Por lo común se piensa que las entrevistas tienen un principio, un desarrollo y un fin, como cualquier otro evento que se desarrolla a través del tiempo. Sin embar- go, ésta es una grande y excesiva simplificación ya que tales etapas "puras" pueden no estar presentes o no ser distinguibles en todas las situaciones.
Las entrevistas iniciales o las que tienen como propósito identificar proble- mas son las que más probablemente pasen por las tres etapas de una manera más "clara". Por lo general, comienzan con los intentos para hacer que el cliente se sienta a gusto y preparado para hablar libremente (primera etapa), continúan con una etapa central de toma de información (segunda etapa), y terminan con alguna exposición que resuma la información, las preguntas del cliente y, si es adecuado, los planes para posteriores entrevistas (tercera etapa). En las últimas entrevistas de evaluación la extensión y la claridad de estas etapas varía. A medida que el cliente conoce al clínico y la situación clínica, la primera etapa probablemente se hará más corta mientras que la segunda se hará más larga. Igualmente, la tercera etapa puede ser muy breve al principio, y hacia el final en la última entrevista de evaluación puede llevarse casi todo el tiempo disponible.
LA ENTREVISTA EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 177 Las entrevistas de tratamiento a veces siguen un formato de tres etapas muy diferentes. Una sesión puede empezar con el reporte que el cliente hace de sus pensamientos y acontecimientos que sucedieron desde la última entrevista, conti- núan con cualquier procedimiento de tratamiento que se esté empleando y conclu- yen con un resumen del progreso que se está teniendo, los planes para la siguiente entrevista y algunas indicaciones para la "tarea". Otras situaciones de la entrevis- ta, como las que se refieren a crisis, orientación y término pueden no estar organi- zadas a propósito de un marco de principio, en medio o fin. Sin embargo, el mo- delo de tres etapas proporciona una guía conveniente para organizar la siguiente revisión del curso y las tácticas de las entrevistas clínicas "típicas".
Primera etapa: Principio de la entrevista
El clínico debe prestar una atención cuidadosa, especialmente durante las entre- vistas iniciales, a los primeros minutos de contacto. Es probable que el cliente se sienta al menos un poco incómodo por hablar con un extraño (en especial con un "loquero") acerca de sus asuntos personales; y este recelo se puede intensificar si existe inseguridad o no se comprende lo que el psicólogo va a hacer. Como resulta- do de lo anterior, muchos clientes llegan a la entrevista con una actitud de recelo que los lleva a ser muy cuidadosos con lo que dicen. Si esta situación se prolongara a lo largo de la conversación, se obtendría poca información valiosa para la eva- luación.
La mayor parte de los clínicos ve como su principal tarea, durante la primera parte de las entrevistas iniciales, el establecer un rapport: una relación armoniosa y cómoda de trabajo. Esto se puede lograr de muchas maneras; la mayoría de éstas se relacionan con el sentido común y la cortesía. Una sonrisa amable, un saludo amistoso y un apretón de manos son elementos excelentes y muy humanos para empezar, ya que la ansiedad del cliente y su incertidumbre pueden ser aliviados por una desmitificación de la entrevista. Ofrecer una silla y ayudar con los abri- gos, sombrillas o paquetes son rituales igualmente humanitarios. También una invitación a fumar para los clientes que lo hacen y ofrecerles un cenicero puede ser confortante. Asimismo, una charla informal acerca del tiempo, las dificulta- des para encontrar la oficina, aspectos del edificio o cualquier otro tema también pueden ayudar a que el cliente pase a la situación de entrevista y hacérsela menos rara y extraña.
Como se señaló anteriormente, las entrevistas pueden ocurrir casi en cual- quier parte, pero hay ciertas circunstancias que más fácilmente pueden llevar al establecimiento del rapport con el cliente. Las entrevistas se llevan a cabo mejor en una oficina privada y confortable, excepto para aquellos individuos que por sus antecedentes culturales, un lugar así les cause sentirse amenazados. Pero la mayor parte de la gente parece que encuentra que es más fácil relajarse cuando se sienten cómodos físicamente. Además, es más fácil asegurarle al cliente la confi- dencialidad de la entrevista cuando nadie más está presente o escucha.
Algunas otras características de la oficina pueden ayudar a establecer el rap- port. La altura, la comodidad relativa de las sillas y su colocación proporcionan un buen ejemplo. Sé establece una igualdad reconfortante cuando dos personas se
sientan a poca distancia en sillas semejantes de igual altura. Si el clínico se sienta en un gran sillón con un gran respaldo detrás de un enorme escritorio que está a dos metros del asiento más chico y más bajo del cliente no se puede establecer un buen rapport.2 La apariencia de la oficina y la frecuencia de las interrupciones también son importantes. Un escritorio despejado (o al menos organizado), junto con instrucciones a la secretaria de no pasar llamadas y prevenir cualquier otra intromisión, le permite al cliente saber que tiene la completa atención del clínico. Esto, a su vez, ayuda a prestar un interés sincero en lo que el cliente puede querer decir, y tiende a evocar una cooperación recíproca. Estas medidas sencillas son particularmente importantes para los clientes que son reticentes para consultar o utilizar el tiempo de un profesionista ocupado, ya que se le demuestra que el clínico no tiene prisa en terminar para ocuparse con otras cosas.
