la presencia de un estreptococo anaerobio.
La interpretación de los resultados de la observación de los frotis depende del producto patológico a estudiar, ya que los frotis de exudados faríngeos hechos con hisopos no son dilucidantes, debido a la normal presencia de los estreptococos viridans, con iguales características morfológicas y tintoriales. Sin embargo, resulta de gran valor cuando se observan diplococos lanceolados, encapsulados y grampositivos en una muestra de un LCR o de un pus, lo que nos sugiere la presencia de un neumococo.
Cuando se trata de la muestra de esputo de un paciente con neumonía neumocóccica, los frotis teñidos por el método de Gram muestran los organismos típicos.
Pruebas de detección de antígenos. Están dirigidas, en lo fundamental, a la detección de
los antígenos de Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus grupo C y Streptoccoccus pneumoniae.
Existen diferentes métodos para la detección de los mismos, entre los que podemos citar: la contrainmunoelectroforesis (CIE), métodos inmunoenzimáticos (IEA) y las pruebas de aglutinación, empleando partículas de látex adheridas al inmunosuero (LA) o dicho suero unido a la proteína A de células estafilocóccicas (coaglutinación
[
COA]
).En pacientes con neumonía neumocóccica, el esputo fresco emulsionado y mezclado con antisueros (suero polivalente o suero antipolisacárido específico del tipo) da “hincha- miento de la cápsula o reacción de Quellung”, para identificación de neumococos y del serotipo respectivamente.
La principal ventaja de estas pruebas es la obtención rápida de sus resultados, entre minutos y algunas horas después de tomada la muestra. Este tiempo está en dependencia del método utilizado. Tienen una sensibilidad entre un 60 a 90 % y una especificidad de 98 a 99 % cuando se les compara con los métodos de cultivo.
Cultivo. Las muestras se cultivan en placas de agar-sangre. Si hay sospecha de
anaerobios, se inocularán los medios propios para estos microorganismos. La siembra en superficie de medios sólidos en placas de Petri, se realizará por estrías con cortes en el agar. La muestra de sangre para hemocultivo se sembrará en los medios líquidos adecuados. El crecimiento de los estreptococos en estos casos puede ser más lento.
La incubación en CO2 entre 5 y 10 % (método de la vela o incubadora de CO2), puede acelerar la hemólisis y resulta indispensable cuando realizamos un cultivo donde se sospe- cha la presencia de neumococos.
Identificación. El reconocimiento de las características de las colonias y el tipo de
hemólisis, son las premisas de la identificación; pero un informe de microbiología clínica que indique sólo la presencia de estreptococos
β
-hemolíticos es muy insuficiente. El diagnósti- co clínico preciso depende de que se conozca el grupo serológico específico de los estreptococos implicados en la infección.El agrupamiento serológico y la tipificación deberán realizarse siempre que sea posible para una clasificación definitiva y por razones epidemiológicas. Los carbohidratos específi- cos de grupo pueden ser extraídos por diferentes métodos: calor, ácido caliente o enzimas. Cuando dichos antígenos se enfrentan a los sueros correspondientes, dan reacciones de precipitación específica que permiten clasificar a la cepa aislada, en los grupos serológicos de Lancefield. Se emplean también métodos de aglutinación látex (LA) y de coaglutinación (COA).
A las cepas de Streptococcus pyogenes (grupo A), se les puede completar su identifi- cación en serotipos M.
La especificidad antigénica de los polisacáridos capsulares del Streptococcus
pneumoniae y del Streptococcus agalactiae se usa para tipificar los mismos.
Para completar la identificación de especie, se pueden usar pruebas bioquímicas, prue- bas de susceptibilidad o resistencia a ciertos agentes químicos y presencia de enzimas.
Se han elaborado pruebas para la identificación presuntiva de algunos grupos de estreptococos, sobre todo los de mayor importancia médica. Entre las pruebas disponibles para los estreptococos del grupo A figuran la prueba del disco de bacitracina y la prueba PIR; para los del grupo B se encuentran la hidrólisis del hipurato y la prueba de CAMP; para el neumococo tenemos la prueba de la optoquina y la solubilidad en bilis; para los grupos C y G se utiliza el disco de bacitracina junto a uno de sulfametoxazol-trimetoprim; y para los estreptococos del grupo D (no enterococos) empleamos el cultivo en medio de bilis-esculina y NaCl al 6,5 %.
Es importante recordar que estas pruebas no son totalmente fiables, tienen buena sensibi- lidad y especificidad, fundamentalmente si se combinan y se hace una adecuada interpreta- ción de sus resultados (ver Cuadro 19.1), pero en algunos casos se requieren pruebas de confirmación.
