El trabajo realizado corresponde a un estudio de corte transversal, doble ciego, en el cual se aplicó la metodología de determinación de madurez ósea propuesta por Grave y Brown en radiografía de mano y muñeca.
MUESTRA
La muestra del estudio fueron niños entre 7 y 13 años de edad, atendidos en el Centro de Clínicas Odontológicas de la Universidad de Talca con indicación de “radiografía de mano y muñeca” dentro de sus exámenes complementarios, atendidos durante el período 2006-2007, más las radiografías de archivo del Servicio de Radiología del mismo rango de edad.
Distribución por Sexo
43%
57%
hombres mujeres
Gráfico 2.
Muestra total de n=97, cuya edad media para los grupos fue de 10.69 años, presentó una distribución por sexo, donde 43% (42) correspondían a hombres y 57% (55) a mujeres (Gráfico 2).
En los gráficos 3 y 4 se presenta la distribución de edades cronológicas de ambos grupos entre 7 y 13 años. Para los hombres la media de edad fue de 9.99 con una desviación estándar de 1.63 y para las mujeres fue de 10.29 y 1.74 respectivamente.
Distribución por Edad (Hombres)
3 10 8 11 6 1 3 0 2 4 6 8 10 12 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 Hombres Gráfico 3.
Distribución por Edades (M uje res)
4 12 10 8 10 7 4 0 2 4 6 8 10 12 14 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 Mujeres Gráfico 4.
En el gráfico 5 se muestra la comparación entre las distribuciones por sexo y edad entre hombres y mujeres.
7-8 8-9 9-1 0 10 -11 11 -12 12 -13 13 -14 C1 0 2 4 6 8 10 12 Comparación de edades Hombres/Mujeres MÉTODO
Para este estudio se obtuvo una radiografía de mano por cada participante de la muestra con el equipo Sirona Orthophos Plus 60-90 Kv, 9-15 mA Siemens (München, Alemania) utilizando un Chasis regular Kodak Lanex Medium Screen 18 x 24 cm. (Rochester, U.S.A) con películas Kodak T- Mat G/RA Film, las cuales fueron procesadas por medio de la reveladora automática Kodak X- Omat 2000.
Técnica
Para obtener una radiografía de mano se utilizó el ortopantomógrafo en el colimador 3 (CEPH-A) quitando completamente el filtro de tejidos blandos (valor del filtro sobre 120). Una vez preparado el equipo y el chasis, se procedió a ubicar al paciente. Se posicionó al paciente frente al cefalostato, ubicando su mano derecha sobre el chasis, la mano debe quedar centrada, con los dedos separados, la muñeca y antebrazo bien adosados al plano de proyección, formando un ángulo recto entre brazo y antebrazo. Las radiografías de mano se obtuvieron utilizando los siguientes valores: 60 Kv, 9 mA y 0,2 segundos de exposición (Fotografías 1, 2 y 3).
Todas las Radiografías empleadas fueron digitalizadas utilizando una Cámara Fotográfica Canon EOS Digital Rebel XT (Canon Inc. 2006, Tokio, Japon) con una resolución de 8 Megapixeles, en condiciones de luz, distancia, apertura de diafragma y tiempo de exposición controlado y estandarizado para todas las tomas. Estas imágenes digitales fueron montadas en una presentación Power Point (Microsoft Power Point 2003, Microsoft Corporation. USA) con fondo Negro para posteriormente ser analizadas individualmente en un cuarto oscuro preparado para el análisis.
Para evitar sesgos, las radiografías fueron identificadas sólo con un número y un tercer operador consignó los datos de nombre y fecha de nacimiento del paciente, además de la fecha de la toma radiográfica.
Cada radiografía fue observada por dos Radiólogos Maxilofaciales experimentados en forma simultánea, usando los criterios propuestos por Grave y Brown, diagnosticándolas con un estadio. En los casos de discrepancia diagnóstica las radiografías fueron revisadas nuevamente, llegando a un consenso para dar el diagnóstico final.
Posteriormente se tabularon cada una de las variables antes mencionadas, agregando los diagnósticos de las radiografías y la edad a la que correspondían estos. Así se comparó la edad cronológica versus la edad correspondiente al estadio diagnosticado.