Algunos objetos en la oficina pueden influenciar el rapport. Aun cuando al- gunos clínicos exponen a propósito algunas pinturas raras u otros objetos como estímulos para pruebas proyectivas (Capítulo 6), la mayor parte de los entrevista- dores escogen piezas menos dramáticas, que se noten lo suficiente como para ser- vir de tema para charlas informales, pero que no molestan. También se debe tener cuidado con las cosas que se dejan por ahí. El interés académico del clínico por la ho- mosexualidad, por ejemplo, puede amenazar a algunos clientes si se deja a la mano un conjunto de libros acerca del tema.
La lista de técnicas para establecer el rapport podría extenderse casi indefini- damente; el asunto es que, desde el principio, el clínico trate por cualquier medio posible de crear un ambiente confortable y cálido, y una relación que anime al cliente a hablar libre y honestamente de cualquier tópico que sea relevante para la entrevista (consúltese a Goldstein, 1976).
Los clínicos hábiles pueden establecer un rapport considerablemente bueno durante la primer fase de una entrevista inicial, pero incluso para ellos, el proceso continúa en la segunda y tercera etapas, al igual que en los subsiguientes contac- tos. Como cualquier otra relación social, la del paciente y el clínico lleva su tiem- po para desarrollarse. Una vez que la relación ha echado raíces, sin embargo, la entrevista inicial puede dirigirse a su segunda etapa de reunión de información formal.
Segunda etapa: parte inedia de la entrevista
La transición a la parte "media" de una entrevista inicial debe ser lo más suave y fácil que sea posible para el cliente. La manera en que eso se logra y las formas como el clínico conduce la segunda etapa ilustrará una gran cantidad de las tácti- cas principales que se utilizan en la actualidad.
Las técnicas no directivas En la mayoría de los casos, los entrevistadores clínicos empiezan la segunda etapa con técnicas no directivas, usualmente con al-
2Esta afirmación y otras acerca del fomento del "rapport" no tienen la intención de ser absolutas;
algunos clientes prefieren hablar con los clinicos que adoptan una posición como si hablaran desde un trono.
LA ENTREVISTA EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 179 guna pregunta abierta o con una petición. Algunos ejemplos comunes son: "¿Qué le trae hoy por aquí?" "¿De qué le gustaría hablar?" "Probablemente le gustará hablarme de los problemas que me mencionó por teléfono." Una ventaja importante de hacer preguntas abiertas es que le permite al cliente empezar con su propio estilo. Cuando los asuntos son muy inquietantes y difíciles de comunicar inmediatamente, esto es particularmente importante; una invitación abierta para hablar le permite al cliente "descargar" los temas dolorosos, o que avergüenzan, gradualmente y sin sen- tirse presionado.3 Se cree que inicios como éstos, que minimizan la tensión del cliente, ayudan a establecer un buen rapport, ya que comunican la voluntad del clínico de es- cuchar cualquier cosa que el cliente tenga que decir.
Compárense los inicios "abiertos" que se han sugerido con preguntas "cerradas" como: "Usted dijo que pensaba que había un problema sexual. ¿Este problema es suyo o de su esposa?" "¿En qué trabaja?" "¿Está usted aquí para hablar de sus propios problemas o de los de alguien más?" Nótese cómo los inicios de este tipo tienden a centrar prematuramente la conversación en temas que pueden ser sumamente amenazadores o hasta irrelevantes. Una entre- vista cuya segunda etapa comienza con, y continúa empleando, tácticas "cerra- das" a menudo degenera en una sesión superficial de preguntas y respuestas en que el cliente puede sentirse incómodo, no comprendido y frustrado. Por consi- guiente, tales procedimientos de "interrogatorio" se reservan habitualmente para situaciones en que la conducta del cliente indica que no va a haber un diálogo es- pontáneo.4
El uso de las preguntas o comentarios abiertos no se restringe al principio de la segunda fase de la entrevista. Se hace uso de tales medidas siempre que el clínico desea instigar la conducta verbal del cliente a la vez que desea influir en su contenido lo menos posible. Comentarios clásicos como "Por favor continúe", "Dígame un poco más acerca de eso", y "¿Cómo se siente por eso?", ejemplifi- can medios continuos de estrategias no directivas.