Existen en la actualidad métodos no serológicos que permiten la identificación de cepas. Estos métodos se han elaborado, en parte, como respuesta a los problemas que conlleva, a menudo, la producción de un elevado número de sueros diagnósticos específicos para la serotipificación estreptocóccica. Además ofrecen la ventaja de que pueden utilizarse para identificar y definir relaciones entre cepas cuyo tipo no se puede determinar mediante las técnicas convencionales. Entre los mismos podemos citar: fagotipia, tipificación por bacteriocina, electroforesis en gel de ADN en pequeños fragmentos, ribotipia, electroforesis en gel en campo pulsante de ADN en fragmentos grandes, tipificación vir y otras.
Pruebas serológicas para determinar anticuerpos. Las auténticas infecciones por
estreptococos del grupo A son las que van seguidas de una respuesta inmunológica espe- cífica, consistente en un aumento significativo del título de anticuerpos frente a uno, por lo
menos, de los antígenos estreptocóccicos extracelulares (estreptolisina O, desoxirribonucleasa B, hialuronidasa o nicotinamida-adenina-dinucleotidasa). Dichas res- puestas pueden utilizarse para diferenciar la infección auténtica del estado de portador.
La elevación de los títulos puede comenzar poco después del inicio de la infección: los títulos máximos de antiestreptolisina O (AELO) suelen aparecer entre 3 y 5 semanas después del inicio de la infección, pero el título de anti-Dnasa B no alcanza el nivel máximo hasta 6 a 8 semanas después del comienzo.
El descenso progresivo del título de anticuerpos comienza en pocas semanas, pero la tasa de descenso varía considerablemente de un enfermo a otro; los títulos de anti-Dnasa suelen permanecer elevados más tiempo que los de AELO.
Un aumento del título de anticuerpos puede interpretarse como indicio de una infección reciente por estreptococos del grupo A. Sin embargo, un hecho que tiende a confundir la interpretación de los resultados de laboratorio, es cuando vamos a considerar alto o bajo el nivel absoluto de anticuerpos.
La dificultad surge al tratar de establecer el criterio de “normalidad”, ya que la determi- nación de dichos títulos de AELO presenta los mismos problemas teóricos que la definición de cualquier característica biológica normal.
El llamado límite superior de un título “normal” es simplemente un valor estadístico para una población dada, en un momento determinado y debe aplicarse con precaución. Por lo tanto, este límite puede variar de acuerdo con la edad, la estación del año, el área geográfica, condiciones sociales, estado económico y otros factores relacionados con la frecuencia de la infección estreptocóccica en la población estudiada.
Por lo antes expuesto es necesario fijar los límites de “normalidad” para cada región. En Cuba, Zuazo y colaboradores han realizado diferentes estudios sobre el tema, valorando a través de varios años el título medio de AELO en población adulta y en grupos de niños, sanos y con diagnóstico de fiebre reumática. Los grupos de población estudiados pertene- cían a distintas provincias del país. Los títulos medios de AELO encontrados en la población adulta sana (entre 18 y 57 años de edad) correspondió a 250 U Todd y en la población infantil se hallaron cifras promedio de 350 U Todd.
El título de AELO tiende a ser más alto en enfermos con fiebre reumática aguda que después de infecciones sin complicaciones. En los estudios realizados por Zuazo, Sanchén y colaboradores, se registraron diferencias significativas entre los títulos promedio de AELO de los niños con fiebre reumática activa (518 U Todd) e inactiva (364 U Todd).
Los individuos normales pudieran tener títulos más elevados que los valores promedio aceptados como normales, y, además, representar infecciones pasadas y no equivalentes a enfermedad.
Otras pruebas de laboratorio. Para el diagnóstico de neumococos, se utiliza la inyec-
ción intraperitoneal del esputo a ratones de laboratorio. Los animales mueren entre 18 y 48 horas. La sangre del corazón da cultivo puro de neumococos.
INMUNIDAD
La resistencia contra las enfermedades estreptocóccicas es específica de tipo. Un hos- pedero que se haya recuperado de una infección por estreptococo del grupo A, de un tipo M determinado, es más o menos resistente a las reinfecciones por el mismo tipo M, pero sensi- ble a infecciones por otros tipos M.
La inmunidad para la toxina eritrogénica está dada por la presencia de antitoxina en sangre del hospedero, lo cual protege sólo contra el exantema de la escarlatina. La elevación de los anticuerpos AELO no indica inmunidad.
