Re-enactment

La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como una alteración en la tolerancia a los hidratos de carbono en distintos grados y, por tanto con riesgos perinatales diferentes, que comienza o bien es diagnosticada por primera vez en el embarazo en curso (90). Esta diabetes es diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo y no es una diabetes mellitus claramente manifiesta (91). Su prevalencia a nivel mundial oscila entre el 1 y el 14% de acuerdo a la población analizada, cifra que va en aumento asociando esta patología a resultados maternos y neonatales adversos. Esta prevalencia refleja la importancia de los factores genéticos y ambientales en el desarrollo de la enfermedad (90).

Las gestantes con DMG tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en años posteriores a su embarazo, y que sus hijos desarrollen obesidad y diabetes (90).

2.5.1.1 Factores de riesgo.

Existen factores de riesgo que predisponen a una gestante al desarrollo de diabetes gestacional tales como:

 Edad mayor o igual a 25 años.

 Índice de masa corporal previo al embarazo o al inicio del mismo mayor o igual a 25 kg/m2_.

 Circunferencia abdominal fetal mayor al percentil 75 a partir de la semana 28.

 Etnia: hispanas, asiáticas, afroamericanas, indias nativas de América del Sur o Central.

 Antecedentes de: DMG en embarazos anteriores, de familiares en primer grado con diabetes, de recién nacidos macrosómicos (con un peso ≥ 4.000 g o con un peso superior al percentil 90 para la edad gestacional), de morbimortalidad perinatal previa sin causa aparente, de madre de alto o bajo peso al nacer, de síndrome de ovario poliquístico o insulinorresistencia preconcepcional.

 Preeclampsia, hipertensión gestacional y/o antecedentes de hipertensión previa al embarazo.

 Uso de drogas hiperglucemiantes (glucocorticoides, betamiméticos, etc.) durante el embarazo (90).

En gestantes que tengan varios factores de riesgo, especialmente el antecedente de DMG en embarazos previos, familiares con diabetes, obesidad previa embarazo y edad materna avanzada, es recomendable iniciar el tamizaje de diabetes antes de las 24 semanas de gestación. Si el resultado es normal, se deberá repetir la prueba de tolerancia a la glucosa de 75 g, por lo menos una vez entre la semana 24 y 28 de gestación (90).

2.5.1.2 Diagnóstico.

El diagnóstico se puede realizar con un solo valor patológico. No es necesario realizar las 3 determinaciones, es suficiente la determinación en ayuno y a los 120 minutos (90).

Los valores de corte son propuestos por la Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) como resultado del estudio de la Hiperglucemia y los Resultados Adversos del Embarazo (HAPO) donde se demostró que el incremento de riesgos estaba en relación a los valores de glucemia aún con rangos considerados previamente como normales para el embarazo (91). Estos valores representan el riesgo de obtener valores de péptido C en sangre de cordón, peso fetal, y masa grasa fetal superiores al percentil 90, 1,75 veces mas que el de gestantes con valores de glucemia promedio (90).

Debido a esto, la American Diabetes Association ha modificado los puntos de corte para diagnosticar la diabetes mellitus gestacional proponiendo

cualquiera de las dos estrategias siguientes en mujeres de 24 a 28 semanas de gestación que no han sido diagnosticadas previamente con diabetes (91):

 Estrategia de un paso:

Se debe realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g con medición de glucosa plasmática cuando la gestante está en ayuno así como a la 1 y 2 horas posteriores a la prueba.

Es recomendable, realizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 horas. El diagnóstico se realiza cuando se presenta cualquiera de los siguientes valores de glucosa plasmática o mayores (91):

o En ayuno: 92 mg/dl

o 1 hora: 180 mg/dl

o 2 horas: 153 mg/dl

 Estrategia de dos pasos:

Paso 1: Se debe realizar una sobrecarga de glucosa de 50 g sin ayuno, midiendo la glucosa plasmática a 1 hora postcarga, si el nivel de glucosa plasmático es ≥ 140 mg/dl (130-135 mg/dl en mujeres con alto riesgo relacionado con poblaciones étnicas) se debe proceder a realizar una prueba de tolerancia a la glucosa de 100 g (paso 2).

Paso 2: Se debe realizar una prueba de tolerancia a la glucosa de 100 g cuando la gestante está en ayunas. El diagnóstico de DMG se realiza si al menos dos de los siguientes niveles de glucosa plasmática se cumplen o superan (91):

o En ayuno: 105 mg/dl

o 1 hora: 190 mg/dl

o 2 horas: 165 mg/dl

Se recomienda realizar la prueba oral de tolerancia con 75 g de glucosa con al menos, 8 horas de ayuno total y después de 3 días, como mínimo, de dieta sin restricción de hidratos de carbono. Posterior a la obtención de muestra de sangre en ayunas, la gestante debe ingerir 75 g de glucosa anhidra disuelta en 375 ml de agua, en un lapso de 5 minutos. Después de esto, deberá permanecer en reposo, no fumar ni ingerir sólidos ni líquidos durante los 120 minutos siguientes, para posteriormente realizar la segunda extracción (90).

2.5.1.3 Complicaciones.

Como se ha mencionado, la diabetes mellitus gestacional se puede presentar en distintos grados:

 Gestantes con DMG con hiperglucemia en ayunas: son las que tienen mayor riesgo de morbimortalidad perinatal. Cuanto más elevadas sean las glucemias, más estricto deberá ser el tratamiento y control. Podrían ser mujeres que tienen trastornos del metabolismo hidrocarbonado previo al embarazo sin diagnóstico previo (90).

 Gestantes con DMG con hiperglucemia posprandial exclusivamente, con glucemias normales en ayunas y glucemias postingesta de 75 g de glucosa entre 140-190 mg/dl. No hay riesgo elevado de mortalidad perinatal pero si de complicaciones como: distocia de hombros, macrosomía, porcentaje elevado de masa grasa fetal, mayor índice de césareas, entre otros (90).

La importancia de identificar gestantes como probables diabéticas previas deberá considerar el mayor riesgo que tienen de presentar malformaciones congénitas comparado con la población en general, la probabilidad de presentar complicaciones como retinopatía o nefropatía que requieran de tratamiento en el embarazo, la necesidad de un control metabólico y obstétrico estricto y la importancia del control y tratamiento de su patología después del parto (90).

La diabetes mellitus gestacional conlleva a un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales que la población en general como (92):

 Malformaciones congénitas.  Macrosomia.  Prematurez.  Hipoglicemia.  Hipocalcemia.  Ictericia.

 Síndrome de distres respiratorio.

 Muerte fetal.

2.5.1.3 Prevención.

La prevención de la diabetes mellitus gestacional consiste en disminuir los factores de riesgo para su presentación:

 Evitar el exceso de peso previo al embarazo.

 Tener una vida activa, realizar ejercicio.

 Control del incremento de peso durante la gestación.

 Tener un control médico prenatal adecuado.

 Tener una alimentación saludable cuidando el número de comidas diarias, controlando la ingesta de hidratos de carbono y grasas, y un consumo adecuado de fibra.