Generalmente se proporcionan esas estrategias por medio de una variedad de tácticas elaboradas tanto para ayudar al cliente a expresarse libre y completamen- te como para aumentar el rapport al comunicar comprensión, interés y acepta- ción por parte del clínico. La táctica más general se llama escuchar activamente e incluye tanto elementos verbales como no verbales. Se estudiará esto último en la si- guiente sección. Verbalmente, el escuchar activamente implica responder ala conver- sación del cliente en formas tales que, sin interrumpirlo, le indiquen comprensión y lo animen a continuar. Los "mm-jmm" del clínico en el extracto de la entrevista no di- rectiva que se presentó anteriormente representan un tipo de forma verbal de es- cuchar activamente. Otros ejemplos incluyen comentarios tales como "Ya veo", "Lo entiendo", "Estoy de acuerdo", o "Correcto".
3
A menudo, los clientes inician con un problema que se podría llamar su "boleto de entrada" que no es el que mas les preocupa. Es posible que la razón funcional de la visita del cliente no aparezca hasta que haya intercambiado varios temas de conversación.
4
De nuevo, esto no es siempre cierto. Rogers (1967) proporciona un ejemplo de una entrevista no dirigida extensa y que resultó fructífera en última instancia con un cliente institucionalizado (véase el Capítulo 11).
Una estrategia relacionada se denomina parafrasear. En este caso, el clínico vuelve a formular lo que el cliente le ha dicho con el propósito de (1) demostrar que ha estado escuchando de manera atenta, y (2) proporcionarle al cliente la oportunidad de escuchar y posiblemente corregir el comentario si éste fue in- terpretado de una manera equívoca. Rogers llama reflejar a este procedimiento y le da gran importancia ya que subraya los sentimientos del cliente y no simple- mente repite el contenido. Considérense los siguientes ejemplos:
A. Cliente: A veces me enojo tanto con mi esposo que hasta lo podría matar. Clínico: Le gustaría deshacerse de él completamente.
B. Cliente: A veces me enojo tanto con mi esposo que hasta lo podría matar. Clínico: Él a veces, realmente la trastorna.
Nótese que en el ejemplo A, el clínico únicamente repite de otra manera lo que el cliente dijo. En el ejemplo B reflejó el sentimiento contenido en el comentario. Ambas versiones se podrían haber combinado de esta manera "algunas veces él la enoja tanto que le gustaría deshacerse de él".
La mayor parte de los clientes responden al parafraseo continuando su pláti- ca, generalmente de la misma manera y sobre lo mismo que estaban diciendo y, a menudo, con mayor detalle. Cuando esto es lo que el clínico desea que suceda, al- guna forma de parafraseo es preferible a una pregunta directa, ya que ésta podría cambiar o restringir la conversación. Esto se ilustra en las siguientes interac- ciones:
A. Cliente: A partir de esto puedo concluir que no vale la pena vivir. Clínico: Algunas veces parece que es excesiva la carga.
Cliente: Sí y no sé qué hacer cuando me siento así. Yo no creo que real-
mente quiera morir; en realidad, no. Pero también me entra pavor pensar que va a comenzar otro día. Por ejemplo...
B. Cliente: A partir de esto puedo concluir que no vale la pena vivir. Clínico: ¿Con qué frecuencia se siente de esa forma?
Cliente: Oh, de vez en cuando.
Posteriormente veremos que hay un momento oportuno para preguntas como las que hizo el entrevistador en el ejemplo B, pero a menos que uno sienta que conoce lo suficiente como para empezar a puntualizar, interrumpir con tales preguntas al principio de la entrevista limitará, probablemente, la descripción inicial del problema y puede hacer que el cliente se sienta acosado. Además, el uso inme- diato de preguntas directas puede sugerirle al cliente que debe "callarse" y espe- rar a la siguiente pregunta. En general, ésta no es una gran ayuda para establecer el rapport.
LA ENTREVISTA EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 181 Se podría usar el parafraseo provechosamente como un medio para aclarar las situaciones en que el clínico esté confundido acerca de lo que el cliente dijo. Considérese el siguiente ejemplo:
Cliente: Le dije a mi marido que ya no quería vivir con él, y él dijo "bueno"
y se acabó. Bueno, cuando regresé ¡encontré que el hijo de puta se habia quedado con todos los muebles!
Si, como es probable, el entrevistador no comprende plenamente la secuencia de los eventos descritos, podría decir simplemente "¿qué?" pero el cliente podría in- terpretar esto como un insulto (o como una señal de que el clínico es estúpido). En cambio, una combinación de parafraseo y pregunta aclaratoria sirve de una manera más adecuada.
