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Reflexionar sobre el niño y sobre su historia para buscar los orígenes de las dificultades psíquicas del adulto ha representado un viraje decisivo en la historia de la psiquiatría y de la psicoterapia. Este viraje lo realizó Freud

a inicios de siglo, y ha facilitado enormemente el desarrollo de los estudios sobre los dinamismos psíquicos de los primeros años, preparando otro viraje sucesivo basado en el reconocimiento de la necesidad de contextualizar las dificultades del niño con objeto de comprenderlas y de intervenir activamente para hacerlas frente. Traducido en centenares de lenguas y ampliamente difundido en todo el mundo, el informe comisionado a Bowlby por la Organización Mundial de la Salud representa desde muchos puntos de vista un símbolo eficaz de

este paso decisivo. Dejando de considerar las dificultades del niño como una consecuencia directa de su «ser así», destruyendo los mitos construidos por la medicina de 1800 sobre la herencia biológica del carácter de la inteligencia y de las cualidades morales, las investigaciones resumidas por Bowlby proponían que se relacionasen los comportamientos problemáticos del niño, desde sus primeras manifestaciones a sus eventuales cristalizaciones de forma sintomática o

defectual, con la situación concreta en la que vivía. A partir

25. Recientemente lo ha hecho Cirillo, ilustrando con especial claridad las

posibilidades de incluir «la entrega familiar dentro de dichos proyectos: S. Cirillo, P Di Blasio, La famglia maltrattante, Milán, Cortina, 1989 (hay versión castellana: Niños maltratados, Barcelona, Paidós, 1991). Véase también, para un punto de vista más general, L. Cancrini, E. Guida, Lintervento psicologico nella scuola, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1986.

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LA CAJA DE PANDORA

LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO

de ese momento se percibe y presenta al niño, sea en los institutos o en la escuela, en el hospital o en la familia, como un ser caracterizado, sobre todo, por la dependencia afectiva y por la necesidad de adaptarse a contextos a cuyo

mantenimiento él también puede contribuir (como lo demuestra el esquema 11 «de la instigación»), pero sobre los que no tiene, en cualquier caso, la capacidad de decidir.

El consejo que surge de esta consideración es muy simple. Ningún funcionario social (y, en consecuencia, ningún psicoterapeuta) debería aceptar el hecho de intervenir en cuestiones especializadas que hagan referencia a

un niño sin examinar cómo se desarrolla en vivo la relación que él tiene con su ambiente. En consecuencia, no se habría de tomar ninguna decisión que

concerniera a un niño sin tener en cuenta, de modo prioritario, el efecto que ésta tendría sobre el contexto en el que se encuentra el niño, evitando la utilización de conocimientos acertados, como los expresados por Melanie Klein sobre el poder de una madre cuya ansiedad puede destruir con una sola frase el trabajo

terapéutico de meses o de años, para justificar el hecho de que nuestra intervención no da resultado, y utilizando, en cambio, las tablas de las

correspondencias, para entender que un niño que sufre o que presenta síntomas es, en cualquier caso, víctima y testigo de una situación de sufrimiento que atañe a muchas otras personas, y que el primer deber del terapeuta es contribuir en la

recreación de condiciones útiles para su crecimiento. ¿Podéis imaginaros a un psicoterapeuta que hable todos los días durante varias horas con una planta que florece, olvidando comprobar si la planta recibe agua (por ejemplo, la que el niño no recibe en los institutos) o limitándose a suspirar frente al hecho de que quien debería dársela (la madre o quien le sustituya) no se la da o no le da la suficiente? En consecuencia, hay que trabajar en la situación global antes de abordar,

eventualmente, al niño de modo individual, saliendo del propio estudio para conocer las realidades con las que el niño se enfrenta, teniendo en cuenta

la regla áurea por la que el primer sistema que hay que conocer es aquel en el que se ha manifestado la dificultad, no aquel sobre el que es más fácil o más cómodo intervenir, pero, sobre todo, teniendo en cuenta que el hecho de trabajar con niños requiere una gran sagacidad a la hora de construir los marcos terapéuticos, y una escrupulosa atención a los contextos que se definen con nuestros propios

movimientos y nuestras propias intervenciones. Por desgracia, esto es poco conocido y aceptado por parte de todos los funcionarios y psicoterapeutas que continúan creyendo en el milagroso poder de sus intervenciones y que creen que se puede sustituir (vuelvo aquí a la imagen de la planta) el agua con su terapia. Un segundo consejo sobre la psicoterapia de los niños hace referencia a la doble importancia del síntoma, que no es sólo causa de sufrimiento, sino también y con mucha frecuencia de un peligrosísimo estancamiento de su

ESQUEMA 11. El juego de la instigación.

a) El niño se presenta disponible ante el enseñante. El enseñante presume que es un niño bueno.

b) El niño presenta comportamientos sintomáticos, alternándolos con otros «buenos», suministrando al enseñante elementos que le permiten relacio En la escuela nar dicha alternancia con la influencia de la madre. El

enseñante madura la convicción de que el niño se portaría «bien= si no fuese por los errores de la madre.

c) El niño se ha ganado el afecto del enseñante. El enseñante ha sido instigado contra la madre.

