Esta línea de intervención incluye las medidas:
“Los neurólogos y neurorradiólogos consensuarán el momento, durante la realización de la fibrinólisis intravenosa, en el que se activa CI de trombectomía de rescate”.
“Elaborar de forma conjunta y consensuada entre neurología y neurorradiología un protocolo del momento de aviso a Neurorradiólogo localizado”
Para su implantación, en primer lugar, se realizó una revisión sistemática de los últimos ensayos clínicos acerca del tema. Se convocó entonces una reunión del servicio de Neurología, el día 20 de Mayo 2015, a la que asistieron todos los adjuntos y residentes que hacen guardias de neurología, con ausencia de sólo dos de los mismos. La duración fue de 1 hora y 15 minutos y debatió el siguiente orden del día:
- Exposición de los resultados y conclusiones de los últimos ensayos clínicos así como del consenso elaborado por la European Stroke
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Organisation (ESO) que recoge los últimos ensayos presentados en la conferencia de KSU de Noviembre-14.
- Planteamiento de los puntos conflictivos en relación con los cambios en los protocolos actuales de la UI.
o Protocolo de neuroimagen para conocer localización de la oclusión y con ello tomar la decisión de TIAM
o Realización o no de imagen de control entre r-tpa y TIAM. Momento de su realización.
o Aunque se considere el tratamiento como un continuo fibrinólisis iv + TIAM, ¿en qué pacientes por el balance riesgo/beneficio no se continuará con la TIAM?
o Momento de aviso a equipo de neurorradiología intervencionista
- Discusión libre de dichos puntos y consenso de los cambios en el protocolo. Durante el debate, los puntos de consenso fueron recogidos manualmente por una de las neurólogas que asistieron a la reunión. Los puntos de consenso fueron los siguientes:
o Mantener la ventana terapéutica de la trombectomía intraarterial hasta 8 horas y replantear en el futuro según los datos disponibles (de nuestro registro y la literatura) acortarla a 6 horas (implicaría cambiar CI extrahospitalario lo cual es costoso)
o Todos los pacientes con oclusión de gran vaso de <4,5 horas deben recibir primero r-TPA intravenoso si no hay contraindicación, pero sin retrasar la trombectomía intraarterial, de acuerdo a las recomendaciones de la ESO. o Se realizará protocolo de neuroimagen completo de CI de
entrada a todos los pacientes para conocer desde el principio la arteria ocluida. Dos salvedades: (1) En el caso de pacientes derivados de otro hospital con TC simple ya hecho hace <1 hora se puede comenzar con r-tpa iv directamente. (2) Si estos pacientes presentan una NIHSS>9 o sospecha de oclusión en gran vaso se realizará el protocolo de neuroimagen de CI completo durante la perfusión del r-tpa.
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o Entre la perfusión de r-tpa y la trombectomía siempre se realizara un TC simple de control, siguiendo el siguiente protocolo: se bajará al paciente a radiología tras 45 minutos del inicio de la perfusión, se realizará el TC simple y posteriormente el paciente pasará a sala de vascular en los últimos minutos de la perfusión. Siempre realizar una última exploración y puntuación en NIHSS tras terminar perfusión en la sala de vascular.
o En todo paciente con ictus agudo y oclusión de gran vaso el tratamiento de elección será fibrinólisis intravenosa más trombectomía intraarterial, como un continuo. Como excepción, no se realizará trombectomía en los siguientes supuestos:
Mejoría espectacular del paciente tras la fibrinólisis intravenosa. Se ha definido ésta por consenso, como una puntuación en NIHSS ≤4 al terminar la perfusión y siempre valorando de forma individualizada las secuelas de los síntomas que presenta.
Si edad >80 años y Rankin≥3 y/o comorbilidad importante. En alguno de estos casos podría considerarse la trombectomía con sedación superficial sin anestesia general ni intubación oro traqueal. o El aviso al neurorradiólogo intervencionista localizado se
realizará en el momento en el que se comience con la perfusión de r-tpa. La idea es que cuando termine perfusión y TC simple tras r-tpa (1 hora exacta de reloj), el equipo de intervencionismo completo esté en la sala de vascular preparado para comenzar el tratamiento.
En un segundo tiempo, la coordinadora de la UI convocó a todos los neurorradiologos intervencionistas en una nueva reunión en la que se expusieron tanto la evidencia científica de los últimos ensayos como los cambios de protocolo consensuados previamente por los neurólogos, obteniendo el visto bueno por los adjuntos de dicho servicio.
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Se reelaboró el protocolo, un esquema resumen y los flujogramas correspondientes, que se divulgaron en ambos servicios. También se difundió este protocolo a todos los hospitales que derivan los pacientes para tratamiento de reperfusión a nuestro centro.
El único punto problemático en el cual es complicado reducir las demoras será en aquellos pacientes que precisen TIAM de entrada.
TAREA RESPONSABLE PERIODO
16- 30/Abril 1- 15/Mayo 16- 31/Mayo 1- 15/Junio 16- 30/Junio 1. Revisión de la evidencia
científica publicada hasta la fecha.
A.M.
2. Convocatoria de reunión a todos los adjuntos y residentes de neurología que hacen guardias.
A.M.
3. Exposición de evidencia de últimos ensayos clínicos consenso y planteamiento de puntos conflictivos.
A.M.
4. Consenso entre neurología de cambios en el protocolo. Servicio de Neurología 5.Reunión con Neurorradiología para exposición de puntos de consenso de neurólogos A.M.
6. Reelaboración del protocolo de TIAM de rescate y
publicación de un tríptico
A.M.
7. Divulgación vía mail del nuevo procedimiento entre todos los neurólogos y neurorradiólogo que hacen guardias.
A.M.
8.Reelaboración de
flujogramas y difusión de los mismos
B.P.
Página | 157 B. INTERVENCIONES DE FORMACIÓN:
10. LÍNEA 10: FORMACIÓN: