Quality Improvement Plan Narrative Question:

Atención Medica Regular es cuando recibe un examen médico, o un físico anual en la oficina del doctor. A veces, si ha tenido cirugía, el doctor le puede citar para una cita de seguimiento. Eso también es atención médica regular. Uno no está enfermo cuando necesita atención médica regular.

Usted puede recibir atención médica regular llamando al consultorio del Proveedor de Cuidado Primario para pedir una cita. No vaya a la sala de emergencias para recibir atención médica regular. Su Proveedor de Cuidado Primario le dará una cita dentro de 2 semanas.

Recuerde:

Es mejor consultar con el doctor ANTES de enfermarse. Si podrá conocer mejor a su doctor. Es mucho más fácil hablar de problemas de salud si él/ella le conoce. Debe consultar con su doctor del Plan de Seguro Médico Seton para atención médica regular y urgente. Siempre puede llamar al Pla de Seguro Médico Seton al 1-877- 451-5601 si necesita ayuda en escoger un proveedor. O puede también probar nuestra búsqueda de proveedor por Internet en www.setonhealthplan.com.

¿QUÉ ES ATENCIÓN MÉDICA URGENTE? ¿Y QUÉ TAN PRONTO PUEDO VER AL DOCTOR?

La atención médica urgente es cuando su hijo está enfermo, pero su vida no está en peligro. Esto puede ser un dolor de garganta o cuando usted cree que él tiene una infección del oído. Debe llamar al Proveedor de Cuidado Primario y hacer una cita. No vaya a la sala de emergencias para recibir atención médica urgente. Su Proveedor de Cuidado Primario le dará una cita dentro de 24 horas.

¿QUE ES LA POSESTABILIZACIÓN?

Los servicios de atención de pos estabilización son servicios cubiertos por CHIP que lo mantienen en un estado estable después de recibir atención médica de emergencia.

Proveedor de Atención

Medica

¿Porque razón consultaría con este Proveedor de Atención

Medica?

¿Qué tipo de servicios recibiría? * _{consideración de tiempo}Cantidad de Copago** y

Proveedor de Cuidado Primario (PCP)

Un Proveedor de Cuidado Primario conoce su historial médico. Su Proveedor de Cuidado Primario le consultara para exámenes médicos regulares, tratarle para atención urgente, recetarle medicamentos o suministros que necesite, le puede hacer recomendación médica a un especialista cuando lo necesite.

• Exámenes Médicos de Paso Sanos de Tejas

• Vacunas

• Consulta de seguimiento • Vacunas contra el gripe • Pruebas de embarazo • Tratamientos para el oído • Tratamientos para condiciones

menores de la piel (ej. hiedra)

• No hay copago por atención medica de rutina **

• Copago por consulta médica $3, $5, $20, $25- revise su tarjeta** • El tiempo de espera es

menos cuando hace cita **

Centros de Atención Médica Urgente

Los centros de atención médica urgente pueden proveer tratamiento cuando padece de una herida o enfermedad que requiere atención inmediata, pero la cual no es tan grave para atenderse en la sala de emergencia. También debe ir a un centro de atención médica urgente cuando su doctor de cuidado primario no esté disponible.

• Infecciones Menores/Comunes (ej.: infección de garganta) • Cortadas pequeñas

• Tirantez/Estirón • Torceduras

• Quebradura de huesos peque- ños (ej.: dedo)

• Quemaduras menores

• Copago por consulta médica $3, $5, $20, $25- revise su tarjeta ** • Comúnmente están

abiertos aun después de las horas laborables de su PCP. Puede ir sin cita, pero los tiempos de espera varean. ** Sala de Emergencia (ER) La Sala de Emergencia provee tratamiento

inmediato para condiciones que ponen su vida en peligro. Si tiene síntomas severos o cree que su condición amenaza su vida, es mejor que vaya a la sala de emergencia o llame al 9-1-1-.

• Problemas para respirar, se le acorta la respiración

• Dolor de pecho o en el área abdominal

• Heridas grandes y abiertas • Cambio repentino en su visión • Problemas para hablar o

debilitación repentina • Quemaduras graves • Dolor de cabeza severo. • Quebradura de huesos grandes • Sangrado fuerte o incontrolable • Lastimadura severa del brazo,

pierna, pie, diente • Ataque criminal (as alto,

violación, apuñalada, balazo) • Envenenamiento o sobredosis de

medicamentos o alcohol • Actuando fuera de control y

siendo peligroso para otros • Una reacción alérgica severa o

mordida de animal.

• Copago por consulta de no emergencia $3, $5, $75- revise su tarjeta • Abierto 24 horas/7

días a la semana, pero los tiempos de espera suelen ser más largos porque los pacientes con emergencias de vida o muerte son atendidos primero. **

*Estos son ejemplos de los servicios, mas no comprenden una lista completa. ** La información de tiempo solo representa un promedio y no es el requerimiento específico a cierta condición o tratamiento. Recuerde:

¿QUÉ ES UNA EMERGENCIA, UN PADECIMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA Y UN PADEC-

IMIENTO DE SALUD MENTAL O ABUSO DE SUSTANCIAS DE EMERGENCIA?

