Estudio Keaty y Keaty
El estudio al que dan nombres sus investigadores Charles y Geraldine Keaty (1977) y encargado por el gobierno de Guatemala y la Agencia de Ayuda Internacional de los EUA con el propósito de “describir un perfil de las organizaciones privadas voluntarias relacionadas con la salud y nutrición de Guatemala”, entre sus resultados destacaba:
La identificación de 150 OPV de las que 42 de ellas fueron entrevistadas y en donde prácticamente toda la actividad de las Organizaciones Privadas Voluntarias Relacionadas con Salud, OPVRS, tiene lugar en las áreas rurales. El 57% están ubicadas en el altiplano occidental, el 11% en el desierto oriental, 8% en la Costa Sur, 2% en el Caribe y 1% en la jungla.
Entre las 42 OPVRS entrevistadas atienden al día un promedio de 2,495 pacientes en los 56 centros de salud... Emplean a 1,646 personas que comprende a 24 médicos, 50 enfermeras graduadas, 83 enfermeras auxiliares, 1,373 promotores de salud y miles de voluntarios locales de la comunidad... Los empleados y voluntarios manejan 50 clínicas, 6 hospitales pequeños, 1,175 centros nutricionales y 21 programas de capacitación. Generalmente se incorpora un programa de extensión, utilizando personal bilingüe y promotores de salud y/u otro personal auxiliar. Las OPVRS han desarrollado un patrón de servicios y personal que les permite proporcionar una cantidad grande de servicios a costos relativamente bajos.
Solamente el 17% de las OPVRS delimita sus actividades a la provisión de servicios de salud. La mayoría son grupos que implementan programas integrados de desarrollo espiritual, agrícola y comunal, además de la provisión de asistencia en salud.
Las recomendaciones del estudio son: Establecer un Consejo de OPVRS en Guatemala. Establecer un Centro de Recopilación de Información para las OPVRS incluyendo la publicación de un boletín informativo... Implementar un esquema para la compra por mayor de medicamentos comunes y necesarios con el propósito de reducir el alto costo de medicamentos.
Mary Hamlin de Zúñiga, asesora en esos años de la Fundación Behrhorst, en su trabajo sobre los orígenes de ASECSA (1978) escribe que “las OPVRS que respondieron positivamente al cuestionario (de Keaty y Keaty) fueron convocadas a una asamblea general el 18 de febrero de 1978 y así 65 representantes de 31 programas de salud fundaron la Asociación de Servicios Comunitarios de Salud”.
Lideresas de Programas Socios de ASECSA. (ASECSA).
De Organizaciones Privadas Voluntarias a Organizaciones No Gubernamentales
En un estudio sobre estas organizaciones, Marco Tulio Gutiérrez (2002) reconoce tres auges en el Altiplano Central. Aunque el inicio de las OPV se remonta a la década de los sesenta con lo que después se conocería como la Fundación Behrhorst, el primer auge se dio en la década de los setenta, 1970-79, con el trabajo directo desarrollado por organizaciones internacionales como Vecinos Mundiales, Oxfam-Inglaterra, Visión Mundial, VM, y Cristian Children Fond, CCF.
Vecinos Mundiales priorizó San Martín Jilotepeque como área de trabajo y principalmente con producción agropecuaria y la dieta alimentaria, con el además de “producir para comer”, se trataba de “producir para vender” lo que implicaba introducción de nuevas técnicas agrícolas y pecuarias, así como nuevas lógicas de comercialización. Para su logro formó a “extensionistas agrícolas y nutricionistas”. Oxfam con proyectos de producción agrícola y VM y CCF enfocando acciones a la atención del niño y mujeres por medio del apadrinamiento.
En esa misma época se formaron o se hicieron presentes en Chimaltenango organizaciones nacionales como la escuela de Adiestramiento Cooperativo, el Centro de Capacitación de Promotores Sociales, CAPS, el Instituto de Desarrollo para América Central, IDESAC.
Paralelamente, el movimiento de Acción Católica cobró auge en la región de Chimaltenango siendo San Martín uno de los municipios que contaba con mayor número de catequistas de la Diócesis de Sololá. Esta experiencia organizativa acumulada por dos décadas inspiró otras iniciativas de trabajo social desde la Iglesia, así fue como a mediados de los setenta la Compañía de Jesús definió Chimaltenango y el sur del Quiché como sus regiones de trabajo pastoral.
