Comparado con los pacientes quirúrgicos, los pacientes críticos presentan una mayor disfunción orgánica (incluyendo disfunción cerebral), inestabilidad hemodinámica, requerimientos de sedoanalgesia que duran días o semanas y alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Estos factores, asociados a una restricción en la administración de relajantes musculares en la UCI, determinan la diferencia a la hora de evaluar la tecnología BIS.
Hay que enfatizar que el BIS refleja el estado de la actividad metabólica cerebral, no la concentración de un fármaco sedante. El EEG (y por lo tanto el BIS) puede ser afectado por el sueño natural, enfermedades neurológicas, encefalopatía, isquemia cerebral, hipotermia, patrones de bajo voltaje genéticamente determinados (5-10% de la población general puede presentar valores bajos de BIS estando despiertos)16, el EMG y algunos fármacos anestésicos (ej.: la ketamina puede activar el EEG y producir un incremento paradógico del BIS)17. Estos factores, asociados a una disminución en los requerimientos de bloqueantes neuromusculares, hacen que la evaluación de la tecnología BIS, en medicina intensiva, sea diferente.
Existen diversos factores que pueden afectar al BIS en la UCI:
a. Interferencia del EMG
La actividad electromiográfica en quirófano es mínima durante el bloqueo neuromuscular y la anestesia profunda. Sin embargo, en pacientes críticos, más despiertos, la actividad muscular es la norma, y debido que las señales del EMG se solapan con las del EEG, el BIS puede verse afectado. Estudios en pacientes con sedación ligera, a menudo, identifican artefactos producidos por el EMG, pero esto en la práctica tiene poca relevancia clínica ya que el BIS aporta poco al cuidado de estos pacientes. Este grado de sedación es fácilmente valorado por las escalas de sedación subjetivas (puntuación SAS de 3 [SAS 3], RASS - 2)18. En 2 estudios en pacientes de UCI con alta actividad electromiográfica (> 42 y 39 dB, respectivamente), la correlación del BIS con la escalas de sedación fue baja, pero sí hubo una buena correlación cuando la señal contaminante desapareció19,20. En el algoritmo de interpretación del BIS se consideran todas las señales del EEG y, por tanto, todas las señales detectadas en el espectro de 0,5-47 Hz. Sin embargo, el EMG puede generar señales en el espectro entre 30 y 300 Hz. A veces, este solapamiento puede inducir una sobreestimación del valor real del BIS (exponiendo al paciente a una sobresedación), que desaparece tras la administración de un bloqueante neuromuscular11. Por otra parte, la señal del EMG puede ser, también, utilizada como una guía para la eliminación de los fármacos relajantes musculares y el retorno de la actividad muscular (otra forma de monitorizar la relajación muscular).
b. Calidad de las señales del EEG
Asegurar una adecuada calidad de las señales electroencefalográficas es más difícil en la UCI debido a que los sensores deben permanecer bien colocados y adheridos en pacientes que, frecuentemente, están con edema, sudorosos o moviéndose. La UCI sigue siendo un lugar hostil eléctricamente, con camas eléctricas, máquinas de hemofiltración, bombas de infusión, marcapasos, respiradores, etc., los cuales pueden perturbar la señal de transmisión21.
c. Actividad cerebral anómala
Los problemas neurológicos pueden potencialmente afectar la interpretación del BIS. La mayoría de pacientes bajo anestesia tienen una función cerebral normal, pero esto, a menudo, no ocurre en los pacientes críticos, los cuales presentan una alta prevalencia de lesiones neurológicas y encefalopatía. La encefalopatía está asociada con un enlentecimiento del EEG similar al visto con la sedación. Esto puede resultar en valores BIS más bajos que los esperados. Un estudio encuentra correlación entre el BIS y una puntuación neurológica anormal en una muestra de pacientes críticos que no habían recibido medicación sedante en las 24 horas previas22. Una mejor función neurológica estuvo asociada con valores de BIS más altos y viceversa. En otro estudio, los valores del BIS fueron significativamente más bajos en pacientes externos con demencia que en un grupo control de pacientes postquirúrgicos de similar edad (> 75 años)23. Los valores del BIS fueron, respectivamente, 89 y 95 (p = 0,002).
En pacientes con un proceso neurológico más focal (traumatismo, hemorragia, ictus) los valores del BIS pueden variar dependiendo del lado donde estén colocadas las derivaciones del EEG (ipsilateralmente o contralateralmente a la lesión). Pacientes con procesos más difusos, tales como encefalopatía anóxica o encefalopatía relacionada con fallo orgánico,
no muestran esta diferencia en la laterización18. El BIS, asimismo, parece ser un monitor potencial de deterioro neurológico y podría ser útil en la valoración pronóstica de pacientes con daño cerebral22,24(nivel de evidencia II).
d. Despertar en pacientes paralizados con bloqueantes neuromusculares
El despertar intraoperatorio es una complicación infrecuente (0,1-0,2%; 1-2 casos por cada mil pacientes anestesiados). Dos grandes estudios, incluyendo a 7.500 pacientes quirúrgicos, han demostrado que la anestesia guiada por BIS puede eliminar casi la incidencia de despertar intraoperatorio25,26, aunque estos resultados no han podido ser reproducidos en un reciente ensayo clínico27. Algunos datos sugieren que la sedación guiada por BIS (70-80) en pacientes de UCI que están recibiendo agentes bloqueantes neuromusculares también puede ser beneficiosa, reduciendo la incidencia de despertar con recuerdo del 18% al 4%28.
COMPARANDO EL BIS CON LAS ESCALAS DE SEDACIÓN
La utilidad del BIS en la monitorización del nivel de sedación en pacientes de UCI se demuestra mejor mediante el grado de correlación existente entre el BIS y las escalas de sedación comúnmente empleadas. Sin embargo, los estudios usan poblaciones heterogéneas y distintas metodologías, haciendo difícil la evaluación y comparación. En general, los coeficientes de correlación varían en un rango desde marginal a bueno (0,20-0,64)18, siendo las conclusiones de los estudios inconsistentes por diversas razones que se explican a continuación.
Esta falta de correlación puede deberse, en parte, a la dificultad de comparación entre las escalas clínicas ordinales, con intervalos no definidos entre cada estado clínico, y un método matemático y continuo como el BIS. Una vez que el paciente no responde a estímulos verbales o físicos, es imposible una evaluación ulterior de la profundidad de sedación usando escalas subjetivas. Pacientes con una puntuación SAS de 1 ó una puntuación RASS de -5 no pueden recibir una puntuación menor, incluso aunque el nivel de sedación se aproxime a una completa supresión del EEG29. En un estudio en pacientes en coma barbitúrico para el tratamiento de la hipertensión intracraneal, Riker et al30 encuentran que los valores BIS oscilaron entre 0 y 53, pero la puntuación SAS fue de 1 (paciente excesivamente sedado, sin respuesta a estímulos intensos) para todos ellos, indicando una mejor discriminación de la profundidad de sedación por parte del BIS (nivel de evidencia II). De Deyne et al31, publican resultados similares para puntuaciones en la escala de Ramsay de 6 (paciente dormido, sin respuesta a estímulos) y muestran la utilidad del BIS para detectar sobresedación en pacientes críticos (nivel de evidencia II). Estos datos subrayan la
necesidad de utilizar una monitorización objetiva de la actividad cerebral, cuando la ausencia de respuesta motora (paciente con sedación profunda) interfiere con la valoración clínica del paciente. En contrapartida, aunque la mayoría de escalas subjetivas valoran diversos niveles de agitación, el BIS no puede ir más allá de 100 (paciente totalmente despierto). Entonces, un paciente alerta pero en calma, que comienza a estar agitado ligeramente y progresa hasta un nivel de agitación peligrosa, podría avanzar desde un SAS de 4 ó 5 incluso hasta 7. Simultáneamente, el BIS puede ir de 90 a 100, pero no puede incrementarse más. Con cualquiera de estas dos situaciones (puntuaciones subjetivas invariables y valores BIS disminuyendo con la sedación profunda o valores BIS inalterables y puntuaciones subjetivas aumentando con la agitación), las comparaciones entre ambos sistemas de monitorización no pueden ser coherentes. Esto hace difícil establecer una correlación en pacientes profundamente sedados o en pacientes agitados, y estos pacientes están incluidos en la mayoría de trabajos publicados18.
Simmons et al32, estudiando 63 pacientes ventilados mecánicamente, demostraron una buena correlación entre el BIS y la escala SAS (nivel de evidencia II). De la misma manera, Riker et
al20, en pacientes postoperados de cirugía cardiaca, hallan una buena correlación entre el BIS y el SAS (nivel de evidencia II), aunque los autores observan que la actividad electromiográfica
podría afectar la precisión del BIS. Esta circunstancia podría llegar a explicar la pobre correlación encontrada entre BIS y SAS en pacientes de UCI33. Según este estudio, el movimiento muscular excesivo del paciente es una influencia importante que falsea los valores del BIS e imposibilita seriamente su aplicación (nivel de evidencia II). Igualmente, Frenzel et al34, en pacientes quirúrgicos en ventilación mecánica, no encuentran correlación entre el BIS y diferentes escalas clínicas (nivel de evidencia II). No obstante, en este estudio el protocolo de sedación no fue
homogéneo. En contrapartida, Mondello et al35, observan una correlación importante entre el BIS y la escala de Ramsay (con el incremento en la puntuación de la escala de Ramsay, hubo una
progresiva disminución en los valores del BIS [Ramsay = 2, BIS = 88 ± 15,1; Ramsay = 6, BIS = 52,2 ± 10,7]) y entre el BIS y las dosis de propofol, concluyendo que el BIS es útil en la UCI
(nivel de evidencia II). Riess et al19, estudiando 44 pacientes ventilados mecánicamente en UCI, encuentran una significativa correlación entre el BIS y la escala de Ramsay, entre el BIS y la actividad electromiográfica y entre el BIS y el incremento de la temperatura corporal. Los autores concluyen que el BIS puede ser válido en la UCI si los pacientes tienen una baja actividad muscular y una temperatura corporal estable (nivel de evidencia II). Esto ha sido confirmado al demostrarse que,
en pacientes críticos sedados, el BIS disminuye tras la administración de relajantes musculares11. La evolución de las diferentes versiones BIS ha estado ligada a mejorar la calidad de la señal y a limitar los artefactos del EMG. Los resultados que comparan las antiguas versiones y la última (BIS- XP) son contradictorios en cuanto al beneficio de esta última versión11,36,37,13.
En definitiva, los estudios de validación del BIS son prospectivos, no aleatorizados, observacionales, tomando como comparador las escalas de sedación, siendo los resultados de estos estudios controvertidos. Aún así, existe una buena correlación entre el BIS y la escala de Ramsay y la escala SAS.