Viet Nam’s Public Administration Reform Master Programme and Economic Development Implications 

Hasta aquí hemos estando viendo el valor que los vínculos afectivos y emo- cionales tienen para la afectividad humana, desde los albores del psicoanálisis hasta las últimas comprobaciones que nos aportan las neurociencias.

El bebé deseado y cuidado se desarrollará felizmente. Ser objeto de satisfac- ción para la madre o sustituto lo conformará como persona y lo estimulará al

crecimiento y al descubrimiento y, por ende, al conocimiento del entorno. A tra- vés de un buen vínculo materno podrá simbolizar y sentirse acompañado por lo que damos en llamar madre interna. Tanto las primeras investigaciones y observa- ciones sobre el desarrollo y comportamiento humano como las actuales coinci- den en demostrarnos que los seres humanos son más felices y se pueden desarro- llar mejor si sienten existir en el pensamiento y en el deseo de otra persona y eso les ayuda en el futuro cuando surgen dificultades.

El trabajo diario de los profesionales en salud mental comunitaria conlleva tra- tar con personas que, en lugar de buenos vínculos, han sufrido y sufren situacio- nes de desamparo o abandono que son la causa de enfermedades de mayor o menor gravedad. Hay muchas clases de abandono.

Por ejemplo, el enfermo que se abandona en su enfermedad: que se entierra en ella.

O el entorno social que abandona al enfermo: su familia lo libra a su suerte. Incluso el personal encargado del enfermo puede abandonarlo ante un deli- rio: puede abandonarlo con la incomprensión.

Hemos visto que la falta de cuidados al bebé, la falta de sintonía con una figu- ra importante que lo contenga mentalmente influye enormemente en la salud mental posterior. Nos será fácil imaginar, pues, que el enfermo mental institu- cionalizado, desprotegido por su propia enfermedad y por el abandono del hogar, sienta doblemente el dolor del abandono.

Por ese motivo, el apego-vínculo con el cuidador, psicólogo, asistente social o figura de referencia, se hace muchísimo más importante.

Por suerte, comprobamos cómo, muchas veces, la contención y el trato com- prensivo hacia sus síntomas le permiten al enfermo reducir la ansiedad y dar paso al florecimiento de sus aspectos más saludables. Eso nos permite pensar que los vínculos insuficientes en la infancia pueden hallar una reparación en la edad adul- ta al tener contacto con figuras que aporten contención, comprensión e, inevita- blemente, afecto. De la misma forma, tratos con buenas vinculaciones en la infan- cia, condicionan positivamente a la persona ante posibles turbulencias emocionales en el futuro: lo que algunos autores han dado en llamar resiliencia.

Aquí quisiera citar a Boris Cyrulnik, psiquiatra, neurólogo y psicoanalista resi- dente en Francia, que se interesa por la capacidad de resurgir positivamente

después de un trauma gracias a la capacidad que también él llama resiliencia (en alusión a la propiedad de los metales de regresar a su estado inicial después de haber recibido un golpe que los deforma).

Él mismo, con sólo seis años, consiguió escapar de un campo de concentra- ción, donde fue asesinado el resto de su familia judía. Vivió una etapa errando por centros de acogida y aunque todo apuntaba a que iba a convertirse en un granjero analfabeto, se convirtió en un médico absolutamente dispuesto a enten- der sus enormes ganas de vivir a pesar de las fatalidades vividas en su infancia. Según él, los fuertes vínculos en la infancia con sus padres y su familia fueron la fuente y el motor que no dejaron morir sus capacidades. En su libro Los patitos

feos (Cyrulnik, 2002) transmite esperanza para todos aquellos casos que han sido

abandonados por su entorno afectivo o que tienen una historia traumática. Si el aparato social sabe atender emocionalmente bien a estas personas, tienen más posibilidades de resurgir y abrirse a espacios de creatividad y salud mental.

8.1. Casos clínicos

Estos dos casos clínicos que siguen, quieren ejemplificar las posibilidades de comprensión ante dos situaciones graves y que precisamente el no abandono, el querer comprender, ayudan a rebajar el grado de desconexión del paciente.

8.1.1. Caso clínico 1

Una paciente de veintitantos años llega al servicio de urgencias derivada desde una con- sulta externa con el siguiente informe:

Conducta heteroagresiva, ideas delirantes de tipo persecutorio y místico, alucinaciones auditivas, pensamiento telepático, aspecto deteriorado y un episodio de fuga y vagabundeo. En los 2 últimos años ha sido ingresada tres veces por patología psiquiátrica. El motivo del ingreso actual tiene su origen en una agresión a la madre. La paciente cree que tanto la madre como el padre son enviados de Satán porque así se lo han hecho saber unos seres extraterrestres buenos que la ayudan espiritualmente y con quienes se comunica telepática- mente, de la misma forma que se comunica con Dios. A veces ha visto en la playa a estos seres extraterrestres. También refiere oír ruidos por la noche. Cree que son los martillazos de los clavos de Cristo cuando lo clavaban en la cruz. Después de la agresión a la madre,

desapareció durante 4 días y, al ser recogida por la policía en pleno vagabundeo, pidió que la llevaran a un sitio donde vivir porque no podía seguir viviendo con sus padres, que son los representantes de Satán.