En el campo de la salud, María Zúñiga (1978) cita que hubo un Primer Encuentro Regional de Programas de Salud Rural realizado en Guatemala, en noviembre de 1975, donde participaron 63 representantes de 31 programas de México, Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua, Costa Rica y los Estados Unidos de Norteamérica. Se intercambiaron ideas, experiencias y metodologías, se estableció el Comité Regional de Promoción de Salud Rural y se acordó la creación de un periódico para informar y darle seguimiento al intercambio de experiencias denominándose “Informador Comunitario”.
El terremoto del 4 de febrero de 1976 lleva a la movilización nacional e internacional en apoyo a los damnificados por lo que se multiplican las ONG, la asistencia sanitaria y formación de promotores de salud, los proyectos de reconstrucción de infraestructura, etc.
El Segundo Encuentro Regional de Programas de Salud Rural sería en octubre de 1977, con 107 participantes de 51 programas de salud, con el propósito de revisar los acuerdos del primer encuentro, lo cual significaba fortalecer el Comité Regional, activar el periódico y fortalecer los procesos organizativos de las coordinaciones en cada país.
La represión de los años ochenta, la problemática social desarrollada en el marco de la guerra, llevó a la confluencia de intereses sociales y humanitarios entre la Iglesia y las organizaciones nacionales e internacionales llevando al segundo auge de ONG, 1980-90. En medio de la represión política se formaron organizaciones de intermediación y de base, entre ellas están: COKADI y ADPD en Chimaltenango, ADECA en Poaquil, ACUALA en Patzún, KASLEN en Comalapa, y otras.
El tercer auge de formación de ONG, 1991-2000, se produjo en el marco de las negociaciones de Paz y posconflicto, principalmente en torno a la problemática étnica y de género.
Familias visitadas por el promotor. El 41.3% de las familias encuestadas no recibió ninguna visita en 1983. En los privados, el promedio de familias visitadas es de 4 y en las públicas de 2.
Valoración del trabajo del promotor. Bueno en el 75% de las encuestas en Jacaltenango, 69% en AGROSALUD y PRINAPS y 45% en Behrhorst y PRINAPS. Hubo un 4% con mala opinión del promotor en Behrhorst y 27% en PRINAPS.
Servicios curativos y preventivos. Los programas privados ofrecen mayor porcentaje en servicios curativos y los públicos tienen el énfasis del promotor en las acciones preventivas. Medicamentos: 90% en privados y 25% en públicos. Las acciones curativas se concretan en inyectar, curar diarreas, heridas y mordeduras, parasitismo y entrega o venta de medicinas.
En servicios preventivos. Jacaltenango obtuvo el más alto porcentaje de servicios con excepción de la distribución de alimentos en donde la mayor fue SINAPS. Los servicios preventivos citados por las familias son: vacunaciones a niños, pláticas de higiene, salud y de nutrición.
Planificación familiar. En AGROSALUD, el 56.4% de las familias encuestadas mencionan la distribución de pastillas anticonceptivas. En Jacaltenango, es alto el porcentaje de pláticas sobre el tema pero no se cuenta con tabletas anticonceptivas.
Opinaron sobre el promotor. Debe aprender más sobre curar enfermedades. Debe tener más medicinas. Debe saber cómo se hacen las letrinas y pozos de agua. Quieren que el promotor dé más pláticas sobre higiene y nutrición. En AGROSALUD pidieron aprender técnicas agropecuarias a través del promotor.
El 79.5% de los encuestados planteó estar dispuesto a reconocer los servicios del promotor, en dinero o mejor en especies.