En casa

c1) El niño se ha ganado el afecto de la madre. La madre ha sido instigada contra el enseñante.

b1) El niño, que alterna comportamientos sintomáticos y comportamientos «buenos=, suministra a la madre elementos que le permiten relacionar dicha alternancia con la influencia de la escuela.

al) El niño se muestra afectuoso y disponible con la madre.

La madre presume que el niño estaría menos trastornado si no existiesen los errores de la escuela.

Este esquema ha sido sugerido, a propósito de una situación análoga (instituto), por M. Selvini Palazzoli en el curso de un seminario desarrollado en Roma en noviembre de 1985. Obviamente, al hablar del rol desempeñado por el niño no se habla de rol desempeñado conscientemente.

proceso de crecimiento y de socialización, perturbando o bloqueando la relación con padres y enseñantes sobre las que se basa una gran parte de su desarrollo intelectual y emotivo, haciendo difícil la insustituible relación con los coetáneos y con la escuela, y creando a su alrededor un clima que favorece (en vez de

hacerles frente) sus tendencias regresivas. En consecuencia, es indispensable oponerse a este tipo de estancamiento mediante:

- intervenciones rápidas y enfocadas inicialmente en el síntoma;

- medidas de socialización que incidan sobre los adultos que se ocupan de él para hacerles conscientes de la necesidad de que el niño no «se quede atrás»:

insistiendo obstinadamente, ayudándose también con interven

ciones específicas -incluso en el caso en que el retraso esté justificado por causas de orden neurológico-, e incidiendo sobre la necesidad de hacerle crecer el

máximo posible;

- el desarrollo de un clima colaborativo y de un «espíritu de equipo» entre todos los adultos que se ocupan de él de distintas maneras, incluyendo obviamente a los padres, cuya competencia primaria no habría que poner nunca en entredicho. Una última observación a propósito de las denuncias que hacen referencia al niño «maltratado» y, en general, a las condiciones reales de abandono del menor por parte de una familia que no se muestra en condiciones

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LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 213

de darle aquello de lo que él tiene verdadera necesidad. Las estrategias a utilizar en primer lugar en estos casos deberían estar siempre enfocadas en el intento de ver la denuncia como una petición de ayuda que proviene de un grupo de

personas que constituyen «una unidad que sufre y necesita ayuda». Pero sin dejar de tener en cuenta que el niño dispone de unos márgenes de maniobra y que esto conlleva siempre el grave riesgo de desencadenar una guerra entre los adultos que se quieren ocupar de él, descalificándose recíprocamente y aumentando la dificultad del niño del que dicen querer ocuparse (véase, de nuevo, el esquema 11).

4.9.1. El caso de Gianna

Gianna tiene 8 años y asiste a la escuela primaria. El padre tiene 38 años y trabaja de peón, la madre tiene 24 años y es ama de casa, y el hermano tiene 3 años y va a la guardería.

La historia de la familia de Gianna es la típica de las familias del sur que intentan mejorar sus condiciones económicas y sociales emigrando a la capital. Los padres provienen de familias campesinas de Sicilia: llegaron a Roma

hace unos seis años y se establecieron en los suburbios. Hace tres o cuatro años, antes del encuentro con los terapeutas, habían atravesado un largo período de malestar debido a una enfermedad y a la situación de desempleo del padre. Contrajeron grandes deudas para sobrevivir y el padre de Gianna tuvo que firmar un elevado número de letras de cambio que después no había podido pagar. El alcoholismo inicial del padre y la depresión de la madre habían hecho cada vez más difícil el restablecimiento del grupo familiar. Sin embargo, precisamente en el momento en que se había presentado la posibilidad de un nuevo trabajo, la madre de Gianna había intentado suicidarse después de violentas discusiones.

Según los padres, Gianna había sido «normal» hasta los 4 años. En aquella época el nacimiento del hermanito y los problemas derivados de la desocupación del padre habían coincidido con un período suyo de intranquili

dad: desde entonces Gianna, desobediente y obstinada, había constituido un nuevo problema a sumar a los otros.

La madre cuenta que, después de tres meses de escuela, con 6 años, a Gianna la destinaron a una clase especial porque «no aprendía» y tenía un coeficiente intelectual bajo. La madre refiere que se rebeló ante esta medida y obtuvo su suspensión, pero, desde aquel momento, se puso a Gianna en el último banco y se la excluyó, en la práctica, de cualquier forma de enseñanza.