Análisis Estadístico
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el Software Stata 9.0 (Versión
2005, Universidad de Texas, USA) Para la tabulación de los datos y confección de gráficos
Los resultados obtenidos determinaron una edad ósea derivada del estadio de Grave y Brown. Estos valores fueron comparados con las edades cronológicas de los pacientes de la Muestra, según sexo, aplicándosele la prueba T de Student para determinar si existen diferencias entre los pacientes estudiados y la población del estudio original.
5. RESULTADOS
En los gráficos 6 y 7, se expone la distribución de los Estadios diagnosticados aplicando la metodología de Grave y Brown (1976), donde se observa que la mayor proporción se encuentrs en el Segundo Estadio en los hombres y el Quinto Estadio en mujeres.
Distribución Estadios Grave y Brown Hombres
21% 24% 26% 17% 10% 2%0%0%0%0% Estadio 0 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 Estadio 6 Estadio 7 Estadio 8 Estadio 9 Gráfico 6.
Distribución por Estadio Grave y Brown M ujeres
2% 13% 13% 15% 18% 25% 5% 5% 0%4% Estadio 0 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 Estadio 6 Estadio 7 Estadio 8 Estadio 9 Gráfico 7.
Se observó una diferencia de medias = 1.16 para hombres y 0.93 para mujeres, determinándose diferencias entre los grupos, siendo estos valores estadísticamente significativos tanto para hombres como para mujeres (p<0.05). En la tablas 4 y 5 se presentan los resultados de la prueba de asociación estadística, t de Student para comparación de medias.
Tabla 4: Prueba T (Student) Edad Cronológica/Edad Ósea Diagnosticada Hombres
Group Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]
Edad Cronológica 42 9.988095 .251712 1.63128 9.479753 10.49644 Edad Diagnosticada 42 10.92143 .2650912 1.717987 10.38607 11.45679 Combined 84 10.45476 .1887575 1.729991 10.07933 10.83019 Diff -.9333332 .3655575 -1.660543 -.206123
Diff = mean(0) - mean(1) t = -2.5532
Ho: diff = 0 degrees of freedom = 82 Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0 Pr(T < t) = 0.0063 Pr(|T| > |t|) = 0.0125 Pr(T > t) = 0.993
Tabla 5: Prueba T (Student) Edad Cronológica/Edad Ósea Diagnosticada Mujeres
Group Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]
Edad Cronológica 55 10.28727 .2342127 1.736968 9.817705 10.75684 Edad Diagnosticada 55 11.44909 .2265221 1.679933 10.99494 11.90324 combined 110 10.86818 .1714479 1.798161 10.52838 11.20799 Diff -1.161818 .3258341 -1.807678 -.5159585
Diff = mean(0) - mean(1) t = -3.5657
Ho: diff = 0 degrees of freedom = 108 Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0 Pr(T < t) = 0.0003 Pr(|T| > |t|) = 0.0005 Pr(T > t) = 0.9997
En las Tablas 6 y 7 se muestran las distribuciones de los estadios diagnosticados con su frecuencia, edades cronológicas promedio y desviación estándar.
Tabla 6: Distribución por Estadios en Hombres.
Distribución Estad. G/B
Hombres
Frecuencia Promedio Desviación
Estándar Estadio 0 9 --- --- Estadio 1 10 9,72 1,17 Estadio 2 11 9,64 1,04 Estadio 3 7 10,86 0,90 Estadio 4 4 12,63 1,16 Estadio 5 1 13,7 0 Estadio 6 0 --- 0 Estadio 7 0 --- --- Estadio 8 0 --- --- Estadio 9 0 --- --- n=42
Tabla 7: Distribución por estadios en Mujeres.
Distribución Estad. G/B
Mujeres
Frecuencia Promedio Desviación
Estándar Estadio 0 1 --- --- Estadio 1 7 8,2 0,73 Estadio 2 7 8,8 0,75 Estadio 3 8 9,55 1,20 Estadio 4 10 9,9 0,79 Estadio 5 14 11,73 1,13 Estadio 6 3 12,33 0,06 Estadio 7 3 11,57 0,47 Estadio 8 0 --- --- Estadio 9 2 13,45 0,35 n=55
En los gráficos 8 y 9 se observa la comparación entre edades cronológicas y edades diagnosticadas para hombres y mujeres de la muestra.
Comparación Edades Cronológicas/Edades Diagnosticadas Hombres 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 2 3 4 5 Estadios A ñ o s Edad Cronológica Edad Diagnosticada Gráfico 8.
