Recommendations Conclusions - May 2007 Election Report

M. Otros recursos

Agencias Locales para Personas de la Tercera Edad de California

Condado de Los Ángeles ^{Agencia Local para Personas de la Tercera Edad del}CONDADO DE LOS ÁNGELES:

Servicios para la Comunidad y para Personas de la Tercera Edad del Condado de Los Ángeles

1-888-202-4248

Agencia Local para Personas de la Tercera Edad de la CIUDAD DE LOS ÁNGELES:

Departamento para Personas de la Tercera Edad de la Ciudad de Los Ángeles

1-213-738-4004

Condado de San Diego ^{Servicios para Personas de la Tercera Edad y de}Independencia del CONDADO DE SAN DIEGO 1-858-495-5885

Página web http://www.aging.ca.gov/ProgramsProviders/AAA/AAA_Listing.asp

Departamento de Servicios de Salud (DHCS) de California

Teléfono: 1-916-445-4171

Página web: http://www.dhcs.ca.gov/pages/contacts.aspx

Administración del Seguro Social

Teléfono: 1-800-772-1213 Página web: http://www.ssa.gov

Care1st Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO

Si tiene alguna pregunta, llame a Care1st Cal MediConnect Plan al 1-855-905-3825 (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.care1st.com/ca/calmediconnect. 32

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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de

salud y otros servicios cubiertos

Contenido

A. Sobre “servicios,” “servicios cubiertos,” “proveedores,” y “proveedores de la red” ... 34 B. Reglas para obtener cuidado de salud, salud del comportamiento y servicios y respaldos

a largo plazo cubiertos por el plan ... 34 C. Su coordinador de cuidados ... 36 D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, de especialistas y de otros

proveedores de la red y fuera de la red ... 36 Cómo obtener cuidados de un proveedor personal ... 36 Cómo obtener cuidados de especialistas y de otros proveedores de la red ... 38 ¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan? ... 39 Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red ... 39 E. Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS) ... 40 F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno por el

uso de sustancias) ... 40 ¿Cuáles servicios de Medi-Cal para la salud del comportamiento son provistos fuera de

Care1st Cal MediConnect Plan a través del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Ángeles (LACDMH) para Los Ángeles; Servicios para la Salud de la Conducta del

Condado de San Diego para San Diego? ... 40 G. Cómo obtener servicios de transporte ... 42 H. Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia médica o requiere atención

necesaria de urgencia ... 43 Cómo obtener cuidados cuando tiene una emergencia médica ... 43 Cómo obtener atención de urgencia ... 45 I. ¿Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios cubiertos por

nuestro plan? ... 45 ¿Qué debe hace usted si los servicios no son cubiertos por nuestro plan? ... 46

Care1st Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos

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J. ¿Sus servicios de cuidado de salud son cubiertos cuando usted está participando en un studio de investigación clínica? ... 46

¿Qué es un estudio de investigación clínica? ... 46 Si usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ... 47 Más información ... 47 K. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de salud cuando usted está en una institución

religiosa no médica para cuidados de salud? ... 48 ¿Qué es una institución religiosa no médica para cuidados de salud? ... 48 ¿Qué cuidados de institución religiosa no médica para cuidado de salud, tienen cobertura con nuestro plan? ... 48 L. Reglas de propiedad del equipo médico duradero ... 49

¿Usted será dueño de su equipo médico duradero después de hacer cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan? ... 49 ¿Qué sucede con los pagos que haya hecho por equipo médico duradero, si se cambia

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A. Sobre “servicios,” “servicios cubiertos,” “proveedores,” y

“proveedores de la red”

Servicios incluyen cuidados médicos, servicios y respaldos a largo plazo, suministros médicos, cuidado de salud del comportamiento, medicamentos de receta y de venta libre, equipo médico y otros. Los servicios cubiertos son cualquiera de estos servicios por los cuales paga nuestro plan. Los servicios cubiertos de cuidados médicos, cuidado de salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo aparecen en la Tabla de beneficios del Capítulo 4, Sección D.

