LIMITATIONS, RECOMMENDATIONS AND CONCLUSIONS
6.3 RECOMMENDATIONS FOR FUTURE RESEARCH
a) Reborde normal: el tamaño de los dientes son normales y el borde incisal de los dientes anteriores se encuentran, generalmente, de 1 a 2 mm. por debajo del borde libre del labio en reposo.
b) Reborde bajo: el labio se relaciona con un reborde atrofiado y donde para una estética, es necesario utilizar dientes largos.
c) Reborde alto: el labio se relaciona con un reborde prominente que obliga a la colocación de dientes más cortos y que, para evitar la visibilidad del acrílico rosa de la encía, es necesario adaptar los dientes directamente a la encía o bien recurrir a la reducción quirúrgica del reborde.
Figura 2-25
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Labio superior y el reborde correspondiente, son los elementos anatómicos que permanecen invariables a no ser que una cirugía cambie su forma, método no siempre posible de aplicar en la mayoría de los pacientes, por diferentes motivos. Entonces, los dientes artificiales son los únicos que podemos variar y adaptar a los distintos casos, seleccionando tamaño, ancho y forma de los mismos, de acuerdo a cada paciente. De allí que, de la correcta ubicación de los dientes artificiales superiores anteriores, en el sentido ántero-posterior y en el sentido vertical, dependerá el éxito en el aspecto estético y fonético. (Figura 2-26)
Figura 2-26
Ubicación de los dientes anteriores superiores.
A - El labio recibe un adecuado soporte para la correcta colocación de la superficie labial del diente artificial. B - Colocación incorrecta del diente artificial donde por falta de soporte adecuado, el perfil del labio se hace convexo con virtual desaparición del borde
rojo.
Es recordable observar y tener en cuenta a aquellos pacientes dentados totalmente que, al sonreír, muestran los dientes en toda su altura y también una cierta cantidad de encía natural labial. Un paciente con estas características puede, a través, del tiempo llegar a ser un desdentado total; esto puede obligarnos a construir una dentadura superior sin encía a fin de lograr una mejor estética; no obstante, funcionalmente, se disminuye la retención física por rotura del sellado periférico. Tiene suma importancia el estudio clínico de la forma, tamaño de los maxilares y la altura de los rebordes alveolares residuales. El estudio debe ser realizado en particular en cada maxilar, luego relacionarlos observando sus características particulares en su interrelación y las implicancias en el pronóstico.
Clasificación de la forma de los maxilares según House (1950)
Forma de los maxilares Triangular Cuadrado Redondeado Figura 2-27
59 Figura 2-27
Formas dispares pueden asociarse en una misma boca; es decir, que se pueden encontrar en un paciente, un maxilar superior cuadrado y uno inferior de forma triangular o viceversa. Esta disociación de formas en un mismo individuo, complica los problemas técnicos del enfilado dentario al determinar variantes en la angulación del eje interalveolar. (Figura 2-28)
Figura 2-28
Forma triangular del maxilar superior: los dientes son colocados fuera del reborde residual por razones estéticas, en la región del incisivo lateral y canino. Como consecuencia, cualquier fuerza que se ejerza sobre ellos, actuará como un brazo de palanca, pudiéndose
dislocar la dentadura.
Clasificación del tamaño de los maxilares:
Tamaño de los maxilares Grande Mediano Pequeño 1. Grande: mejor para la retención y estabilidad. 2. Mediano: buena retención y estabilidad pero no ideal.
3. Pequeño: dificultad para obtener buena retención y estabilidad.
En cuanto al tamaño, interesa este distingo en la superficie maxilar porque de él va a surgir un primer diagnóstico sobre el éxito de la prótesis. En principio, cuánto más extenso es el área del maxilar, es decir, cuando mayor sea el tamaño del maxilar, se
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dispondrá de mayor soporte útil y, en consecuencia, de mayor retención y estabilidad.
