Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a registrar sus gastos de bolsillo en medicamentos
Existen algunas situaciones en las cuales usted debe informarnos sobre pagos que usted ha hecho por sus medicamentos. En estos casos, usted no nos está solicitando un pago. Nos está informando de sus pagos para que nosotros podamos calcular correctamente sus gastos de bolsillo. Esto puede ayudarlo a calificar más rápido para la Etapa de Cobertura Catastrófica.
A continuación se describen dos situaciones en las que cuando usted debería enviarnos copias de sus recibos para informarnos sobre los pagos que usted ha hecho por sus medicamentos:
1. Cuando usted adquiere un medicamento por un precio menor a nuestro precio.
A veces, cuando usted se encuentra en la Etapa Vacío (Gap) de Cobertura, puede adquirir su medicamento en una farmacia de la red a un precio menor a nuestro precio.
Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer un precio especial para un medicamento. O usted puede tener una tarjeta de descuento por fuera de los beneficios del plan que le ofrece un precio menor. Salvo que apliquen condiciones especiales, usted debe utilizar una farmacia de la red en estas
ocasiones y su medicamento debe estar en nuestra Lista de Medicamentos.
Conserve su recibo y envíenos una copia para que integremos esos gastos de bolsillo de modo que cuenten para hacerlo calificar a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Tenga en cuenta que: Si se encuentra en la Etapa Vacío (Gap) de Cobertura, podríamos no pagar ninguna participación en el costo de esos medicamentos. Pero enviarnos una copia del recibo nos permite calcular sus gastos de bolsillo de manera adecuada y puede hacerlo calificar más
rápidamente a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
2. Cuando usted obtenga un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos.
Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos que está por fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene algún medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, usted puede tener que pagar un copago al programa de asistencia al paciente.
Conserve su recibo y envíenos una copia para que podamos incluir sus gastos de bolsillo en la cuenta que lo calificará para la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Tenga en cuenta que: como usted está obteniendo su medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna participación en los costos de este medicamento. Sin embargo, enviarnos una copia del recibo nos permite calcular correctamente sus gastos de bolsillo y puede ayudarlo a calificar más rápido a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
servicios médicos o medicamentos cubiertos 124 Como usted no está solicitando un pago en los dos casos mencionados anteriormente, estas situaciones no son consideradas decisiones de cobertura. Por lo tanto, usted no puede hacer una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan 126
Sección 1.1 Debemos brindarle información en una forma que le sirva a usted (en idiomas
distintos al español, en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, etc.) 126
Sección 1.2 Debemos tratarlo con equidad y respeto siempre 126
Sección 1.3 Debemos garantizar que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y
medicamentos cubiertos 127
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud 127
Sección 1.5 Debemos darle información sobre el plan, sus redes de proveedores, y sus servicios
cubiertos 134
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención 135
Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar reclamaciones y a solicitarnos que reconsideremos
las decisiones que hemos tomado 137
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que está siendo tratado de manera injusta o que sus
derechos no están siendo respetados? 137
Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos 138
SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan 138
SECCIÓN 1
Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan
Sección 1.1 Debemos brindarle información en una forma que le sirva a usted (en idiomas distintos al español, en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, etc.)
Para obtener información de nuestra parte de una manera que funcione para usted, por favor llame al Departamento de servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de intérprete para responder las preguntas de los miembros que no hablan español. La documentación por escrito también puede estar disponible en inglés; llame al Departamento de servicios para miembros para solicitar la documentación por escri to en inglés. También tenemos información en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos si usted lo necesita. Si usted es elegible para Medicare por discapacidad, tenemos que darle información acerca de los beneficios del plan que sea accesible y apropiada para usted.
Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados al idioma o discapacidad, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y mencione que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).
Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non -English speaking members. Written materials may also be available in Spanish; contact Member Services to request written materials in Spanish. We can also give you information in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan’s benefits that is accessible and appropriate for you.
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-486-2048.
Sección 1.2 Debemos tratarlo con equidad y respeto siempre
Nuestro plan debe obedecer a las leyes que lo protegen de la discriminación y de un trato injusto. Nosotros no
discriminamos en función de la raza, etnia, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad física o
mental, estado de salud, reclamaciones pasadas, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o localización geográfica dentro del área de servicio.
Si desea más información o tiene inquietudes relacionadas con discriminación o trato injusto, comuníquese con la
Oficina para los Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697), o con su Oficina local para los Derechos Civiles.
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene
una reclamación, por ejemplo un problema de acceso con una silla de ruedas, el Departamento de servicios para miembros puede ayudarle.
Sección 1.3 Debemos garantizar que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) en la red del plan para brindarle y concertar sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más acerca de esto). Llame al Departamento de servicios para miembros para saber qué médicos están aceptando nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También tiene derecho a consultar a un especialista de salud de la mujer (como un ginecólogo) sin remisión.
Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos por parte de los proveedores de la red del plan dentro de un lapso de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener oportunamente
servicios de especialistas cuando requiera atención médica de este tipo. También tiene derecho a obtener o a volver a obtener sus medicamentos recetados en cualquiera de las farmacias de la red sin largas demoras. Si piensa que no está recibiendo su atención médica o sus medicamentos de la Parte D dentro de un lapso de tiempo razonable, la Sección 10 del Capítulo 9 de este folleto le dice lo que puede hacer. (Si le hemos denegado cobertura para su atención médica o sus medicamentos, y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 le indica lo que debe hacer).
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud como lo requieren dichas leyes.
Su “información personal de salud” incluye la información personal que usted nos dio cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud. Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con obtener información y
controlar la forma en que su información de salud es utilizada. Nosotros le daremos una notificación escrita denominada “Notificación de Prácticas de Privacidad”, que trata de esos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?
Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada tenga acceso a ver ni a modificar sus registros.
En la mayoría de los casos, si le damos su información de salud a alguien que no está brindándole su atención o pagando por ésta, se nos requiere que obtengamos su autorización escrita primero. La autorización escrita puede ser otorgada por usted o por alguien a quien usted haya dado poder legal para tomar decisiones por usted.
Existen ciertas excepciones en las cuales no se nos requiere que obtengamos su autorización escrita primero. Estas excepciones son permitidas o exigidas por ley.
o Por ejemplo, se nos requiere que transmitamos información de salud a las agencias gubernamentales que están controlando la calidad de la atención.
o Por ser usted miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos requiere que le demos a Medicare su información de salud, incluyendo la información acerca de sus medicamentos
recetados de la Parte D. Si Medicare transmite su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo a los estatutos y regulaciones federales.
Usted puede consultar la información de sus registros y saber de qué manera ha sido compartida con terceros.
Usted tiene derecho a consultar sus registros médicos que lleva el plan y a obtener una copia de sus registros. Estamos autorizados a aplicarle un cargo por la realización de copias. Usted también tiene derecho a
solicitarnos que incorporemos o corrijamos información en sus registros médicos. Si nos pide que lo
hagamos, trabajaremos conjuntamente con su proveedor de atención médica para determinar si los cambios deben ser realizados.
Usted tiene derecho a saber cómo se divulga su información médica a terceros para fines que no sean de rutina.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información personal de salud, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).