Los proveedores son los médicos, enfermeras y otras personas que le dan servicios y cuidado. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de cuidados de la salud en el hogar, clínicas y otros lugares que ofrecen servicios de cuidado de salud, cuidado de salud del

comportamiento, equipo médico y ciertos servicios y respaldos a largo plazo.

Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores están de acuerdo en aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos envían las facturas directamente a nosotros por el cuidado que le dan a usted. Cuando usted va a un proveedor de la red, por lo general usted no debe pagar nada por los servicios cubiertos.

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Tenga en cuenta: Los proveedores de Servicios de apoyo en el hogar (IHSS) no son parte de la red. Usted puede elegir a cualquiera para ser su proveedor de IHSS.

B. Reglas para obtener cuidado de salud, salud del comportamiento y

servicios y respaldos a largo plazo cubiertos por el plan

Care1st Cal MediConnect Plan cubre servicios cubiertos por Medicare y Medi-Cal. Esto incluye servicios de salud del comportamiento servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) y medicamentos de receta.

Care1st Cal MediConnect Plan pagará el costo del cuidado de salud, los servicios de salud del comportamiento servicios, y LTSS que usted recibe si sigue las reglas del plan a continuación. Para estar cubiertos:

 El cuidado que reciba debe ser un beneficio del plan. Esto significa que debe estar incluido en la Tabla de beneficios del plan. (La tabla está en el Capítulo 4, Sección D de este Manual).  El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario significa servicios

que usted necesita para prevenir, diagnosticar o tratar su condición médica o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye cuidados que prevengan que usted sea internado en un hospital o en un hogar de personas de la tercera edad. Esto también significa los

servicios, suministros o medicamentos que cumplan con los estándares aceptados por la práctica médica.

 Usted debe tener un proveedor de cuidados primarios (PCP) de la red, quien le haya ordenado el cuidado o le haya dicho que vea a otro doctor. Como miembro del plan, usted deberá escoger un proveedor de la red para que sea su PCP.

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» En la mayoría de los casos, nuestro plan deberá aprobar que usted use a otros

proveedores en la red del plan. Esto se llama una referencia. Para informarse más sobre las referencias, vaya a la página 38.

» Usted no necesitará una referencia de su PCP para recibir cuidado de emergencia o cuidado necesario urgentemente o para ver a un proveedor de cuidado de salud femenina. Usted podrá obtener otras clases de cuidados sin tener una referencia de su PCP. Para informarse más al respecto, vaya a la página 38.

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Para obtener más información sobre cómo elegir un PCP, lea las páginas 37-38.  Usted debe recibir el cuidado de su salud de proveedores de la red. Por lo general,

el plan no cubrirá cuidados de proveedores que no trabajen con el plan de salud. En los siguientes casos esta regla no se aplica:

» El plan cubre cuidados de emergencia o atención necesaria de urgencia de proveedores fuera de la red. Para obtener más información sobre qué quiere decir emergencia o atención necesaria de urgencia, lea las páginas 43-45.

» Si necesita cuidado cubierto por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no se lo pueden dar, puede obtener el cuidado de proveedores fuera de la red. Se debe obtener la autorización del plan antes de solicitar estos cuidados. En este caso, cubriremos el cuidado como si lo hubiera recibido de proveedores de la red. Para obtener

información sobre cómo conseguir la aprobación para visitar a un proveedor fuera de la red, lea la página 39.

» El plan cubre servicios de diálisis cuando esté fuera del área de servicio del plan durante un corto tiempo. Usted podrá obtener esos servicios en una institución para diálisis certificada por Medicare.

Al unirse al plan, usted puede seguir visitando a los proveedores que visita actualmente. Estamos obligados a aprobar esta solicitud, si usted puede demostrar que tiene una relación existente con los proveedores, con ciertas excepciones (vea el Capítulo 1, Sección F). Si su solicitud es aprobada, usted puede seguir viendo los proveedores que ve ahora por un período de 6 meses por los servicios cubiertos por Medicare y 12 meses por los servicios cubiertos por Medi-Cal. Durante este tiempo, nuestro coordinador de cuidados, se pondrá en contacto con usted para ayudarle a encontrar proveedores en nuestra red. Después de los primeros 6 meses de servicios de Medicare y 12 meses de servicios de Medi-Cal, no podremos cubrir más por sus servicios de cuidado de salud, si usted sigue viendo proveedores fuera de la red. En la siguiente tabla se muestran los servicios de Medicare y Medi-Cal:

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Medicare Medi-Cal

• Hospitalización

• Servicios médicos y servicios auxiliares • Atención en hospital de enfermería

especializada a corto plazo • Hospicio

• Cuidados de salud en el hogar • Medicamentos recetados • Equipo médico duradero

• Costo compartido de Medicare

• Hogar para personas mayores a largo plazo (una vez agotados los beneficios de Medicare)

• Servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) (lo cual incluye las exenciones de CBAS, MSSP, IHSS y HCBS)

• Medicamentos recetados y equipo médico duradero, y suministros no cubiertos por Medicare

C. Su coordinador de cuidados

Un Coordinador de Salud es una persona especialmente capacitada para ayudarle en el proceso de coordinación de la atención. Su coordinador de salud formará parte de su Equipo de Atención Médica, y será su primera fuente de contacto. Se le asignará un coordinador de salud cuando se inscriba en el plan de salud. El coordinador de salud le llamará para presentarse y para ayudarle a identificar sus necesidades.

Puede comunicarse con su coordinador de salud llamando a Servicios para los Miembros de Care1st Cal MediConnect Plan y seleccionando la opción de coordinador de salud. Una vez que se le asigne un coordinador de salud, también podrá comunicarse con él/ella llamando a su línea telefónica directa. Para solicitar un cambio de coordinador de salud, puede llamar a Servicios para los Miembros de Care1st Cal MediConnect Plan.

D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, de especialistas

y de otros proveedores de la red y fuera de la red

Cómo obtener cuidados de un proveedor personal

Usted debe elegir un proveedor de cuidados primarios (PCP) que se encargue de proporcionarle su cuidado.

¿Qué es un PCP y qué hace un PCP por usted?

Su PCP es un médico que cumple con los requisitos del estado y está capacitado para brindarle atención médica básica. Un PCP puede ser un médico de familia, médico general, médico de medicina interna, y un especialista, a solicitud. Usted puede elegir a un especialista como PCP si este especialista acepta brindar todos los servicios que proveen habitualmente los PCP. Para solicitar que un especialista sea su PCP, comuníquese con Servicios para los Miembros de Care1st Cal MediConnect Plan. Una clínica, como los Centros de Salud Aprobados por el Gobierno Federal (FQHC), también puede ser su PCP.

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Su PCP le brindará atención de rutina o básica. Su PCP también puede coordinar el resto de los servicios cubiertos que necesite. Estos servicios cubiertos comprenden:

• Radiografías

• Análisis de laboratorio • Terapias

• Atención de médicos especialistas • Ingreso en hospitales y

• Cuidado de seguimiento.

Los PCP de nuestro plan están afiliados con grupos médicos específicos. Un grupo médico es un grupo de médicos que trabajan en el mismo consultorio o grupo de consultorios (lea el Capítulo 12, página 199 de este Manual para obtener más información). Cuando usted elige su PCP, también elige el grupo médico afiliado. Esto significa que su PCP le dará una referencia para que consulte a especialistas y reciba servicios que también estén afiliados con su grupo médico.

En la mayoría de los casos, debe ver a su PCP para obtener una referencia antes de ver a cualquier otro proveedor de atención médica o de visitar a un especialista. Una vez que el grupo médico de su PCP apruebe esta referencia, podrá programar una cita con el especialista u otro proveedor para recibir el tratamiento que necesite. El especialista le informará a su PCP cuando usted haya finalizado su tratamiento o servicio, para que su PCP pueda seguir administrando su atención.

Las mujeres pueden consultar a un ginecólogo o a otro especialista en salud de la mujer de nuestra red sin necesidad de obtener una referencia, para realizarse una prueba de Papanicolaou de rutina, un examen pélvico y un examen de los senos una vez por año.

Para que usted pueda recibir determinados servicios, su PCP deberá obtener la aprobación anticipada del Plan o, en algunos casos, del grupo médico afiliado de su PCP. Esta aprobación anticipada se denomina “autorización previa”.

