PSYCHOACTIVE MEDICATION Effective Date: 04/01/

La NAC es una enfermedad con un amplio rango de gravedad, que va desde un cuadro infeccioso leve y autolimitado hasta casos de shock séptico de evolución fulminante, como refleja la extensa variación en las tasas de mortalidad publicadas en distintos contextos clínicos (pacientes ambulatorios, hospitalizados o en UCI)12. Este hecho dificulta la toma de determinadas decisiones clínicas, como la de realizar un tratamiento ambulatorio o determinar el ingreso hospitalario. Por lo tanto, en el manejo de la NAC es crucial la evaluación inicial de la gravedad de la enfermedad para poder orientar las opciones terapéuticas: lugar de tratamiento (ambulatorio o ingreso en el hospital) y elección y ruta del tratamiento empírico más adecuado.

El lugar de tratamiento va a determinar una evaluación diagnóstica más o menos exhaustiva, la elección inicial del tratamiento antimicrobiano empírico, la vía de administración, la duración del tratamiento y la intensidad de la observación clínica (enfermería y atención médica). De esta forma, identificar a los pacientes con bajo riesgo, es decir, que pueden recibir un tratamiento ambulatorio tiene el potencial de reducir los ingresos hospitalarios innecesarios y por tanto los costes inherentes12. Este aspecto es muy importante debido a que el coste de la atención hospitalaria puede llegar a ser hasta 25 veces superior a la atención ambulatoria29.

Sin embargo, a menudo los criterios utilizados para evaluar la gravedad de la NAC son subjetivos ya que el uso del juicio clínico depende de la experiencia del médico responsable y puede infravalorar o sobrestimar la gravedad del proceso. De hecho, un retraso en la identificación de la gravedad o su infravaloración puede implicar un tratamiento y cuidados subóptimos desde la llegada del paciente al hospital, lo que se asocia con un aumento de la mortalidad15.

23 Por otro lado, existe una correlación directa entre la presencia de ciertos factores de riesgo y la mortalidad y se clasifican en39:

a) dependientes del paciente: edad avanzada, tabaquismo, alcoholismo, enfermedad neurológica, desnutrición, inmunosupresión, enfermedad crónica, episodio previo de neumonía, bronquitis crónica, etc.

b) dependientes del episodio de NAC: hallazgos clínicos, analíticos y radiográficos.

Pero ningún factor pronóstico por sí solo es capaz de predecir la mortalidad con suficiente sensibilidad o especificidad, por lo que debe recurrirse a estudios multivariantes para obtener factores de riesgo independientes y de valor pronóstico40.

Por todas estas razones, en las dos últimas décadas se han desarrollado diversos estudios con la intención de diseñar reglas que permitan objetivar la gravedad de la NAC, predecir su evolución y ayuden en la toma de decisiones clínicas.

Desde 1997, a partir de los trabajos presentados por el grupo PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), ha ido ganando fuerza la idea de basar la decisión de derivación y tratamiento de los pacientes con NAC según el riesgo de mortalidad que presenten41. Un gran número de estudios univariantes realizados en pacientes con NAC sugieren que existen más de 40 parámetros diferentes asociados con la mortalidad. Sin embargo, los estudios multivariantes sólo han demostrado de forma consistente la asociación independiente con la mortalidad para un número reducido de estos factores de riesgo. En concreto, los factores que se asocian con un mayor riesgo de mortalidad son la edad avanzada, la presencia de enfermedades coexistentes, frecuencia respiratoria elevada, confusión mental, presión arterial baja, hipoxemia, insuficiencia respiratoria, leucocitosis o leucopenia, radiografía de tórax bilateral o multilobar y hemocultivo positivo (bacteriemia)12.

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Con los factores de riesgo y de gravedad asociados a mortalidad se han desarrollado reglas clínicas de predicción de mortalidad a 30 días, estratificando el riesgo en función de los distintos factores pronósticos. Los dos modelos más conocidos y útiles son el Pneumonia Severity Index (PSI)42 y el CURB6543. Estas reglas de clasificación pronóstica han demostrado consistencia y reproductibilidad (validadas en distintas poblaciones) y mejoran claramente la estimación clínica basal hecha por los médicos11. Su objetivo va dirigido a dos aspectos fundamentales en el manejo de la NAC, identificar pacientes con bajo riesgo de muerte susceptibles de tratarse de forma ambulatoria y reconocer pacientes con alto riesgo de muerte que requerirán ingreso hospitalario16.

Sin embargo, la necesidad de ingreso hospitalario no depende únicamente del riesgo de mortalidad. Existen otra serie de complicaciones presentes en el momento del diagnóstico o que pueden desarrollarse durante la evolución, que precisarán una mayor monitorización y control. Bajo esta premisa se ha desarrollado recientemente otra escala de gravedad, la SCAP score (Severity Community Acquired Pneumonia score) que fue derivada y posteriormente validada para la predicción de mortalidad intrahospitalaria y/o necesidad de ventilación mecánica y/o shock séptico44. De forma que una vez determinada la necesidad de ingreso en el hospital, hay que llevar a cabo una nueva valoración clínica que, apoyándose en la mayor o menor gravedad de las escalas de riesgo, pueda usarse para separar a los pacientes que requieren una hospitalización convencional de aquellos que necesitan control en la UCI. Como ya se ha citado, la amplia variación entre distintos hospitales en el porcentaje de pacientes con NAC ingresados que requieren admisión en la UCI (1,2-10%) pone de manifiesto la dificultad de homogeneizar criterios para derivar a los pacientes a estas unidades. La decisión de admitir a un paciente en la UCI depende del juicio clínico del médico responsable y de las prácticas locales de sus hospitales15. En un esfuerzo por predecir mejor el perfil de los pacientes que necesitan ser tratados en la UCI, la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) han propuesto una nueva escala de

25 gravedad que todavía no se ha validado prospectivamente29. Del mismo modo, tratando de evitar la gran variabilidad de ingreso en UCI de pacientes con NAC, otros autores han desarrollado recientemente una nueva escala de gravedad (SMART-COP) enfocada específicamente en la predicción de la necesidad de soporte vasopresor o ventilatorio intensivo45.

Los modelos SMART-COP y SCAP que predicen el ingreso en UCI o el desarrollo de eventos adversos graves (ventilación mecánica, shock séptico y/o fallecimiento) que podrían justificar el tratamiento en la UCI precisan ser validados en diferentes cohortes y en diferentes ámbitos geográficos.

La estrategia a utilizar para evaluar la gravedad de un paciente con NAC tiene que poder responder a dos aspectos básicos, que son la toma de la decisión respecto al ingreso hospitalario y la ubicación adecuada si es que procede la hospitalización15.

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