Aunque se muestran bastantes tratamientos en la Figura 9-36, los tratamientos psicofarmacológicos para el TEPT en general pueden no ser tan efectivos como lo son en otros trastornos de ansiedad. Además, el TEPT tiene una
Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos
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farmacia del trastorno de pánico
1ª línea 2ª línea adjunto
IRSN ISRS
ADT mirtazapina trazodona
BDZ hipnótico TCC IMAO antipsicótico atípico a2d
Figura 9-34.Farmacia del trastorno de pánico. Los tratamientos de primera línea para el trastorno de pánico incluyen ligandos a2d,
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), benzodiacepinas e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Los tratamientos de segunda línea incluyen gabapentina o pregabalina, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos (ADT), mirtazapina y trazodona. La terapia cognitivo conductual (TCC) puede ser beneficiosa para muchos pacientes. Además, existen medicaciones adyuvantes para los síntomas residuales que incluyen hipnóticos o un antipsicótico atípico.
comorbilidad tan alta que muchos de los tratamientos psicofarmacológicos son más efectivos cuando se cen- tran en los estados comórbidos como depresión, insom- nio, abuso de sustancias y dolor, en lugar de los síntomas centrales del TEPT. Los ISRS y los IRSN son probada- mente efectivos y son considerados tratamientos de pri- mera línea, pero generalmente dejan al paciente con sín- tomas residuales, incluyendo problemas de sueño. Por tanto, la mayoría de pacientes con TEPT no se tratan con monoterapia. Las benzodiacepinas deben usarse con precaución, no solo por su limitada evidencia de eficacia a partir de ensayos clínicos en el TEPT sino también porque algunos pacientes con TEPT abusan del alcohol y otras sustancias. Un tratamiento único para el TEPT es
la administración de un antagonista a1por la noche para
prevenir pesadillas. El tratamiento preventivo con beta bloqueadores u opioides está explicado anteriormente, pero no es una opción terapéutica probada o práctica en este punto. Se necesitan tratamientos mucho más efica- ces para el TEPT.
Gran parte del avance en el tratamiento del TEPT procede del uso de fármacos para tratar comorbilidades y psicoterapias para tratar síntomas centrales. La terapia de exposición es quizá la mas efectiva de las psicoterapias, pero se están investigando y empleando muchas formas de TCC en la práctica clínica, dependiendo de la forma- ción del terapeuta y las necesidades específicas del indi- viduo.
farmacia de la ansiedad social
1ª línea 2ª línea adjunto IRSN ISRS BZ hipnótico betabloqueante IMAO naltrexona acamprosato antipsicótico atípico a2d TCC
Figura 9-35. Farmacia de la ansiedad social. Los tratamientos de primera línea para los trastornos de ansiedad social incluyen inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y ligandos alfa2delta (gabapentina/pregabalina). Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se han demostrado beneficiosos y pueden ser una opción de segunda línea; otras opciones de segunda línea incluyen los beta-bloqueantes y las benzodiacepinas. Algunas medicaciones pueden usarse como adyuvantes para los síntomas residuales; también puede ser útil la terapia cognitivo conductual (TCC).
Resumen
Los trastornos de ansiedad tienen unas características nucleares de miedo y preocupación que traspasan el es- pectro completo de los subtipos de trastornos de ansie- dad, desde el trastorno de ansiedad generalizada al tras- torno de pánico, pasando por el trastorno de ansiedad social y el trastorno de estrés postraumático. La amígdala tiene un papel central en la respuesta al miedo, y se cree que los circuitos córtico-estriado-talámico-corticales lo tienen en los síntomas de preocupación. Numerosos neu- rotransmisores participan en la regulación de los circui- tos que subyacen en los trastornos de ansiedad. El GABA (ácido g-aminobutírico) es un neurotransmisor clave en la ansiedad así como los ansiolíticos benzodiacepínicos que actúan en este sistema neurotransmisor. La serotoni-
na, la norepinefrina, los ligandos a2d para los canales de
calcio regulados por voltaje, y otros reguladores de los circuitos de ansiedad son también analizados como op- ciones para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Un nuevo concepto que describe la producción de sínto- mas de ansiedad así como una posible nueva estrategia para tratar los síntomas de ansiedad es el de las acciones opuestas del condicionamiento al miedo versus la extin- ción del miedo en los circuitos de la amígdala, y aporta una base para nuevas aplicaciones terapéuticas que com- binen psico- y farmacoterapia. Hay disponibles numero- sos tratamientos para los trastornos de ansiedad, la ma- yoría de los cuales son similares para todo el espectro de los trastornos de ansiedad y también se usan para el tra- tamiento de la depresión.
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farmacia del TEPT
1ª línea 2ª línea adjunto IRSN ISRS mirtazapina BDZ hipnótico TCC IMAO betabloqueante (preventivo) naltrexona acamprosato ADT precaución precaución ¿antipsicótico atípico? a2d antagonista a 1
Figura 9-36.Farmacia del trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los tratamientos de primera línea para el TEPT incluyen
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). En el TEPT, al contrario que en otros trastornos de la ansiedad, las benzodiacepinas no han mostrado utilidad, aunque pueden considerarse con precaución como una opción de segunda línea. Otros tratamientos de segunda línea incluyen ligandos a2d, gabapentina o pregabalina,
antidepresivos tricíclicos (ADT), e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Algunas medicaciones pueden emplearse como adyuvantes para los síntomas residuales, y también está típicamente recomendada la terapia cognitivo conductual.
Capítulo