Ya ingresada la paciente en la unidad de agudos, se siguen recogiendo datos valiosos para la comprensión de los significados y motivaciones. Así, por ejemplo, llama la atención que, a pesar de su agresión a la madre y de creerla representante de Satán, se manifieste hondamente preocupada por el estado de aquélla. La paciente no recuerda bien lo que pasó, pero piensa que pudo haberle hecho daño a la madre y pide que la llamen para saber cómo está. Explica que se sentía acosada y perseguida y que por eso llevó a cabo la agresión a la madre. Habla del delirio de los extraterrestres y comenta: «Los seres son seres buenos que me ayudan espiritualmente, en cambio, las personas no me dejan vivir, traman cosas; mi hermano tiene tendencia al mal y mis padres canalizan la energía muy negativamente».

Preguntada por su infancia, lo único que refiere es que la madre retuvo el parto y que hubo que provocarlo indicando que quedó «señalada» a causa de los fórceps.

Resumiendo y ordenando los datos biográficos cronológicamente, la paciente ha traba- jado desde los 15 años, se casó hacia los 20 forzada por un embarazo accidental y siguió trabajando. Un año después de tener el hijo, el marido (que era drogadicto) la abandonó para irse con otra mujer. La paciente intentó seguir trabajando y cuidando a su hijo, pero al no poder hacerlo sola y dado que su madre no podía responsabilizarse del niño, a los 25 años tuvo que «cederlo» (son palabras suyas) a un matrimonio y seguir trabajando y vivien- do en casa de sus padres. Es justamente en esa época, después de haber perdido al marido y al hijo y de fracasar su deseo y su intento de cumplir con su función maternal, rechaza- da por su madre, cuando empezó a oír el ruido de los clavos de Cristo y se iniciaron las ideas delirantes sobre el carácter satánico de la madre, la maldad de las personas y el con- tacto telepático con seres buenos que la ayudan. Fue entonces también cuando no pudo seguir trabajando y se produjo aquel primer ingreso 2 años antes del actual, en el que ya era evidente el carácter psicótico del delirio de la paciente. Llegó a urgencias traída por la policía, que la encontró vagabundeando en actitud «extravagante y patológica», se mostra- ba reticente e irritable y sin conciencia de enfermedad, preguntando si venimos del pasado, del presente o del futuro y diciendo que era un arcángel, que Dios tiene poder y ella sólo era un instrumento de trabajo para Él y que disponía de poco tiempo para echar a Satanás de Barcelona antes de que destruyera el mundo. Tenía presagios y mensajes divinos, se comunicaba telepáticamente con los seguidores del bien y del mal, etc.

Más tranquila, al cabo de unos días de ser tratada con neurolépticos, seguía no obstan- te afirmando que tenía una misión que cumplir: «Todas las personas tienen una mente

conjunta y están influidas por el bien y el mal. Todo tiene relación, es como un puzle, cuando tenga todas las piezas tendré la solución».

Más tarde, apagada ya la actividad delirante empezó a interesarse por salir de permi- so, no para salvar a Barcelona de Satán o para evitar guerras religiosas como antes, sino para cosas más sencillas y humanas, como renovar el carné de identidad o ir a ver a su hijo.

(Víctor Hernández Espinosa, 2008, pp. 70-73) Como vemos, el diagnóstico nosológico de psicosis esquizofrénica en este caso, no tiene por qué excluir la comprensión psicodinámica. Como la propia paciente explica, también el personal encargado de la unidad cree que relacio- nando significativamente todas las piezas del puzle se puede conseguir no la solu- ción pero sí la comprensión. En palabras del Dr. Víctor Hernández, lo que la paciente llama solución (piezas del puzle) sería una mezcla de explicación y com- prensión. En el proceso de pensamiento corriente o común, lo que inicialmente abre el camino a la solución de un problema humano es su comprensión; la expli- cación y, en su caso, la posible solución, vienen a posteriori.

