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La úlcera péptica es una de las patologías prevalentes y por ende uno de los motivos de consulta más frecuente en la práctica gastroenterológica.

Las úlceras pépticas son defectos de la mucosa gastrointestinal, que se extienden más allá de la muscularis de la mucosa, se ubican en aquellas zonas del tubo digestivo que están expuestas al ácido y a la pepsina.

Sin embargo la localización más frecuente es en el estómago y en el duodeno. También se pueden ubicar en el esófago distal, (como complicación de una esofagitis de reflujo) en el yeyuno (por ejemplo en una gastroyeyunoanastomosis) o en el íleon (presencia de un divertículo de Meckel, el cual posee mucosa gástrica, que secreta ácido y pepsina).

Se acepta en la actualidad que la prevalencia en el adulto es alrededor de un 10% durante toda la vida. Este riesgo sería un poco mayor en el hombre que en la mujer.

El riesgo de hacer una úlcera duodenal sería 3 veces mayor en los familiares de los pacientes con úlcera duodenal.

En la génesis de la Ulcera Péptica tienen importancia tres factores: 1) La secreción de ácido.

2) Aquellos mecanismos que protegen la mucosa normal 3) Infección por Helicobacter pylori.

La regulación de la secreción de ácido por la célula parietal, revela el intrincado equilibrio de aferencias de vías nerviosas, endocrinas, paracrinas y autocrinas e implican múltiples mecanismos estimuladores e inhibidores.

En condiciones basases el ácido se secreta en bajas concentraciones, que equivalen entre un 7 a 10% de la secreción máxima por parte del estómago. Un evento fisiológico, como es la

comida o una condición patológica, como por ejemplo un tumor productor de gastrina, determinan un aumento de la secreción de ácido, a través de un aumento de las

concentraciones de los estimulantes químicos de la secreción de ácido, en la vecindad de la célula parietal.

Dentro de las anormalidades fisiopatológicas en los pacientes con úlcera duodenal, se describen: a) disminución de la secreción nocturna de bicarbonato (70%). b) aumento de la secreción nocturna de ácido (70%). c) aumento de la carga de ácido

al duodeno (67%). d) incremento de la secreción ácida diurna (48%).

e) hipersensibilidad a la gastrina (40%). f) aumento de la secreción basal de gastrina. g) aumento del vaciamiento gástrico (30%). h) aumento de la liberación de gastrina postprandial (25%).

La mucosa gastroduodenal, presenta varios mecanismos para defenderse de la acción del ácido y de la pepsina. La mucosa gastroduodenal posee prostaglandinas, derivadas de ácidos

grasos oxigenados. Estas prostaglandinas ejercen dos tipos de acciones: a) inhibición de la

secreción ácida, b) aumento de la resistencia de la mucosa a la lesión por mecanismos independientes de la inhibición del ácido. Este último aspecto fue descubierto por Robert y fue denominado citoprotección. Dentro de estos mecanismos de citoprotección está el aumento de la secreción de moco y bicarbonato y un aumento del flujo sanguíneo de la mucosa lesionada.

En los últimos años se ha dado importancia en la génesis de la úlcera péptica, a una bacteria microaerofila, gram (-), denominada Helicobacter Pylori.

La infección de esta bacteria ha sido detectada en todas las poblaciones y su prevalencia aumenta con la edad y con menor standard socioeconómico.

Se ha visto que casi 100% de los ulcerosos duodenales y el 80% de los ulcerosos gástricos, los sujetos están infectados por H. Pylori. Sin embargo no todos los sujetos infectados por H Pylori desarrollan úlcera. Esto implica que las características del huésped, la variabilidad de la cepa y otros factores, desempeñan un papel en la génesis de la úlcera.

La principal evidencia del rol patógeno del H. Pylori en la úlcera péptica, es la marcada disminución de las recurrencias en los sujetos en que se erradica el germen. La prevención de las recurrencias después de la erradicación del H. Pylori se encuentra mas documentada en la úlcera duodenal que en la úlcera gástrica.

Hasta la fecha no se cuenta con pruebas convincentes que los pacientes con dispepsia no ulcerosa y que presentan infección por H Pylori mejoren sus síntomas al erradicar la bacteria.

En el caso de la úlcera péptica, la terapia de erradicación del H. Pylori, asociada a la terapia antisecretora, puede acortar levemente el tiempo que tarda en sanar la úlcera. Además es posible, que la terapia antibiótica incremente la curación de las úlceras que no responden a la terapia convencional. Además se cree que la erradicación del H. Pylori previene las complicaciones de la enfermedad ulcerosa, como la hemorragia.