Figura 2-29
Crestas del reborde y líneas de referencias marcadas sobre los modelos desdentados maxilares y mandibulares donde, es posible, observar la diferencia de tamaño de ambos
maxilares
Pueden también coincidir en la misma boca, maxilares superiores pequeños e inferiores grandes o viceversa. Esa disociación de tamaños en una misma boca, puede crear problemas en el enfilado dentario por obra de la angulación del eje interalveolar. El desdentamiento trae aparejado un supuesto agrandamiento del maxilar inferior y un achicamiento del superior, que puede llevar a un enfilado invertido o cruzado, es decir, cuando los dientes inferiores desbordan vestibularmente a los superiores (Figura 2-29)
Espacio interalveolar: es la distancia que existe entre el reborde superior e inferior con una adecuada dimensión vertical. (Figura 2-30)
Espacio interalveolar Excesivo Insuficiente Normal
Figura 2-30
a- Excesivo espacio interalveolar. b- Espacio insuficiente para acomodar los dientes artificiales. c-Espacio interalveolar normal, ideal para acomodar los dientes artificiales (Engelmeler y
Phoenix).
a
b
61 Paralelismo de los Arcos Alveolares, estos pueden ser paralelos o divergentes al plano oclusal. (Figura 2-31)
Figura 2-31
a-Los arcos alveolares son paralelos al plano oclusal, en consecuencia, son paralelos entre sí. b-El arco mandibular es divergente hacia delante con relación al plano oclusal. c-El arco maxilar es divergente hacia delante del plano oclusal o ambos arcos son
divergentes hacia adelante. (Engelmeler y Phoenix)
El reborde alveolar residual es la porción del proceso alveolar que permanece después de haberse perdido los dientes.
Los alvéolos que contenían las raíces de los dientes se llenan con hueso nuevo. Este proceso alveolar se convierte en reborde residual que es la base para la dentadura. Debemos distinguir la altura, ancho y forma de los rebordes alveolares de los maxilares.
Altura de los rebordes Altos Medianos Bajos
La altura y forma de los rebordes alveolares cambian a medida que se pierden los dientes. En principio, la reabsorción, es rápida pero, con el tiempo, se vuelve más lenta, continuando durante toda la vida.
La tendencia del reborde de reducirse de tamaño con el tiempo, puede llegar a formar amplios canales nutricios o espinas óseas agudas, que pueden causar dolor como resultado de la presión ejercida por la prótesis. (Turano).
a
b
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La altura de los rebordes varía de un paciente a otro y, a menudo, en el mismo paciente, de una zona a otra (Figura 2-32).
Figura 2-32
Altura de los rebordes 1. Maxilar Superior. 2. Maxilar Inferior.
Los rebordes altos son los más favorables por la manera como resisten las fuerzas de lateralidad en el proceso de trabajo de la prótesis. Los rebordes bajos son completamente desfavorables. A veces, la atrofia de los rebordes alveolares del maxilar superior es tan grande que se continúa con la porción basilar, llegando, en algunos casos, hasta la espina nasal anterior. En el maxilar inferior esto se agrava por la existencia de una menor superficie útil.
Cuando un lado del maxilar han permanecido algunos dientes remanentes por bastante tiempo, la extracción posterior de los mismos, suele dejar un reborde más prominente que el del lado opuesto que se presenta más reabsorbido y atrofiado.
Figura 2-33 Altura desigual de los rebordes
La reducción quirúrgica de ese reborde prominente, no implica ninguna ventaja, mientras no interfiera con la colocación de los dientes artificiales, por lo cual es mejor conservarlo, pues contribuirá a la retención y estabilidad de la prótesis. (Figura 2-33)
En un corte transversal de un reborde podemos establecer que:
a) Cuando la altura del reborde es normal, los tres lados del triángulo equilátero, son iguales.
b) Cuando la altura del reborde es bajo o reabsorbido, la base del triángulo es mayor que los lados del triángulo.
c) Cuando la altura del reborde es alto, la base del triángulo es menor que los lados. (Figura 2-34).
63 Figura 2-34
(Tamaki)
La atrofia más acentuada de los rebordes se observa en el maxilar inferior y no es raro que este reborde inferior esté reemplazado por un filo que no tolera la presión de la base de la prótesis durante el esfuerzo masticatorio.
La prominencia del reborde en la parte anterior del maxilar superior, suele ser ventajoso para la prótesis, siempre que no sea muy marcado como para constituir un defecto estético.
Ancho de los rebordes Gruesos Medianos Delgados Dirección de los rebordes Paralelos
Divergentes
Son particularmente útiles los rebordes cuyos flancos vestibulares en el caso de los superiores y flancos vestibulares y linguales, en el caso de los inferiores, mantienen un discreto paralelismo; en tales casos, es más fácil mantener en la prótesis un buen cierre periférico efectivo.