Pocos meses antes de la consulta Gianna había asistido al intento de suicidio de la madre, y consiguió frustrarlo llamando a los vecinos.

El padre cuenta que durante la hospitalización de la madre, Gianna se había vuelto incontinente. De día y de noche ensuciaba con heces y orina la cama y los vestidos. Cuando la madre fue dada de alta las discusiones y

las dificultades de la pareja parecieron disminuir de golpe: lo que prevaleció en primer plano fue el problema de Gianna. Se propone una hospitalización a la que en un primer momento la familia se opone, pero que después acaba por aceptar; a lo largo de la hospitalización se efectúa un intento de responsabilizar a los padres de la situación, y éstos reaccionan con fuertes sentimientos de culpa: el hecho de que gran parte de los síntomas de Gianna hayan desaparecido en la clínica se ve como una confirmación de la propia inadecuación e incapacidad para educar a sus hijos.

Cuando Gianna sale «curada» del hospital, la tensión entre los cónyuges reaparece de nuevo con intensidad. Violentas y casi continuas discusiones

constituyen el prólogo del segundo intento de suicidio y de la hospitalización de la madre.

Y es en este momento cuando Gianna demuestra estar mal de nuevo. Los

síntomas y las dificultades escolares reaparecen inmediatamente. La maestra se lamenta de nuevo ante la asistente social de la escuela, y ésta habla por primera vez con el padre de la oportunidad de ingresar a Gianna en una institución.

Emergencia subjetiva. Cuando se habla de emergencia subjetiva de un niño es muy importante explicitar a qué fase de maduración personal y de ciclo vital nos referimos. En el caso de Gianna, sus comportamientos «sinto

máticos» se presentaron a los 4 años, en el período en que el comienzo de las relaciones externas, sobre todo en la escuela, marca la fase de la segunda

individuación. Es precisamente en la escuela, y a consecuencia de su relación con el mundo externo, donde empiezan las primeras incomodidades de Gianna, que se manifiestan con un retraso en el aprendizaje y con trastornos de la conducta. Análogamente, precisamente en esta fase se manifiesta con fuerza la

conflictividad de la pareja y los trastornos de ambos padres (el alcoholismo del padre y la depresión de la madre), probablemente derivados de las dificulta des de adaptación y superación de sus situaciones precedentes, tanto a nivel social (emigración, dificultades económicas) como a nivel personal (dificultades de adaptarse al proceso de individuación de los hijos).

Los diagnósticos, según el DSM III, pueden ser múltiples y todos concomitantes: - retraso mental leve;

- trastorno por déficit de atención con hiperactividad; - trastorno de conducta; 214 LA CAJA DE PANDORA

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- enuresis funcional; - encopresis funcional.

Una lista de síntomas que no añade casi nada a las indicaciones de la asistente social. Si utilizamos nuestro punto de vista, el diagnóstico más razonable parece ser el de un trastorno neurótico en vías de progresiva estructuración.

tar que se confronten con una realidad externa y con una situación de conflicto interno inaceptables para un sistema tan débil;

- el terapeuta se encuentra en condiciones de entender el síntoma en cuanto reconoce su significado bueno y protector para toda la familia; de todos modos plantea a la familia la posibilidad de un cambio mediante la asunción de una nueva lógica, ya que la familia tiene en su interior las capacidades para organizarse de formas distintas.

Desarrollo de la terapia. Considerando la posición de Gianna como sintomática de una dificultad que atañe inicial y esencialmente a sus padres, los terapeutas se dirigen a ellos, aconsejándoles una terapia de pareja que empieza inmediatamente después del segundo intento de suicidio de la madre. Entre las intervenciones efectuadas, se incluye la de referirse constantemente, a lo largo de la terapia, además de a sus problemas de pareja, a la situación de conflicto que existe entre la familia y el ambiente en el que vive. Este segundo nivel de intervención ha sido posible, en concreto, por la presencia de un colectivo de estudiantes que actuaba en dicho suburbio. La intervención realizada sobre Gianna y su familia ha sido eficaz. Al cabo de los años su coeficiente intelectual y su rendimiento escolar son normales. También será normal su posterior inserción en el mundo del trabajo. Doce años despues, Gianna y su familia constituyen un núcleo cuyos niveles de integración están ampliamente en la media.

Es interesante observar que, en el caso de Gianna, la función estabilizadora del «chivo expiatorio» también se ha desarrollado y reforzado a nivel del sistema escolar, y que los dos sistemas, escolar y familiar, se refuerzan recíprocamente en la designación.

Sintaxis terapéutica. La situación de la familia de Gianna ejemplifica con bastante claridad la estrecha correspondencia entre las emergencias subjetivas del subsistema padres y las del subsistema hijos dentro de un paso delicado del ciclo vital de la familia.