Comparación Edades Cronológicas/ Edades Diagnosticadas Mujeres 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1 2 3 4 5 6 7 8 Estadios A ñ o s Edad Cronológica Edad Diagnosticada Gráfico 9.
6. DISCUSIONES
De una muestra de 100 radiografías de mano y muñeca, pertenecientes a pacientes atendidos en el Centro Clínicas Odontológicas de la Universidad de Talca, se descartaron 3: Dos porque presentaban distorsión y no eran correctamente visibles los huesos del carpo, la tercera se descartó porque el paciente pertenecía a una Etnia diferente a la autóctona.
Una de las mayores limitantes del actual estudio fue el tamaño de la muestra, Björk y Helm (1967)7, Grave y Brown (19768 y 197921), entre otros, también trabajaron muestras pequeñas, sin embargo, el estudio realizado por estos autores fue de tipo longitudinal. Orellana et al. (2006)22 e Iguma et al. (2004)23 realizaron estudios transversales usando el método de Grave y Brown en muestras de 80 y 132 radiografías respectivamente que corresponderían a muestras pequeñas.
Fishman (1982)18, realizó un estudio longitudinal (170 mujeres y 168 hombres), complementado con un grupo transversal (1100 radiografías) y comparó los resultados obtenidos en ambos grupos, no encontrando diferencia estadísticamente significativa entre ellos, concluyéndose que los resultados obtenidos en una muestra longitudinal pudiesen ser similares a los de una muestra transversal en este tipo de estudios.
En este estudio se trabajó con una muestra pequeña por dos motivos: primero, no se debe indicar exámenes radiográficos injustificadamente, por el riesgo que deriva de las radiaciones ionizantes, que siempre genera un dilema ético a pesar de las bajas dosimetrías del examen (6,7 µSv aprox.); segundo, los modelos de estudio actuales trabajan con muestras pequeñas, sin embargo, los autores consideran (CITA) que una muestra de estas características es insuficiente para lograr conclusiones aplicables a una población.
Las radiografías de los pacientes que participaron de la muestra fueron indicadas dentro de los exámenes complementarios para la planificación de su tratamiento de ortodoncia, sin traducirse en radiación adicional.
El actual trabajo corresponde a un estudio de corte transversal. Según Fishman, no se justificaría un estudio longitudinal para validar un método de determinación de edad ósea y compararlo con edad cronológica de la población en estudio, puesto que los resultados serían capaces de cumplir con objetivos de orden más bien general. Sin embargo, si dentro de las metas del estudio estuviera el determinar peak de crecimiento puberal, se debe realizar un estudio longitudinal, algo complicado para cualquier investigador, por costos operacionales y los dilemas éticos ya comentados.
Fue un estudio doble ciego, porque el conocimiento de alguna de las variables (sexo, edad cronológica, etc.) podría provocar sesgo para los observadores. Berst et al. (2001)24 estudiaron esta posibilidad a la hora de diagnosticar conociendo la edad cronológica del paciente, observando que es evidente cuando se cuenta con este dato.
Se debe considerar además que existen factores que alteran la maduración ósea, tales como factores patológicos, fisiológicos, nutricionales, diferencias generacionales y la diferencia de etnias, que son relevantes al momento de seleccionar la muestra.
Como la edad ósea varia entre diferentes etnias (Onteli, 199625), se decidió excluir de la muestra a un paciente de etnia distinta a la estudiada. Esta es una de las justificaciones por las cuales es necesario evaluar a nuestra población con una herramienta corregida que nos aporte información fidedigna de la madurez esqueletal de los pacientes.
También la década del estudio tiene relevancia, porque las características del medio donde interactúa la población cambia por diferentes situaciones (guerras, recesiones económicas, catástrofes naturales, etc.), además se ha observado que la maduración ósea, con el paso del tiempo, es cada vez más precoz (Kim, 199726).
Es importante tener en cuenta todos estos factores a la hora de diagnosticar madurez esqueletal, sin embargo, en el presente estudio no se consideraron en estricto rigor, porque no se realizaron pruebas anexas de laboratorio que permitieran descartar patologías bases, sólo se recurrió a la anamnesis, lo que determina una falencia del estudio. Para los futuros estudios se sugiere la realización de una ficha especial, que considere no sólo estos factores, sino también peso y talla, además de los exámenes complementarios que descarten estas patologías que afectan a la madurez esqueletal.