Aspectos clínicos de la úlcera péptica. El síntoma clásico de la úlcera péptica es el dolor de tipo urente. Este dolor se ubica a nivel del epigastrio. La aparición del dolor es entre 1 a 3 horas después de las comidas. El dolor alivia con los alimentos o los antiácidos. Hay un dolor nocturno, el cual refleja el ritmo circadiano de la secreción ácida. Los episodios de dolor, es decir los períodos sintomáticos, que duran pocas semanas, son seguidos de períodos asintomáticos, de semanas o meses. Esta descripción del dolor que presenta el enfermo ulceroso, no siempre es tan típica. Muchas veces el paciente ulceroso debuta con una complicación, como por ejemplo una hemorragia, sin referir molestias ulcerosas previas. Por otro lado, a veces puede ser un dolor irradiado a dorso o con características de dolor cólico. La presentación de una úlcera sin dolor es más frecuente en los ancianos o en los sujetos que consumen AINES. Acompañando al dolor pueden haber náuseas o vómitos, en ausencia de obstrucción pilórica. Son frecuentes otros síntomas díspépticos como flatulencia, distensión abdominal o la intolerancia por los alimentos grasos.

Del 20 al 60% de los pacientes refieren pirosis, es probable que la pirosis típica refleje una asociación de úlcera péptica, especialmente duodenal, con reflujo gastroesofágico.

La aparición de una complicación de la enfermedad ulcerosa, generalmente, se acompaña de una modificación de la sintomatología. El dolor se hace más intenso, cede menos con la ingestión de alcalinos, el dolor se puede irradiar a dorso, que puede implicar una penetración de la úlcera hacia páncreas.

La aparición brusca de un dolor abdominal, con un abdomen agudo, puede implicar la perforación de la úlcera. En el anciano, la presencia de mareos, sudoración, puede significar la presencia de una hemorragia digestiva.

La úlcera péptica en los ancianos, tiene algunas características que debemos mencionar. En este grupo etario la frecuencia de úlcera gástrica y úlcera duodenal es igual. En general la sintomatología es más silenciosa. El riesgo de las complicaciones, sobre todo en ancianos que consumen AINES, es más alto que en los sujetos jóvenes. Asimismo, los ancianos toleran peor las complicaciones de la enfermedad ulcerosa.

En el caso de la úlcera péptica asociada al uso de AINES, no hay correlación entre la intensidad de la sintomatología y la presencia de lesiones. Muchas veces, los sujetos que consumen AINES pueden debutar con una hemorragia, sin haber presentado síntomas.

Por otro lado, el consumo de AINES puede dar síntomas de una úlcera péptica, puede incluso dar una hemorragia digestiva, pero en el examen endoscópico solo encontrarse una gastritis erosiva.

El examen fisico de los pacientes ulcerosos no complicados en general es nortnal. Puede haber un pequeño dolor a la palpación del epigastrio, sin embargo este signo es inespecífico de úlcera péptica. Es preciso indagar enfermedades que están asociadas con la úlcera péptica o que puedan influir sobre la decisión terapéutica, como son los trastornos cardiovasculares, respiratorios, o la cirrosis hepática.

El examen físico puede ser positivo en los casos en que una úlcera péptica esté complicada. Así en el caso de una perforación, se encuentra un abdomen en tabla y desaparece la matidez hepática.

Los exámenes de laboratorio de rutina en general son normales. En el hemograma puede haber una anemia con caracteres ferroprivos en los casos de sangrado crónico, sin embargo lo anterior es poco frecuente. Puede haber una brusca caída del hematocrito en el sangramiento agudo. Fuera de los exámenes de rutina, en algunos casos es necesario la realización de exámenes especiales, como calcemia y medición de gastrina plasmática en ayunas. La medición de gastrina en ayunas está indicada en caso de úlceras que no mejoran con el tratamiento, enfermedad muy agresiva, úlceras múltiples, úlceras refractarias y

a) Existe gran diferencia de dinero entre estos. Son más caros los que incluyen un

inhíbidor de la Bomba de protones + Ciaritromicina. Sin embargo estos esquemas tienen mayor efectividad.

b) Hay un aumento de la resistencia a la Claritromicina en los últimos tiempos, esto en parte al uso que tiene la Claritromicina en las enfermedades respiratorias.

c) Debe hacerse estudios locales de sensibilidad, para así conocer la realidad nacional y usarse antibióticos de acuerdo a estos resultados,

d) Debe considerarse el uso del bismuto, que en Chile existe como Subcitrato de Bismuto, que por su mecanismo de acción, tiene menos resistencia.

Por último, con respecto al futuro de la infección por H. Pylori, el desarrollo de vacunas, que se utilizan por vía oral tiene un futuro promisorio.

TRATAMIENTO DE ULCERA GD