Los psiquiatras se interesaron mucho, evidentemente, sobre los comienzos de la enfermedad mental. El inicio se inscribe en la evolución, pero está ligado, la causa. Esto es cierto para el desencadenamiento, donde se juntan inicio clínico y forclusión estructural.
Dos modelos que permiten estudiar los diferentes inicios organizan a partir de Pinel el campo de las enfermedades mentales: el de los conjuntos sintomáticos, que constituye la colecta de los signos manifiestos, y el de las entidades clínicas, que proceden de causas subyacentes y dependen de teorías causases elaboradas con ese propósito50.
En el corazón de esas clasificaciones opera el binario de causas que predisponen (o endógenas, propias del individuo) y causas determinantes (o exógenas, accidentales), cuya respectiva importancia se evalúa. El esfuerzo de la psiquiatría para circunscribir cada vez mejor las causas que predisponen condujo al abandono de las clasificaciones sintomáticas en provecho de las clasificaciones etiológicas, modificando al mismo tiempo la cuestión de los inicios.
1. En la psiquiatría de los conjuntos sintomáticos (Pinel y sus alumnos), la causa tiene una incidencia sobre el inicio de la enfermedad. El inicio está próximo de su causa. una poderosa sacudida anímica determina una explosión inmediata del delirio. El inicio lleva a la causa: cuando la causa actúa más lentamente, la eclosión del delirio está precedida por un período de incubación insidioso que acerca al clínico prevenido a «la fuente» de la enfermedad.
La facticidad de los agrupamientos de síntomas llevará a algunos clínicos a «dejar que los enfermos se presenten libremente», a fin de discernir mejor los «tipos patológicos». Poco a poco se les impusieron regularidades evolutivas, tales como «el delirio de persecución» en tres tiempos (Lasègue), «el delirio de persecución con evolución sistemática» en cuatro períodos (J. Falret), «la locura con doble forma» y «la locura circular» (J. Baillarger y J-P. Falret), que ahogaban por un principio organizador. Se había pasado de las clasificaciones sintomáticas a los «estados psíquicos tal como existen en la naturalezas. Pero mientras que un Falret se negaba a insistir sobre este «accidente grave» que es «la explosión del delirio» y desviaba su atención hacia el discreto período de incubación, un Lasègue, por el contrario, privilegiaba la «floración» del
50 I. Hacking, L’âme réécrite. Etude sur la personnalité multiple et les sciences de la mémoire (1995),
traducido del inglés por Julie Brumberg-Chaumont y Bertrand Revol, con la colaboración de André Leblanc y Christophe Dabitch, Institut Synthélabo pour le progrès de la connaissance, Le Plessis-Robinson, 1998.
período de estado, porque lo consideraba como el mejor período de observación de un delirio de persecución. Uno pensaba que los pródromos de la alienación mental estaban muy cerca de los signos de la predisposición, el otro, que el delirio de persecución no era «la exageración de una forma natural».
2. En la psiquiatría de las entidades, la causa, hipotética, determina nuestra concepción de los inicios de la psicosis. Degeneración, constitución, proceso mórbido son causas que se muestran de manera diferente en el inicio de las formas mórbidas construidas a partir de ellas.
a) La degeneración (una transformación patológica heredada que llega al tejido nervioso) imprime pronto su marca en la evolución de la psicosis, primero en el cuerpo según unos, antes en el intelecto, según otros. Bénédict- Augustin Morel, inventor de esta degeneración (1857), señala que los fenómenos hipocondríacos del período de incubación, que van desde sensaciones indefinibles y cefalalgias hasta el dolor general, no son otra cosa que la acentuación de los «fenómenos neuropáticos raros» precoces donde ya se mostraba la predisposición. Para Magnan, la degeneración es responsable del desorden repentino de una llamarada delirante, de un «delirio de repente». El «delirio de los degenerados» lleva la marca del desequilibrio psíquico constitucional. El menor pretexto lo hace surgir, y puede desaparecer como había venido. El «delirio crónico», por el contrario, recorre en un orden determinado, cuatro períodos: el enfermo, librado a sus interpretaciones delirantes, está inquieto en el primero, alucinado y perseguido en el segundo, ambicioso en el tercero, demente en el cuarto.
El modo de entrada en la psicosis adquiere un valor predictivo. La agudeza del inicio hace esperar la curabilidad, una instalación delirante lenta y progresiva anuncia la cronicidad. Para Kraepelin, que había despejado algunas entidades psiquiátricas al cabo de una larga evolución, para las mismas enfermedades que tenían el mismo estado terminal, el diagnóstico de los síntomas iniciales tomaban un valor pronóstico considerable. Pág. 79
b) El lugar dado a la constitución tiene diversas aproximaciones. Si la singularidad personal (persönliche Eigenart), referida por Kraepelin como el signo de una predisposición, aparece engrosada en la paranoia, la demencia precoz es raramente la amplificación de un rasgo de singularidad señalado en la infancia.
Las psicosis constitucionales -que se oponen a las psicosis accidentales- se desarrollan en un terreno que prepara la herencia, pero también la degeneración, los accidentes del embarazo y las enfermedades infantiles (el individuo hereda de él mismo, decía Lasègue), y también la educación. El peso de la predisposición reduce muchas veces a nada la parte de causas coadyuvantes en la eclosión psicótica. Un enfermo que, debido a una constitución «paranoide» (Régis), recibió al nacer el germen de la «locura
verdaderas, puede desarrollar a la hora indicada, y en la menor ocasión, una psicosis sistematizado progresiva. Y recordaremos el lugar acordado por el mismo Régis a los fenómenos hipocondríacos en el momento inaugural de esta psicosis sistematizado (y alucinatoria).
Para Genil-Perrin, sería vano querer delimitar el período de incubación de un delirio de interpretación, hasta tal punto el enfermo, que «lleva su delirio en latencia desde sus primerísimos años», no hace más que exagerar sus tendencias paranoicas constitucionales.
En estas concepciones organicistas hay una continuidad entre la causa y los efectos, a menudo precoces, de la enfermedad mental: el «pliegue congénito de la constitución» (Séglas) se prolonga en la enfermedad y se lee allí precozmente, tanto en el desorden intelectual, como en fenómenos corporales.
c) El proceso mórbido en la esquizofrenia designa, según Bleuler, la afección cerebral que tiene bajo su dependencia la pérdida de las asociaciones. Ese proceso crea una predisposición a reaccionar por causas ocasionales que están en el origen de una sintomatología contingente. Esos factores ocasionales desencadenan síntomas, pero no la enfermedad, cuya evolución, habitualmente insidiosa, puede permanecer largo tiempo asintomática. La anamnesis difícilmente señala si algunas modificaciones del carácter u otros fenómenos indican el verdadero inicio o si pertenecen a la predisposición. Un episodio psicótico agudo se confunde tranquilamente con la exacerbación de una sintomatología antigua que pasó desapercibida. Indica, en todo caso, la esquizofrenia y no la paranoia, que es un sistema de ideas delirantes lógicamente ligadas, que parten de premisas falsas.