En la decisión de cuál mano analizar, diferentes autores utilizan indistintamente la mano derecha o la izquierda. Los primeros estudios de mediciones antropométricas de sujetos vivos, en publicaciones entre los años 1906 y 1912, utilizaron más la mano izquierda que la derecha, por considerar que la mayoría de las personas son diestras, por lo tanto, tenían menor riesgo de perder la mano izquierda; es así como Greulich y Pyle (1959) al igual que Grave y Brown utilizaron esta mano. Björk y Helm (1967) uso la derecha; sin embargo, la literatura describe que son numerosos los estudios de comparación entre ambas manos y concluye, que a pesar de que existen diferencias en el desarrollo entre ambos lados del cuerpo, estas diferencias no son significativas, por consiguiente, no inducirían a error en la determinación del estado de maduración esqueletal (Urzúa, 20059).
En este caso se utilizó la mano derecha por la ubicación espacial del equipo, que imposibilitaba la toma radiográfica de la mano izquierda. Considerando que no existe diferencia en el diagnóstico de maduración ósea entre mano derecha y mano izquierda, este se realizó con la mano derecha.
En el presente estudio se diagnosticaron las radiografías digitalizadas para simplificar el transporte del material imagenológico. Spinelli et al. (2006)27 realizaron un análisis comparativo donde determinan maduración ósea en radiografía de mano y carpo usando el método de Grave y Brown, entre radiografía convencional y digitalizada, concluyendo que no existe diferencia significativa entre estas. Otro autor que obtuvo conclusiones similares pero con tomas radiografías retroalveolares fue Schilling (2006)28
donde se evaluaron parámetros muy sensibles, como son niveles de perdida ósea en la cara libre de las piezas dentarías, presencia de tártaro, existencia de compromiso de furca, entre otros, donde no se encontró diferencias significativas en el diagnóstico, infiriéndose que, independiente de la técnica radiográfica utilizada, la digitalización no influiría en el diagnóstico radiográfico.
Posterior al diagnóstico de las radiografías y durante el análisis de los datos, se decidió en forma arbitraria la creación de un Estadio 0 para aquellos pacientes que cumplían con el requisito de edad de la muestra, pero que no cumplían con la condición para ser diagnosticados en Estadio 1. En la bibliografía analizada no se hace referencia a como denominar a estos casos.
De acuerdo con los objetivos que se plantearon, se efectuó la comparación de la edad cronológica de la muestra con la edad determinada por medio de los estadios de Grave y Brown. La aplicación de esta metodología es utilizada en la Universidad de Talca para determinar la madurez esqueletal de los pacientes y analizar a cuanto tiempo están del Peak
de Crecimiento. Las edades óseas propuestas por los estadios de Grave y Brown no
coinciden con los de la muestra de pacientes de la Universidad y el análisis estadístico evidenció que estas diferencias son significativas, por lo tanto, no sería correcto aplicar esta metodología tal como se propone por los autores originales.
Los resultados del presente estudio son relevantes, pero sólo son validos para la muestra analizada y no se pueden extrapolar a la población, sin embargo, estas diferencias también podrían estar expresadas en nuestra población chilena, por lo tanto, es imprescindible analizarla y realizar una línea de investigación en este campo.
Además, qué sucedería si existiera diferencia en las curvas de crecimiento de nuestra población, incluso puede que el momento de mayor crecimiento puberal en la población Chilena no coincida con el mismo estadio observado en la muestra estudiada por Grave y Brown.
Al analizar los datos recolectados se observa que esta diferencia es mayor en las mujeres, aproximadamente de 1 a 3 años, y en el caso de los hombres la diferencia promedio es de 0,8 años. Tanto en hombres como en mujeres la edad promedio para el Estadio 1 se adelantó 1 año.
Esto fundamenta que seria interesante revisar la secuencia de los eventos de la maduración de la mano y muñeca por separado (los 14 eventos propuestos por Grave y Brown), para determinar si el orden de la secuencia de estos eventos, es coincidente con lo descrito por estos autores. Otra falencia de esta investigación es que no están todos los estadios representados en la muestra, tanto en hombres como en mujeres. Esto podría generar un acercamiento de las observaciones a los datos obtenidos por Grave y Brown o podría marcar aún más la diferencia entre ambas poblaciones.