En el maxilar superior los rebordes tienen, generalmente, una dirección divergente hacia abajo, siguiendo la inclinación que tenían cuando se encontraban los dientes naturales. Cuando el reborde es muy retentivo, con mucha divergencia, es probable que los flancos de la prótesis no puedan ser aprovechados para lograr el cierre periférico, como suele ocurrir en la zona de la tuberosidad maxilar, como veremos más adelante. (Figura 2-35)
En el maxilar superior, la dirección de los rebordes tiene una inclinación convergente hacia arriba, como ocurre con la inclinación de los dientes naturales (Figura 2-36).
Figura 2-35
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Figura 2-36
Dirección de los rebordes en el plano sagital en el maxilar superior. Algunas veces la existencia de un reborde impide la inserción de una prótesis con flanco labial, al presentar una estrangulación cérvico-alveolar (retención). En consecuencia, el camino de la inserción deberá
ser paralelo a la superficie labial del reborde o al eje del reborde.
Reborde en Reborde
Cuchillo Plano
Figura 2-37
Patrón de Remodelamiento Óseo: geométricamente el primero tiene tendencia al angostamiento labio-lingual dando un reborde en cuchillo, mientras que, el segundo,
representa la tendencia a hacerse plano. (Nishimura y col., 1992).
Después de la extracción de los dientes, hay una formación activa de hueso en el fondo del alvéolo y reabsorción ósea en los bordes, de manera que al cabo de alrededor de seis meses, se encuentra completamente relleno. Se produce un remodelado óseo rápido, pero la reabsorción ósea continúa a nivel de la superficie externa de la cresta del hueso alveolar resultando en un cambio morfológico del hueso y de los tejidos blandos que lo recubren a través de los años. La actividad remodeladora ósea está localizada, primariamente, en la cresta del reborde residual. Cuando la reabsorción ósea se localiza en las superficies bucal y lingual del reborde, se produce la formación de un reborde filoso llamado, en forma de “cuchillo”. Por el contrario, si la mayor reabsorción se produce en el área de la cresta y no en el área lingual y bucal, el reborde alveolar tenderá a volverse plano. (Figura 2-37). En las mujeres hay una tendencia a desarrollar rebordes en cuchillo, comparado con los hombres.
65 Los defectos de la estructura ósea de los rebordes residuales pueden presentarse en forma de:
a) Rebordes en forma de sierra. b) Rebordes en forma de navaja. c) Rebordes con discretas espinas.
Cualquiera de ellos puede producir dolor; de ahí que constituye un llamado de atención el dolor que se produce al realizar una presión digital sobre el reborde. Según Goodsell (1995), los rebordes en forma de filo de navaja o de sierra, son una de las causas más frecuente de disconfort del paciente por las dentaduras. Muchas dentaduras se construyen sobre rebordes no adecuadamente preparadas.
La prevención es posible, por lo menos en parte, de la siguiente forma: a) Adecuada preparación de los rebordes en el momento de las extracciones. b) Control de las enfermedades sistémicas.
c) Adecuada nutrición.
d) Examen periódico de las dentaduras y tejidos orales con el adecuado tratamiento. (Meyer, 1966).
El tratamiento puede ser realizado:
1. Mediante alivio en el modelo o en la dentadura terminada. 2. Mediante cirugía.
3. Mediante el uso de material resiliente como las siliconas para bases.
Uno de los aspectos críticos en el tratamiento del desdentado total que, a menudo, no es tenido muy en cuenta, es el examen clínico y la adecuada preparación de las superficies de soporte.
Estas preparaciones de las áreas de soporte pueden involucrar, a veces, a intervenciones quirúrgicas de las estructuras anatómicas; otras veces, dependiendo de la necesidad, pueden ser utilizados procedimientos no quirúrgicos. En muchas instancias, ambas formas de tratamiento, son necesarias para volver los tejidos de soporte a su normalidad, a un estado óptimo de forma y salud.
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Examen del Maxilar Superior Desdentado (Figura 2-38)
Figura 2-38
Bóveda palatina: es la parte más profunda y superior del paladar: es la curvatura del paladar. (Glossary de términos Prostodónticos, 1994). Es la superficie de asiento del maxilar superior que está dado por la conjunción de los dos huesos maxilares superiores y de los dos huesos palatinos que, reunidos en la línea media, conforman la bóveda palatina ósea.
Debe analizarse su forma, profundidad y rafe palatino (Figura 2-39).
Forma
Cuadrangular Redondeada Ojival Plana
La bóveda cuadrangular presenta un techo plano y paredes laterales casi perpendiculares; ofrece grandes posibilidades de estabilidad. (Figura 2-40).
La bóveda redondeada sigue siendo propicia, pero menos que la anterior.
