En estos momentos podemos inferir, a partir de los resultados del área bajo la curva ROC, del diagrama de estas mismas curvas y de la comparación entre ellas, que los estudios sensitivos presentan mayor eficacia diagnóstica, con respecto a los estudios de conducción nerviosa periférica motora. Entre los ECN sensitivos muestran los valores más elevados la medida resumen del ISC y el MedPalm, seguidos por el MedD3 (en sus medidas convencionales de latencia y VCS del potencial obtenido antidrómicamente en D3), así como el estudio comparativo MedRadD1. Los estudios comparativos MedCubPalm y MedCubD4 también mostraron rendimiento diagnóstico elevado, aunque este no fue superior a la medida resumen del ISC. Sin embargo, aún no podemos asegurar, ante los resultados de un paciente concreto, cuál es la probabilidad de que esté realmente enfermo. Es posible obtener la misma a través de la aplicación del Teorema de Bayes y la estimación de las probabilidades clínicas anteriores a la prueba definidas en el acápite 3.1. Como se muestra en las Tablas 3.3.5-3.3.7, para valores de umbral óptimos que permitan un máximo de sensibilidad y una especificidad de 80% o superior, el uso de las probabilidades clínicas anteriores a la prueba puede ayudar significativamente en la interpretación de los resultados neurofisiológicos positivos. Los estudios más sensibles y específicos son el MedPalm y el ISC, debe tenerse en cuenta que el segundo es más difícil de
obtener, con una duración aproximada de 15-20 minutos para su registro, en comparación con el MedPalm, que puede obtenerse en 5-10 minutos como máximo. Por otra parte, es difícil renunciar en la práctica a la evaluación de las fibras motoras, que permite no sólo definir la presencia e intensidad de la afectación del nervio mediano, sino también, excluir otras afecciones del aparato neuromuscular en la extremidad superior. Podemos sugerir la siguiente secuencia de estudios. Una comparación entre los estudios MedPalm e ISC arroja que los mismos coinciden en sus resultados en el 90.6% de las manos estudiadas, con una fracción de falsos negativos inferior para el MedPalm (2%) y de 7% para el ISC. Este comportamiento es similar, independientemente de la PAP que exista. Por lo tanto, consideramos que la realización de un estudio comparativo completo como es la obtención del ISC puede añadir un criterio más sólido en caso de resultados discordantes con la evaluación clínica, pero el primer estudio a realizar debe ser el MedPalm, analizando tanto la latencia al inicio y al pico del PANS obtenido, así como la VCS en el segmento palma muñeca. Como la información procedente de un solo estudio electrofisiológico puede ser considerada como insuficiente, sugerimos que la incorporación de un estudio sensitivo comparativo, que puede ser MedCubD4 o MedCubPalm o MedRadD1, según la distribución topográfica de los síntomas, o sea, según los mismos interesen al primero o al cuarto dedos.
C
C ONC L US IO N ES
1. Las características sociodemográficas o clínicas: sexo femenino, edad mayor de 35 años, manualidad derecha y bilateralidad de la afectación son las que predominan en los casos remitidos por sospecha clínica de STC.
2. Existen dos clases de rasgos clínicos en el STC, un primer grupo con elevadas prevalencias, que incluye la presencia de adormecimiento, dolor, parestesias nocturnas, localizados en el territorio del nervio mediano, debilidad motora objetiva y subjetiva, así como maniobra de Phalen positiva, los cuales están presentes en la mayoría de los casos desde el inicio de la enfermedad y se mantienen con características similares durante más de un año después de comenzados los síntomas, y un segundo grupo que comprendió las parestesias continuas, la hipoestesia y el signo de Tinel positivo, los cuales se observan en una proporción inferior de pacientes y empeoran en forma significativa a lo largo del tiempo.
3. La identificación de un patrón de rasgos clínicos críticos asociado con alteraciones electrofisiológicas permite realizar una estimación de la probabilidad clínica anterior a la prueba, la cual tiene relación significativa con las alteraciones electrofisiológicas encontradas posteriormente. El patrón de rasgos incluye la presencia de adormecimiento, dolor, parestesias nocturnas, localización de estos en el territorio del nervio mediano, debilidad muscular documentada objetiva o subjetivamente y maniobra de Phalen o signo de Tinel positivos; así como la presencia de factores de riesgo significativos, que incluyen el sexo femenino, el tiempo de evolución de seis meses o superior y la afectación bilateral.
4. En todos los estudios de conducción nerviosa periférica del nervio mediano, comparativos y segmentarios, se presentan significativas alteraciones electrofisiológicas en los pacientes con sospecha clínica elevada de STC. La conducción nerviosa periférica es normal en los nervios cubital y radial, así como para el nervio mediano en los segmentos fuera del canal carpiano. 5. En el STC existe empeoramiento de las variables electrofisiológicas a medida que aumenta el
tiempo de evolución de la enfermedad.
6. Los estudios sensitivos, tanto segmentarios como comparativos, tienen mayor rendimiento diagnóstico que los estudios motores, pero no sobrepasan el 71% de sensibilidad ni el 81% de especificidad. Los estudios electrofisiológicos con mayor exactitud diagnóstica son el Índice Sensorial Combinado y el Mediano Palmar.
7. Cuando la probabilidad clínica de presentar STC anterior a la prueba es elevada, encontrar resultados positivos en los estudios electrofisiológicos de nervio mediano palmar, en el Índice Sensorial Combinado, o en los tres estudios comparativos significa tener una probabilidad alta de estar realmente enfermo.
8. La evaluación neurofisiológica básica del STC debe incluir una estimación de las probabilidades clínicas anteriores a la prueba de presentar la enfermedad, el estudio mediano palmar y un estudio comparativo. En caso de discordancia entre probabilidad anterior a la prueba y resultados electrofisiológicos, se deben realizar los tres estudios comparativos y el cálculo del ISC, así como el estudio de conducción nerviosa periférica motora del nervio mediano, para descartar otras posibilidades diagnósticas.
9. Podemos considerar un paciente como positivo de STC si se conjuga la sospecha clínica elevada con resultados positivos en el estudio mediano palmar y en uno de los estudios de conducción nerviosa periférica sensitivos comparativos del nervio mediano, es decir, si aparecen alteraciones en dos estudios electrofisiológicos como mínimo.
R
R E CO MENDAC I ON ES
1. Aplicar el modelo clínico y la evaluación electrofisiológica propuesta a un grupo mayor de pacientes con sospecha de STC, para continuar analizando su confiabilidad.
2. Incluir en este estudio futuro a pacientes con diversos grados de afectación electrofisiológica.
3. Disponer de un criterio de referencia quirúrgico, que permita definir inequívocamente por inspección del nervio mediano que existe compresión del mismo a nivel del carpo.
4. Tener en cuenta un criterio evolutivo de mejoría de los síntomas después del tratamiento quirúrgico.