El estudio hace las siguientes recomendaciones al MSPAS y a las organizaciones privadas: Definir el perfil del promotor, la carga ocupacional, los incentivos, las necesidades de educación en salud, criterios de supervisión, de información y evaluación. Racionalizar las actividades de capacitación, servicio (atención), supervisión y evaluación en base a los objetivos de la APS. Priorizar la capacitación sobre los servicios con mayor impacto en la mortalidad a través de las comadronas tradicionales, la rehidratación oral, desparasitación y uso de antibióticos en enfermedades respiratorias. Afinar los criterios de referencia de promotores a niveles superiores. Articulación intersectorial, particularmente agricultura y educación, para el apoyo a las actividades del promotor. La vinculación de los promotores con los servicios de salud en general. Estrategias para el autofinanciamiento de los programas. Formar una base de datos con las características de todos los programas. Realizar talleres regularmente para intercambiar opiniones sobre temas de interés. Estrategias para fomentar la participación de la comunidad en planificación, ejecución, evaluación y financiamiento. Que las agencias internacionales sigan apoyando a los promotores y programas hasta que se cuente con los recursos financieros, técnicos y logísticos nacionales. Cubrir las necesidades de recursos humanos a todos los niveles para ampliar la cobertura de APS.
El diseño y operativización de los sistemas de información, supervisión y evaluación son inexistentes en la mayoría de los Programas.
Realizar una investigación con los promotores, desde su punto de vista, sobre incentivos, aceptaciones, aspiraciones, capacitaciones, etc.
¿Siguen siendo válidas las recomendaciones de Hedy Deman y Campodónico? Programas de salud y promotores en informes para las agencias internacionales
El primer estudio es de Deman y Campodónico (1983) realizado para la Agencia de Cooperación de los EUA, USAID. El estudio tiene doble interés, por sus resultados pero también porque la licenciada Hedy Deman fue en el gobierno del PAN, 1996-99, coordinadora del Subprograma III del Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud –PMSS–, del primer préstamo del BID, lo que la hacía una de las responsables del SIAS de primer nivel y en el actual gobierno de GANA, responsable del PMSS en el segundo préstamo del BID, y por tanto de la “extensión de cobertura”. El estudio es un análisis comparativo, descriptivo, de dos programas del MSPAS: El Programa de Investigación del Adiestramiento de Promotores de Salud –PRINAPS– (Xela, Baja Verapaz) y el Sistema Integrado de Nutrición y Atención Primaria de Salud –SINAPS– (Progreso, Zacapa, Chiquimula) y tres programas privados: AGROSALUD (en fincas privadas de Xela, Sololá, Suchitepéquez, Alta Verapaz y Chimaltenango), Behrhorst en Chimaltenago y Jacaltenango en Huehuetenango. La información es resultado de las respuestas a 178 preguntas, que las autoras llaman 178 encuestas, de las 180 programadas a jefes de familia de población cubierta con la condición que no fuera migrante.
Destacamos algunos resultados de la misma:
En saneamiento básico (agua y excretas). En Behrhorst, el 40% de la población atendida emplea letrinas o excusado y el 56% no tiene un lugar específico (en el campo). La alta cifra de letrinas se atribuye a las numerosas agencias que colaboran en el departamento de Chimaltenango. El uso de letrinas es menor en AGROSALUD y SINAPS, 25%. Todos salvo SINAPS trabajan en saneamiento básico.
Estufas Lorena y pozos de agua. Jacaltenango es el único lugar donde los promotores ayudan en la construcción de estufas Lorena y pozos de agua.
Principales morbilidades atendidas por promotores. Tanto para mayores como menores de 15 años, coincide con la morbilidad general del país. Las enfermedades comunes en niños son el catarro, gastroenterocolitis, dermatitis y en adultos el reumatismo. En mayores de 15 años, los signos y síntomas mal definidos son altos.
Tipos de servicios utilizados. En Jacaltenango, la farmacia del hospital se utilizó un 20%, y acudieron al promotor rural en un 60%. En AGROSALUD, los menores de 15 años utilizaron la clínica de la finca atendida por promotor un 53.6%. Del total de familias estudiadas, los que con mayor frecuencia utilizaron los centros y puestos de salud del MSPAS, con un 12.1%, fueron los menores de 15 años.
Gastos efectuados por las familias. Las familias atendidas por PRINAPS y AGROSALUD tienden a gastar más en consulta, y Behrhorst y Jacaltenango las que menos. Las familias atendidas por AGROSALUD compran un 48.6% de sus medicinas en la clínica de la finca y en Jacaltenango, el 61.1% compra al promotor. En PRINAPS, el 25% compró en las tiendas de las comunidades.
Conocen al promotor de su comunidad. En Jacaltenango y SINAPS reportan mayor conocimiento del promotor y en orden decreciente AGROSALUD, Behrhorst y PRINAPS. Este conocimiento es bajo pues todos los programas tienen como criterio que el promotor sea originario y elegido por la comunidad.