En la infección neumocóccica, la inmunidad es específica de tipo y depende de los anticuerpos al polisacárido capsular.
TRATAMIENTO
Los estreptococos
β
-hemolíticos del grupo B son sensibles a la penicilina G. Son también sensibles a la ampicilina y aminoglucósidos; a cefalosporinas de primera y segunda generaciones (excluyendo cefoxitin) y la ceftriaxona es la más eficaz entre las de tercera generación. El imipenem tiene también gran actividad in vitro e in vivo.Los neumococos son sensibles a muchos antimicrobianos, siendo la penicilina el medi- camento de elección, aunque desde la década de 1970 aparecieron cepas resistentes a la misma. Se ha reportado, también, resistencia a tetraciclinas, eritromicina y lincomicina, y otras que ofrecen multirresistencia, incluyendo a la penicilina.
Los estreptococos
α
-hemolíticos varían ampliamente en cuanto a la susceptibilidad frente a los agentes antibacterianos. Un creciente porcentaje de estreptococos viridans muestra resistencia a la penicilina, principalmente las cepas recuperadas de pacientes con historia de enfermedad cardíaca, necesitados de profilaxis antimicrobiana. Las pruebas de susceptibilidad in vitro resultan de gran utilidad.EPIDEMIOLOGÍA
Muchas especies del género Streptococcus forman parte de la flora indígena del cuerpo humano y provocan enfermedades sólo cuando se establecen fuera de su hábitat. En la prevención de tales situaciones, esencialmente durante intervenciones quirúrgicas de deter- minadas regiones que pudieran dar lugar a bacteriemias transitorias, se administran antimicrobianos como medida profiláctica.
La mayor incidencia de infecciones causadas por S. pyogenes se encuentra en la faringe; son los niños, los que más frecuentemente la padecen, por lo general entre los 5 y los 13 años. En estudios clínicos, epidemiológicos y bacteriológicos efectuados en diferentes provincias de Cuba, por Zuazo, Nordet, Pérez Amarillo, Soto, Trujillo, Pascual, Morén, Bringas y colabo- radores, hallaron que la mayoría de las cepas de estreptococos
β
-hemolíticos aisladas de los exudados faríngeos de los niños estudiados (entre 5 y 14 años de edad), se clasificaron como grupos A, C, G y B. El mayor porcentaje correspondió al grupo A y el menor al B.En dichos estudios, los mayores porcentajes de aislamiento de estreptococos del grupo A se obtuvieron en el trimestre de abril a junio, siendo significativas las diferencias encontra- das con los aislamientos de otros períodos del año. Los grupos de edad que se vieron más afectados por la infección estreptocóccica correspondieron a los 5 a 6 años y 9 a 10 años.
Breese señala que la infección estreptocóccica presenta un pico a los 5; 6 y 7 años de edad, con una disminución después de los 10 años. Feinstein plantea que la tasa de inciden- cia de infección estreptocóccica del grupo A disminuye a medida que aumenta la edad.
La transmisión de los estreptococos del grupo A se lleva a cabo a través del contacto directo con portadores asintomáticos, convalecientes o enfermos que se encuentran en el medio. Las vías de transmisión son: las gotitas de Flügge; las secreciones nasales de perso- nas que albergan estos estreptococos, que constituyen la fuente más peligrosa de contami- nación; los alimentos; y los objetos recién contaminados, aunque en la actualidad se consi- dera dudosa su participación.
Los estreptococos del grupo B que se encuentran en la flora indígena de la vagina, uretra, tractos gastrointestinal y respiratorio del hombre, se relacionan estrechamente con la enfermedad infecciosa perinatal, tanto de la puérpera como del neonato. La transmisión es de madre a hijo.
La colonización de las mucosas del recién nacido es el resultado de una transmisión vertical del microorganismo a partir de la madre, tanto en el útero mediante una ruta ascen- dente o en el momento del parto. Este tipo de transmisión se produce aproximadamente en el 50 % o más de las mujeres colonizadas.
Se han descrito otros tipos de transmisiones mucho menos frecuentes, tales como infecciones nosocomiales producidas en cuneros y niños infectados en la comunidad sin previa colonización durante el parto.
Para el neumococo, la vía de entrada es la nasofaringe; por lo tanto, las epidemias están íntimamente relacionadas con la presencia de portadores en el medio y la ocurrencia de factores predisponentes. Los niños y los ancianos son los grupos de mayor riesgo. Las epidemias son más frecuentes en los meses del otoño y de la primavera.