PARA MIEMBROS DE CHIP Y CHIP PERINATAL RECIEN NACIDO

El uso de las palabras “usted,” “mío,” o “yo” le aplican si usted es el miembro de CHIP. El uso de las palabras “mi niño” aplican si su niño es el miembro de CHIP

La atención de emergencia es un servicio cubierto. Se presta atención de emergencia para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. “Padecimiento médico de

emergencia” significa un padecimiento que se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que una persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que el padecimiento, la enfermedad o la lesión del niño es de tal naturaleza que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente:

• poner en grave peligro la salud del niño;

• ocasionar problemas graves en las funciones corporales;

• ocasionar disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo; • sufrir desfiguración grave; o

• en el caso de una joven embarazada, poner en grave peligro la salud del niño por nacer.

“Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia” significa cualquier padecimiento (sin importar la naturaleza o causa del padecimiento), que, según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina:

• requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el niño podría representar un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas; o

• hace que el niño sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones.

¿QUÉ SON SERVICIOS DE EMERGENCIA O ATENCIÓN DE EMERGENCIA?

“Servicios de emergencia” y “atención de emergencia” significan los servicios médicos que prestan dentro o fuera de la red de los doctores, los proveedores o el personal del departamento de emergencias de un hospital, institución independiente o un centro comparable, para evaluar y estabilizar padecimientos médicos o de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Los servicios de emergencia también incluyen exámenes de detección u otras evaluaciones exigidos por leyes estatales o federales, que sean necesarios para determinar si existe un padecimiento médico, de salud mental o de abuso de sustancias de emergencia.

Un Miembro de CHIP Perinatal se define como un niño neonato. La atención de emergencia es un servicio cu- bierto si está directamente relacionada con el bebé por nacer, hasta el parto. Se presta atención de emergencia para los siguientes padecimientos médicos:

• Prueba de detección para determinar una emergencia cuando esta directamente relacionado con el parto de un bebe neonato con esta cobertura;

• Servicios de estabilización relacionados con el trabajo de parto del parto del bebe neonato con esta cobertura;

• Transportación de emergencia vía terrestre, aérea, y marítima para una emergencia en relación a (a) un aborto espontaneo (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o feto que haya expirado en el útero) si es un beneficio cubierto.

Límite de beneficios: Los servicios pos-parto o complicaciones resultando en la necesidad de servicios de emer- gencia para la madre del miembro de CHIP Perinatal no son beneficios cubiertos.

¿QUÉ SON SERVICIOS DE EMERGENCIA O ATENCIÓN DE EMERGENCIA?

“Servicios de emergencia” o “Atención de emergencia” son servicios cubiertos de paciente interno y externo que brinda un proveedor certificado para prestar esos servicios y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento médico o de salud mental y abuso de sustancias de emergencia, entre ellos los servicios de atención de pos estabilización relacionados con el trabajo de parto y el nacimiento del bebé.

¿QUE TAN PRONTO ME PUEDEN ATTENDER?

Usted recibirá servicios de emergencia en cuanto se presente al sitio de parto, incluyendo instalaciones dentro o fuera de la red. Por ejemplo, heridas de vida o muerte requieren atención inmediata.

¿QUE QUIERE DECIR “MEDICAMENTE NECESARIO”?

Los servicios cubiertos para miembros de CHIP, miembros recién nacidos de CHIP Perinatal y miembros de CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición de “médicamente necesario” de CHIP. Un miembro de CHIP Perinatal es un niño por nacer.

Médicamente necesario significa:

1. Servicios de atención médica que:

a. son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan dolor o sufrimiento, causan deformidades físicas o limitación de alguna función, amenazan con causar o empeorar una discapacidad, provocan enfermedad o ponen en riesgo la vida del miembro;

b. se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del padecimiento médico del miembro;

c. cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno;

d. son consecuentes con el diagnóstico del miembro;

e. son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio adecuado de seguridad, efectividad y eficacia;

f. no son experimentales ni de estudio; y

g. no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y 2. Servicios de salud mental y abuso de sustancias que:

a. son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar que los problemas de salud mental empeoren;

b. cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental;

c. se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo donde se puedan brindar los servicios sin ningún riesgo;

d. se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos;

e. no se pueden negar sin verse afectada negativamente la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada;

El Departamento de Administración de Enfermedades es un servicio ofrecido por Seton CHIP que le ayuda a obtener la atención médica necesaria para usted (o su hijo). Es un programa para gente con una condición de salud que requiere cuidado y atención especial. Su Administrador de Caso en el Plan de Seguro Médico Seton le puede ayudar en muchas maneras.

Su Administrador de Caso puede:

• Trabajar con agencias de la comunidad que le ayuden a usted (o su hijo) obtener la atención médica adicional necesaria.

• Ayudarle a obtener información importante para ayudarle a entender la enfermedad o condición suya (o de su hijo)

• Crear un plan de cuidado con su ayuda y con la ayuda del doctor suyo (o de su hijo)

• Mantenerse al tanto de la condición medica suya (o de su hijo) y ayudarle a asegurarse que está recibiendo la atención y cuidado que necesita.

El Departamento de