Clínico: "Bueno", veamos si entendí bien. Usted le dijo a su marido que ya
no quería vivir con él, y entonces él se fue. "¿Después usted regresó de algún lado a su casa y se encontró con que él se había llevado los muebles? Idealmente, el cliente confirmará esta interpretación o la corregirá. Si no sucede esto, el clínico puede desear el empleo de procedimientos con preguntas más directas, como las que se usan a continuación.
Técnicas directivas Como se mencionó previamente, la mayoría de los entrevista- dores complementan las tácticas no directivas con aquellas que tienen una natura- leza más directiva. Es típico que éstas se presenten en la forma de preguntas, las cuales causan una impresión de informalidad y se asemejan a las interrogaciones que son parte de la conversación cotidiana. De hecho, a menudo, su forma, ex- tensión, vocabulario y contenido son el resultado de una planeación cuidadosa (a pesar de que por lo general se realice en el momento).
Por ejemplo, el clínico por lo común desea evitar hacer preguntas "cerradas" que pueden (1) perjudicar el "rapport" y (2) distorsionar los datos de evaluación al obligar a que el cliente elija una respuesta posiblemente artificial o imprecisa que le proporcione el entrevistador.
Las siguientes preguntas ejemplifican lo anterior:
A. "¿Usted se siente mejor o peor cuando su esposo sale de la ciudad?". B. "¿Cómo se siente cuando su esposo sale de la ciudad?"
El ejemplo A ofrece una situación clara pero posiblemente irrelevante de dos op- ciones. Esta es una pregunta del tipo "¿Va caminando al trabajo o lleva su almuer- zo?" para la cual la respuesta más válida puede ser "ninguna de las dos cosas". Por desgracia, algunos de los clientes no son lo suficientemente autoafirmativos como para ignorar las opciones, por lo que aceptan cualquiera de las respuestas insatis- factorias. A menos de que haya una razón especial para ofrecerle al cliente sola- mente una cantidad reducida de opciones de respuesta (por ejemplo, para probar su autoafirmación), los entrevistadores diestros por lo general prefieren hacer pre- guntas directas de tal manera que obtengan una información específica, pero que también permitan al cliente elegir sus propias palabras (véase el ejemplo B anterior). Los clínicos experimentados también "procuran no hacer preguntas que su- gieran sus propias respuestas. Obsérvense las implicaciones que contienen las si- guientes interrogaciones:
A. "En realidad usted no vomita cuando se siente mal en una fiesta, ¿verdad? B. "¿Usted ha sufrido con este problema durante mucho tiempo?"
Es posible que el cliente siempre vomite en las fiestas o apenas se percató del problema la semana pasada. Sin embargo, preguntas como éstas comunican de una manera bastante clara lo que el entrevistador espera escuchar, y algunos clientes lo complacerán distorsionando su respuesta. Preguntas tales como "¿Cómo se siente en las fiestas?" o "¿Durante cuánto tiempo ha tenido este problema?" son mejores opciones.
De una manera semejante por lo general se evitan las interrogaciones que se basan en suposiciones sin fundamento en las entrevistas clínicas. Estas preguntas son del tipo: "¿Aún le dan de latigazos a su anciano padre?" Es probable que se comprenda de una manera equivocada esta pregunta y que enturbie las aguas de la evaluación, sin importar la respuesta particular que se ofrezca. No debe ser difícil detectar las suposiciones latentes en los siguientes ejemplos:
A. "¿Cuánto dura su insomnio cuando se deprime?" B. "¿Cuanto peso le gustaría perder?"
Si el cliente en especial duerme profundamente cuando tiene el ámimo bajo o no ha reconocido que tiene un problema de peso, las preguntas como las anteriores no se pueden responder sin contradecir al clínico, sentirse ofendido o ambas co- sas. Es más probable que un entrevistador cuidadoso explore estos mismos pun- tos con preguntas parecidas a las siguientes:
A. "Dijo que a menudo se deprime." ¿Cómo se siente durante esos pe-
riodos?"
B: Si usted quisiera hacer algunos cambios en su vida en usted mismo,
¿cuáles serían esos cambios?
Combinación de las tácticas de la entrevista Debido a que la entrevista es
flexible, los clínicos están en libertad de combinar algunas o todas las tácticas de conversación que se han descrito. Es muy común que se inicie o facilite la expre- sión del cliente con peticiones, paráfrasis e investigaciones abiertas u otras de las técnicas que se utilizan para escuchar activamente y posteriormente que se empleen preguntas y comentarios más directivos con el fin de que el clínico se concentre en los temas y aspectos particulares que le sean especialmente interesantes e im- portantes.
Sin embargo, las tácticas directivas no siempre son la forma principal como se procede a medida que avanza la entrevista. Se continúan mezclando y combi- nando con las tácticas menos directivas. El concepto de escudriñamiento y enfo-