¿Cómo elegir su PCP?

Cuando usted se convierte en miembro de nuestro plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea su PCP. Para elegir su PCP, usted puede:

• Usar su Directorio de proveedores y farmacias. Busque en el índice de “Médicos de atención primaria”, en la parte posterior del directorio, para encontrar el médico que prefiere. (El índice está organizado en orden alfabético por el apellido de los médicos); o • Visitar nuestro sitio web www.care1st.com/ca/calmediconnect y buscar el PCP que prefiere; o • Llamar a Servicios para los Miembros de Care1st Cal MediConnect Plan para solicitar

ayuda (el número de teléfono y el horario de atención se indican al pie de esta página). Para averiguar si el proveedor de atención médica que usted prefiere se encuentra disponible o acepta pacientes nuevos, consulte el Directorio de proveedores y farmacias, o llame a Servicios para los Miembros.

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Si usted desea elegir un especialista u hospital en particular de Care1st Cal MediConnect Plan, o si está consultando a un especialista o está recibiendo servicios en este momento, es importante que corrobore si está afiliado con el grupo médico de su PCP. Puede consultar su Directorio de proveedores y farmacias, o Servicios para los Miembros puede verificar si el PCP que usted prefiere realiza referencias a dicho especialista o trabaja con ese hospital.

Cómo cambiar su PCP

Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. También es posible que su PCP se retire de la red de nuestro plan. Nosotros podemos ayudarle a encontrar un nuevo PCP dentro de nuestra red.

Para cambiar su PCP, puede seguir los pasos indicados anteriormente en la sección “¿Cómo elegir su PCP?”. Asegúrese de llamar a Servicios para los Miembros para informar que cambiará de PCP.

Una vez que se haya solicitado su cambio, la asignación al nuevo PCP y a su Grupo Médico afiliado se producirá el primer día del mes posterior a su solicitud de cambio de PCP.

El nombre y el número de teléfono del consultorio de su PCP se encuentran impresos en su tarjeta de miembro. Si usted cambia de PCP, recibirá una nueva tarjeta de miembro.

Servicios que puede recibir sin la aprobación previa de su PCP

En la mayoría de los casos, usted necesitará la autorización de su PCP antes de poder ver a otros proveedores. Esta autorización se llama referencia. Usted podrá obtener servicios como los mencionados a continuación, sin la autorización previa de su PCP:

 Servicios de emergencia de proveedores de la red y fuera de la red.  Atención necesaria de urgencia de proveedores de la red.

 Atención necesaria de urgencia de proveedores fuera de la red cuando no pueda llegar a proveedores de la red (por ejemplo, si está fuera del área de servicio del plan).

 Servicios de diálisis que reciba en una institución para diálisis, certificada por Medicare, cuando usted esté fuera del área de servicio del plan. (Llame a Servicios al miembro antes de salir del área de servicio. Podemos ayudarle a recibir diálisis mientras esté fuera de la red.)

 Vacunas contra la gripe, vacunas contra hepatitis B y vacunas contra la neumonía siempre que las obtenga de un proveedor de la red.

 Cuidado de salud de rutina para mujeres y servicios de planificación familiar. Esto incluye exámenes de seno, mamografías (radiografías de los senos), exámenes de Papanicolaou y del cuello del útero siempre que los obtenga de un proveedor de la red.

 Adicionalmente, si usted es elegible para recibir servicios de proveedores de salud para nativos americanos, usted podrá ver a estos proveedores sin necesidad de una referencia.

Cómo obtener cuidados de especialistas y de otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que proporciona cuidado de salud para una enfermedad en particular o parte del cuerpo específica. Hay muchos tipos de especialistas. Por ejemplo:

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 Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.

 Los cardiólogos atienden a pacientes con problemas del corazón.

 Los ortopedistas atienden a pacientes con problemas en los huesos, las articulaciones o los músculos

Cuando necesite atención médica especializada o servicios adicionales que su PCP no pueda prestar, el médico le dará una referencia. Una vez que el grupo médico de su PCP apruebe esta referencia, podrá programar una cita con el especialista u otro proveedor para recibir el tratamiento

In document May 2007 Election Report (Page 59-63)