Efectivamente, los síntomas parecían emigrar fácilmente de un subsistema a otro como en una especie de balanceo, seguramente casual al principio, pero que, posteriormente, estructura el modelo del llamado «chivo ex piatorio»: así, si

Gianna se «agrava», recoge sobre sí misma una parte de las tensiones familiares, y ejerce una función estabilizadora sobre la pareja, recibiendo, por otra parte, ella misma un beneficio por la situación más tranquila que se crea en casa y por las mayores atenciones dirigidas de alguna manera sobre ella.

En consecuencia, la sintaxis terapéutica puede resumirse de esta manera: a) todo fue bien hasta el momento en que emergieron las dificultades de adaptación a la nueva situación y la conflictividad de la familia;

b) aparentemente incomprensibles, los síntomas de Gianna:

- señalan, recordándosela, la situación de dificultad de la familia; - son útiles para la economía emotiva del sistema interpersonal al evi

26. Se puede encontrar una discusión en profundidad de este problema y una serie de indicaciones útiles de cara a intervenir en esta situación en L. Cancrini y E. Guida, Ldntervento psicologico nella scuola, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1986.

CAPÍTULO V

LA FASE DE LA INDIVIDUACIÓN AFECTIVA: PREADOLESCENCIA Y ADOLESCENCIA

5.1. DEFINICIÓN

La adolescencia es la fase de la vida en que dan sus primeras señales, y a veces se desarrollan, la mayor parte de los trastornos psiquiátricos. A la hora de

reconstruir los mecanismos que se encuentran en la base de la ex plosión de una neurosis Freud señaló la maduración sexual y la irrupción de los deseos

característicos de esta fase como las razones fundamentales de la ruptura del equilibrio establecido al final de la fase edípica, y prolongado durante el período de latencia (entre los 6 y los 10 años, aproximadamente). Sin embargo, desarrollando un razonamiento planteado en términos sistémicos, lo que prepara la adolescencia y que en la adolescencia se completa es el proceso característico de la

individuación afectiva. Un proceso en el cual, al crecer, el sujeto desplaza sus inversiones afectivas fuera de la familia de origen y de las figuras que

inmediatamente se relacionan con ella (la figura del tío verdadero o adquirido). Según Sullivan, que se ha ocupado de este problema de un modo especialmente brillante, dicho desplazamiento empieza en realidad mucho antes, entre los 8 y los 11 años, y habitualmente consiste en el establecimiento de las primeras amistades personales y significativas. La preadolescencia es, desde este punto de vista, un período que precede y prepara la adolescencia, pero también un momento decisivo del proceso de individuación afectiva.

Diferentes pero no opuestas, y pudiéndose integrar ambas entre sí, estas dos explicaciones convergen en un punto: en señalar el dato por el cual lo que durante la adolescencia se acaba por encontrar con el «peine» es el «nudo» del nivel alcanzado en la organización psicológica del individuo y de su familia.* Dos organizaciones distintas y complementarias puestas duramente a prueba por el conflicto de culturas al que la mayor parte de los preadolescentes y de los adolescentes se encuentran expuestos, dentro de

1. H. S. Sullivan, Teoría interpersonale delta psichiatria, Milán, Feltrinelli, 1972, capítulo 10 (hay versión castellana: Teoría interpersonal de la psiquiatría, Buenos Aires, Psique, 1974). * (Nota del traductor: aquí los autores hacen referencia a la locución italiana «Todos los nudos se acaban por encontrar con el peinen.]

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LA FASE DE LA INDIVIDUACIÓN AFECTIVA 219

una sociedad en rápido y continuo cambio. La relatividad de las jerarquías de valores aprendidas dentro de la familia y la necesidad de una adecuación a las demandas de un mundo externo que puede parecer a menudo fuertemente discontinuo respecto al familiarz proponen elecciones comportamentales que se relacionan inevitablemente con la presentación y con la percepción de un self todavía en fase de formación. Las confirmaciones y los ataques recibidos en ambos frentes son capaces de influir profundamente en estructuras psicológicas y

comportamentales todavía flexibles y poco definidas, planteando al terapeuta situaciones de extrema sutilidad y variabilidad.

5.2. PSICOPATOLOGÍA

En esta fase las características más evidentes de la emergencia subjetiva hacen referencia a la discontinuidad y a la fragmentación del trastorno y a la notable inespecificidad de los comportamientos sintomáticos, cuyo signi

ficado interpersonal se puede individuar habitualmente con una cierta facilidad a partir del contexto.

Es particularmente difícil (y quizá hasta peligroso), en una situación has tante carente de estudios convincentes, dar indicaciones útiles para poder reconocer en esta fase:

a) situaciones graves capaces de preparar la desvinculación «imposible» característica del circuito psicótico, descrita en el esquema 3;