Disposición del promotor. En los programas privados hay disposición en un 91%, mientras que en los públicos baja a 74%. Esta diferencia se atribuye a que en los privados hay mayores incentivos económicos a través de la venta de medicamentos y de la aplicación de inyecciones.
Situación encontrada Acciones Situación actual
Los sindicatos y
asociaciones de empleados identifican reforma sectorial con “privatización” y se oponían.
Se presentó y negoció el SIAS con sindicatos, gremios y asociaciones. Se alentó a quienes lo desearan a formar sus ONG, mientras ocurría un proceso de “retiro voluntario” de personal.
Se creó un esquema de aumentos y bonos de compensación para mejorar la situación salarial.
Los gremios y sindicatos apoyaron la extensión d cobertura…
No ha habido huelgas durante el proceso de extensión de cobertura. Muchos trabajadores de salud han integrado organizaciones que funcionan como ASS y PSS. Los promotores de salud y
comadronas estaban abandonados y se hacían inactivos rápidamente.
Los nuevos agentes comunitarios – vigilantes de salud- tienen incentivo, material de trabajo y supervisión constante; además reciben capacitación y los respalda el médico ambulatorio.
Aunque el plazo es corto… se observa una mayor capacidad de retención de personal voluntario. Se ha desarrollado un componente de monitoreo de participación social. Las ONG y GO no
confiaban en el gobierno y dudaban de la extensión de cobertura
Se firmó convenio con las ONG que aceptaron y se les apoyó para completar su infraestructura y equipo; algunas recibieron apoyo para mejorar su sistema
administrativo.
Se ha producido un incremento importante entre el número de ONG y OG que compiten por una
jurisdicción.
El perfil del promotor desde dos organizaciones cuyo eje de trabajo son las y los promotores La Asociación de Servicios Comunitarios de Salud, agrupa alrededor de 70 Programas de salud activos, nació en 1978 y es a nivel nacional el mayor espacio de capacitación de promotores y promotoras de salud, con oficinas y centros de capacitación en Chimaltenango, Cobán, Rabinal y San Benito (Petén). Se podría hablar bastante de ASECSA, de sus experiencias, luchas, logros y limitaciones pero aquí quiero destacar una de las preocupaciones de sus trabajadores que se manifestó a través de un diagnóstico participativo (1998-1999) entre ellos y ellas:
¿Cuáles son los principales problemas de salud de las comunidades en donde ASECSA puede incidir a través del personal comunitario? Las respuestas fueron:
Trabajar en la prevención y curativo en la morbimortalidad prevalente, en asesoría de proyectos, con medicamentos y otras alternativas, en materno infantil, perspectiva de género, alfabetización y en resolución de conflictos.
¿Cuáles serían las tres principales funciones a desarrollar por los promotores en sus comunidades? Promover la organización comunitaria, la asistencia clínica y la educación en salud. ¿Cuáles son las tres principales causas de abandono de promotores? Las respuestas se diferenciaron para promotores y promotoras.
Para los promotores: la pobreza, la falta de apoyo del Programa y los compromisos familiares. En el caso de las promotoras se consideraron los hijos, la pobreza y otra variedad de causas como la lejanía del centro de capacitación, capacitaciones que no responden a sus necesidades, poco apoyo de la comunidad, el trabajo doméstico, la migración, el analfabetismo y su condición de mujer bajo el machismo en las comunidades. Es generalizado que las jóvenes al casarse dejan las capacitaciones.
¿Cuál sería la estrategia para disminuir los abandonos? Las diferencias para afrontar las situaciones de hombres y mujeres tuvieron pocas diferencias, por lo que las unimos.
El monitoreo del trabajo, acompañamiento a los promotores en sus comunidades, proporcionarles becas, trabajo de género, tener guarderías en las capacitaciones, analizar
Administradoras de servicios, de los convenios con el MSPAS, ASS, Prestadoras de servicios, ejecutoras de las actividades, PSS. Fuente: GSD.