8.1.2. Caso clínico 2

Una mujer de mediana edad había ingresado ya 4 veces en un período relativamente corto, las 4 diagnosticada de episodio melancólico con ideas delirantes de ruina y fenóme- nos alucinatorios que recordaban el síndrome de Cotard. El cuadro de ingreso parecía cum- plir los requisitos diagnósticos de depresión mayor, aunque llamaba la atención la rapidez con que se recuperaba. Su relato biográfico remitía a una infancia de desgracias (muerte de varios hermanos) y miseria familiar total (psíquica y material). Atendiendo al relato actual, se veía una clara relación cronológica entre las descompensaciones melancólicas causantes de los ingresos y situaciones familiares (paro, enfermedad del marido, fracasos escolares de los hijos) que se constituían simbólicamente en verdaderas situaciones de riesgo con fantasías anticipatorias de hambre, miseria y muerte como las que había vivido en la infancia. Para ella la institución psiquiátrica en la que ingresaba se constituía transferencialmente en un refugio materno donde obtener consuelo y seguridad, lo que se expresaba en su rápida mejo- ra tan pronto era atendida en la institución y su deseo de ser ingresada en cuanto sufría una descompensación. En el equipo llegamos a diagnosticarla de «miserofobia» porque la ansie- dad más manifiesta era claramente el miedo: miedo a la miseria, al hambre y, en el fondo, a la muerte, aunque vivido, expresado y comunicado a niveles psicóticos.

El Dr. Víctor Hernández nos dice respecto a esta paciente que la fantasía anti- cipatoria de la situación traumática (contenido mental de la ansiedad) se expre - saba como un delirio: no tenía miedo a empobrecerse y a arruinarse, sino que estaba arruinada e incluso lo expresaba corporalmente con un delirio hipocon- dríaco de ruina física. La anticipación de la miseria y la muerte había perdido su carácter de fantasía anticipatoria y se vivía como realidad presente cuando la paciente no decía, como tantos pacientes melancólicos psicóticos «voy a morir- me», «tengo miedo a morir» sino «estoy muerta» (podríamos hablar de concreti- zación o pérdida del sentido metafórico de la fantasía).

8.1.3. Caso clínico 3

Para terminar, un caso de abandono con enfermedad mental.

Margarita tiene 28 años y vive en una residencia con 15 internos más. Es la mayor de 9 hermanos. Desde los 5 años vive en casa de acogida o residencias. Sus padres están separados de hace muchos años y han ido dejando los hijos siempre en casas de acogida. Actualmente, 5 de sus hermanos están todavía en ellas y otros van haciendo su vida inde- pendientes.

Diagnosticada de trastorno psicótico no especificado y de retardo mental leve. Está en la residencia bajo la tutela de una fundación y tiene informe de incapacitación.

Es una mujer que a pesar de saber hacer manualidades muy bonitas, leer y escribir bas- tante bien, no puede vincularse a ninguno de los talleres que tienen organizados en el cen- tro. Nunca ha podido hacerlo. Tiene la fantasía de que su madre la dejó en un contene- dor, cosa que no es cierta pero ella lo relata así.

Se fugaba muy a menudo y regresaba con harapos, con secuelas de haber estado dur- miendo en la calle, manteniendo relaciones sexuales y malos tratos. Más de una vez regre- só con sarna.

En la residencia nadie le hace caso, el resto de compañeros se la quitan de encima y los asistentes se olvidan a menudo de ella. Por su parte, en sus relaciones es tan invasora que no sabe provocar que la gente la acepte ni se le acerque. Busca proximidad pero provoca rechazo porque molesta continuamente a los otros internos.

Hace tres meses, una nueva psicóloga pasó a hacerse cargo de la residencia. Le impac- tó el nivel de abandono que transmite Margarita. Por iniciativa de esta profesional, se

intentó conectar con la familia: la madre vive lejos y no se interesa por su hija. El padre está a punto de casarse pero no quiere que asista Margarita a la boda porque «habría que ir a buscarla ya tenemos dificultades para pasar a recoger a los pequeños que están en cen- tros de acogida y con eso ya se nos va el tiempo. Además, no habrá sitio en el coche».

No sólo es abandonada por la familia sino que al pedir información de la historia de la paciente a la fundación que la tutela, advierte que también esa fundación la ha abando- nado desde el punto de vista de la atención psiquiátrica: no saben quién es y no tienen pre- sente su historial, lo han extraviado.

Con esas sensaciones, la psicóloga adopta más o menos conscientemente un papel mater- no, ante lo cual Margarita responde positivamente: se cuida más, no se fuga y le hace tra- bajos manuales de regalo. El último, es una tarjeta de Navidad en la que le escribe con su infantil grafía: «Para la psicóloga de la peque que te quiero, ¡mua!».

8.1.3.1. Reflexiones

a) Si pensamos en la manera de comportarse esta paciente, en vistas a su his- torial, ¿qué diríais sobre sus vinculaciones?

b) ¿Piensas que tienen algo que ver con su manera de ser? c) ¿Por qué crees que molesta tanto y siempre a todos?

d) ¿Has trabajado en algún caso que te provoque actuar con sentimientos maternos? ¿Podrías explicar alguno y pensar si ha sido positivo o negativo traba- jar con ese sentimiento o presión?

e) Como trabajador/a en salud mental comunitaria, habrás tenido alguna vez la experiencia de que el personal encargado de los enfermos mentales pide castigos para los internos que no siguen las normas del centro. ¿Estarías de acuerdo con ello?