La bóveda ojival o triangular, suele ser considerada poco retentiva por sus características que facilitaría la expulsión de la prótesis. (Figura 2-41).
El paladar ojival es la consecuencia de la respiración bucal, por la obstrucción de las vías respiratorias superiores, ya sea por: tabique nasal desviado, pólipos, hipertrofias amigdalinas, adenoides, etc.
La bóveda plana es la que ofrece muy poco relieve con los rebordes, facilitando el desplazamiento lateral de la prótesis, dificultando la estabilidad horizontal y creando problemas de retención.
67 Figura 2-39
Formas de la bóveda palatina
1) Cuadrangular. 2) Redondeada. 3) Ojival. 4) Plana
Figura 2-40
Paladar en forma de U favorable para la prótesis
Figura 2-41
Paladar en forma de V desfavorable para la prótesis
Profundidad Profunda Medianamente profunda Plana
La bóveda profunda y la medianamente profunda, son las más favorables para el éxito de nuestra prótesis.
La mayoría de las veces, la bóveda profunda adquiere la forma ojival.
La profundidad del paladar se mide por medio de compases que se apoyan sobre los rebordes; si relacionamos el ancho del paladar con el alto, tendremos un índice que determinará las características del paladar. (Figura 2-42).
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Figura 2-42
Forma de determinar la profundidad del paladar. (Massad y Golean, 1994)
La bóveda profunda (ojival), tiene una profundidad de más de 0,50 pulgadas. La bóveda medianamente profunda (en forma de U), tiene una profundidad de 0,25 a 0,50 pulgadas *.
La bóveda plana es aquella que tiene menos de 0,25 pulgadas.
Rafe Palatino
Rafe duro
Prominente (Torus) Rafe imperceptible En surco
El torus palatino es una convexidad ósea de crecimiento lento, localizado a nivel de la sutura media palatina.
Puede crear problemas significativos durante la construcción de una prótesis completa superior.
Esta prominencia puede variar en tamaño desde un guisante hasta una gran estructura multilobular que puede llegar a llenar y sobresalir de la bóveda palatina. El tejido blando que recubre este agrandamiento es, generalmente, delgado; por ello, si se construye una dentadura sobre un torus, se debe prever realizar un adecuado alivio interno de la prótesis para evitar irritación de la delgada mucosa. La incidencia de los torus en los adultos es, aproximadamente, el 20% con una diferencia de 2 a 1, a favor de las mujeres. Parece crecer gradualmente ya que pocas personas lo perciben como un crecimiento anormal.
Según su morfología, podemos encontrar cuatro tipos de torus:
1. Planos: que se presentan como una suave convexidad simétrica y de base amplia.
2. Fusiformes: a veces con surco en la línea media.
3. Lobulares o multilobulares: que tienen una bese común para los diferentes lóbulos.
4. Nodulares: que presentan pequeñas protuberancias con base individual. *1 pulgada = 25,4 mm.
69 El torus más frecuente es el plano (49%), siguiéndole el fusiforme (35%), el lobular (7,9%) y, finalmente, el nodular (6,5%). Su causa parece ser genética.
Se mencionan en la literatura, dos casos de torus palatino transversales.
Es frecuente utilizar procedimientos no-quirúrgicos para conservar un torus; en este caso, la dentadura se construye sobre la prominencia ósea, considerando que debe efectuarse un alivio interno.
Los torus maxilares, en general, no son removidos excepto en los siguientes casos: a) Si el torus se halla extendido posteriormente más allá de la línea de vibración y
que no exista suficiente tejido desplazante para asegurar un adecuado sellado palatal posterior.
b) Si el torus es demasiado grande, lobulado y que con sus retenciones atrapan comida causando irritación de los tejidos.
c) Un torus muy grande que puede dar lugar a un contorno palatal excesivo de la dentadura, resultando en dificultad en la fonación e inestabilidad de la dentadura debido a un potencial eje de fulcrum. (Ogle, 1977).
El rafe duro es aquel que se destaca netamente pero sin hacer excesiva prominencia; obliga a un alivio.
El rafe imperceptible no ofrece ningún relieve a la palpación.
Más raramente suele observarse el rafe palatino en forma de surco que recorre la línea media del paladar duro o, por lo menos, su parte anterior; frecuentemente está flanqueado por dos crestas delgadas; se observan, generalmente, en paladares ojivales.
El rafe imperceptible y en forma de surco no requiere alivios Figura 2-42.
Cuánto mayor relieve tiene la zona dura, mayor alivio será necesario.
Figura 2-42 Rafe Palatino
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