El otro estudio también para USAID es de Pilar Martínez (1995) y los términos de referencia son “la reingeniería del modelo de salud comunitario” tomando en cuenta que la situación actual se basa “en un sistema de salud jerárquico y centralizado en el sector público y disperso (en el sector privado) entre un gran número de ONG. ...no hay estrategias actuales exitosas o adecuadas que sirvan de modelo a la reingeniería. La esencia pasa por involucrar directamente a los beneficiarios en el diseño, monitoreo y evaluación del proyecto; que provean información sobre los servicios deseados y cómo se pueden proveer adecuadamente dichos servicios”.
Entre los factores más importantes que afectan el uso de servicios de salud cita:
La baja calidad en general de los servicios del MSPAS y la falta de suministros básicos, incluyendo medicinas. El difícil acceso a servicios en las áreas rurales, las horas inapropiadas de servicio y los costos altos (directos e indirectos) relacionados con la solicitud de servicios. Los largos periodos de espera... y las escasas relaciones interpersonales entre proveedor y cliente, acentuados por la falta de respeto a la cultura indígena... La deficiente comunicación lingüística y técnica, debida al rechazo o poca habilidad de dar explicaciones comprensibles de diagnóstico y tratamiento. De entre las múltiples recomendaciones, destacamos algunas de las relacionadas con el personal voluntario:
Reclutar, capacitar y apoyar al personal voluntario en salud para desarrollar recursos basados en la comunidad para la promoción, prevención, proveer cuidados básicos curativos, mejorar la disponibilidad de medicinas básicas, y promoción y servicios de planificación familiar.
Proveer una serie de incentivos al personal voluntario, incluyendo apoyo logístico, reconocimiento por sus esfuerzos y alternativas para generar ingresos.
Apoyo sostenible y supervisión constructiva, consistente en capacitación en el servicio y la solución de problemas.
Determinar alternativas para generar ingresos... incluyendo una minifarmacia y tarifas para servicios curativos. También tiendas en las que vendan productos básicos, enfatizar la capacitación de parejas o en su mayoría mujeres como promotoras.
Por su parte el Grupo de Salud y Desarrollo/ Consultores Asociados de Guatemala, (GSD, 1999) realizó una sistematización de los procesos de cobertura como parte de la asistencia técnica de UNICEF a la Dirección de Política Económica y Social de la Secretaría General de Planificación, (SEGEPLAN), en la que destacamos el cuadro en torno a la evolución de lo que denomina Base social, sindicatos, promotores y comadronas, ONG y organizaciones gubernamentales –OG–, sobre el desarrollo de la “extensión de cobertura”:
El informe sencillamente corrobora lo que MSPAS, SEGEPLAN, UNICEF... y BID, quieren oír y asegurarse, repitiéndolo en todos los informes, de que todo va bien. Y hasta la base social apoya la reforma del sector salud... ¿se puede pedir más?
Diferentes tipologías de ONG: una internacional, una nacional, una cooperativa y una de base VISIÓN MUNDIAL. UNA ONG INTERNACIONALCON FUNDACIÓNEN GUATEMALA.
De las Memorias de labores de los últimos años extraemos las ideas principales de presentación de Visión Mundial. Fue fundada en 1950 por el misionero evangelista Bob Pierce y World Visión es una confraternidad internacional de cristianos, ecuménica, cuya misión es seguir a Jesucristo, nuestro Señor y Salvador trabajando con los pobres y oprimidos para promover la transformación humana, buscar la justicia y testificar de las buenas nuevas del reino de Dios. Sirve en el mundo a la niñez, familias y comunidades pobres en más de 100 países y su trabajo se extiende a todas las personas, sin distinción de creencia religiosa, género o condición étnica.
Visión Mundial –VM–, tiene oficinas en nueve países y apoyan a la Fundación VM Guatemala especialmente proporcionando fondos para patrocinio de niñas y niños en donde se trabaja desde 1975 en comunidades vulnerables del Oriente y Occidente del país, con enfoque en niñez.
El modelo de trabajo se fundamenta en redes de organizaciones sociales articuladas en tres niveles: microrregional (municipal), departamental y nacional. A nivel microrregional se organizan asociaciones para generar procesos de cambio y de desarrollo humano de impacto colectivo. Cada asociación está legalmente constituida con personería jurídica. La Fundación con sede en la capital las apoya por medio de convenios de cooperación, los cuales permiten proveer de asesoría técnica,