Al observar las curvas Edad – Estadio (gráficos 8 y 9), los valores de los hombres tiende a aproximarse en los extremos a los resultados de Grave y Brown. Esto puede ser interpretado de dos formas: que los datos se estabilizan y se aparean con los resultados de la población australiana estudiada por estos autores, lo que podría demostrarse con una muestra más grande o con un estudio longitudinal; o se cruzan derivando en datos etáreos y curvas de crecimiento totalmente diferentes, lo que haría necesario plantear una nueva metodología de análisis para la evaluación de maduración esqueletal de la población chilena. No es posible concluir nada al respecto porque la muestra analizada es pequeña y en el caso de los hombres sólo se contaba con pacientes que tenían hasta el quinto estadio, lo que evidencia la necesidad de realizar estudios con muestras mayores.
En las mujeres la diferencia es aún mayor y la Curva Edad – Estadio se presenta paralela a la de los datos de Grave y Brown, observándose diferencias en el estadio 1 de 1,4 años y el estadio 9 de 3 años aproximadamente, lo que determinaría una tendencia al adelanto de la maduración esqueletal y terminó del crecimiento óseo anticipado de nuestra muestra comparada con la población australiana estudiada.
El Método de Grave y Brown es utilizado por los ortodoncistas para determinar el brote de crecimiento puberal y el término del crecimiento óseo. Se podría estar empleando en forma errónea esta metodología si se intenta determinar el brote de crecimiento puberal de nuestra población utilizándola, porque, tal vez, no coincide con nuestro peak de crecimiento, las curvas Edad – Estadio de la muestra da un indicio de esto, además varían los rangos de edades de los estadios en nuestra población, especialmente en las mujeres de la muestra, por lo tanto, se hace necesario realizar más estudios sobre el tema.
Este es el primer trabajo donde se cuestiona la validez del método diagnóstico de madurez ósea de Grave y Brown, en nuestra población. Anteriormente los chilenos Canals
et al. (1985) 5, 19, 20 habían realizado estudios en los que describen que los métodos de determinación de madurez ósea extranjeros no eran aplicables a nuestra población, debido a las deferencias en los ritmos de maduración entre las poblaciones patrón y la nuestra. Estos autores no analizaron el método de Grave y Brown, pero si realizaron un Atlas de Radiografía de Mano y Carpo con el método de Tanner y Whitehouse aplicado a la población chilena (1993)5.
Considerando lo antes mencionado, tal vez sería interesante poder asociar este Atlas de Radiografía de Mano Chileno con el método de Grave y Brown para su utilización en Odontología.
En Chile no existe otro estudio que analice lo expuesto anteriormente, si en otros países, por ejemplo, en Brasil donde Iguma et al. (2005)23 analiza a Grave y Brown comparándolo con el atlas obtenido por Martins y Sakima (1977) en el mismo país. En la literatura algunos autores proponen herramientas de corrección para la aplicación de estos métodos y han generado Atlas de Madurez Ósea en Radiografía de Mano para sus países (Freitas, 20022).
La edad ósea es considerada por los investigadores como el único indicador válido, desde el nacimiento hasta la madurez, para la determinación del grado de maduración de un
individuo. Se le considera como un parámetro de gran importancia para el estudio de alteraciones del crecimiento y desarrollo, siendo además, la base para el cálculo de la talla final de un individuo (Sobradillo, 19993).
7. CONCLUSIONES
Con el presente estudio se puede concluir que la evaluación de madurez ósea en radiografía de mano y muñeca aplicando los criterios propuestos por Grave y Brown, arroja resultados imprecisos al determinar la edad ósea de los pacientes de la muestra.
Al definir el estadio de maduración ósea aplicando los criterios antes mencionados, se observó que en la muestra, tanto hombres como mujeres, ingresaban al primer estadio aproximadamente un año antes que lo descrito por estos autores, aumentando esta diferencia en los siguientes estadios en mujeres.
Cuando se comparó la edad cronológica de la muestra y la edad ósea determinada aplicando los criterios propuestos por Grave y Brown se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre ellas, es decir, que la edad cronológica de la muestra no correspondió con la edad de la población del estudio original.
Seria adecuado realizar otros estudios sobre este tema, porque podríamos estar usando en forma errónea esta herramienta diagnostica al tratar de determinar el periodo del
Peak de crecimiento por medio de ella, no coincidiendo con el brote de crecimiento puberal
8. RESUMEN
Se estudió madurez ósea en radiografía de mano y muñeca en una muestra de