Chapter 2: Literature Review
2.3 Reconsidering Approaches to Metonymic Theory
1 Médico especialista en Medicina Interna y Epidemiología, Magister en Salud Comunitaria y Doctor en Medicina. Profesor Principal de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, de Lambayeque. Correo electrónico: [email protected].
ABSTRACT
Key words: Waist circumference, obesity, validity.
Objectives. To determine the validity of several va waist circumference values (abdominal perimeter) for
obesity diagnosis in adult population in National Hospital Almanzor Aguinaga in Chiclayo 2009.
Material and methods. Observational, prospective and transversal study with descriptive design. A sample of 168
cases (49 male, 119 female) into 28 to 72 years old. The gold standard was body mass index (BMI) for to determinate obesity (BMI ³ 30) we compare three international measures of waist circumference: ATP III (man ³ 102 cm, women ³ 88 cm), IDF (man ³ 90 cm, women ³ 80 cm), and LASO (man ³ 96cm, women ³ 80cm).
We use excel 2003 and then software epidat 3.1 for statistic analysis. Calculated prevalence, sensitivity, specificity for validity of measure, and positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV)
Results and conclusions. 34 persons were obesity with BMI (24% of 168). Values of ATP III was more
specificity and PPV, values IDF was more sensibility but low specificity and PPV, values of LASO was intermediate values, with sensibility and PPV high and specificity intermediate.
Is necessary more studies for verification the best values of three waist circumference international (abdominal perimeter) for use in our population for obesity diagnosis.
INTRODUCCIÓN
La obesidad es reconocida por la comunidad médica como un problema de salud pública, como una epidemia
(1)
mundial , una enfermedad seria y crónica con una varie- dad de causas subyacentes y un número relevante de condiciones asociadas que conducen a mayor morbilidad
(2)
y mortalidad en la población general y se asocia tanto a (3)
la diabetes como a la hipertensión arterial .
Se ha observado que el acúmulo de grasa de la parte superior del cuerpo (exceso de tejido adiposo alrededor de la cintura y el costado u obesidad viscero portal) es un riesgo mayor para la salud que la obesidad de la parte inferior del cuerpo (grasa en muslos y regiones glúteas u obesidad femoroglútea).
La cinta métrica, mediante el índice cintura abdomi- nal, nos permite una aproximación sencilla y práctica en la clínica diaria para valorar la obesidad abdominal y la obesidad global.
En diversos estudios se ha demostrado la validez del índice cintura como una medida antropométrica para la valoración del riesgo cardiovascular y metabólico, estu- dios como los de
El Tercer Panel de Tratamiento de Adultos (ATP III), realizado en los Estados Unidos de Norteamérica, consi-
(4)
Montalbán en Colombia ; Rodríguez y
(5)
Gavilán en Argentina , o el de Oviedo y colaboradores
(6)
en Venezuela . Pero la mayoría consideran valores que originalmente fueron determinados para personas con diferente hábitos alimenticios, de diferentes continentes y que podrían no ajustarse adecuadamente al tipo de persona de Latinoamérica.
deró entre otros parámetros para el diagnóstico de Sín- drome Metabólico, el perímetro de cintura abdominal con los valores de
La Federación Internacional de Diabetes (IDF), en su definición de síndrome metabólico, considera los valo- res de circunferencia abdominal en forma discriminada según país y grupo étnico; sin embargo no tiene datos para América del Sur y Centroamérica, indicándose que se utilicen las cifras válidas para el Sudeste Asiático (Chi- na, Malasia, India) hasta que se dispongan de cifras espe- cíficas para Latinoamérica. En ese contexto las cifras de circunferencia abdominal son:
En consecuencia, no existe un acuerdo unánime sobre cuál debe ser el punto de corte en cuanto al valor de la circunferencia de la cintura a partir del cual el exceso de grasa visceral se considere como obesidad, por lo que resulta de gran importancia comparar los diferentes índi- ces de perímetro abdominal valorando la validez de los mismos y su utilidad en el diagnóstico de la obesidad en nuestra población adulta.
De esta manera se podrá disponer de un instrumento práctico, sencillo, sin costo y útil para nuestro medio para diagnosticar la obesidad, que es un elemento de riesgo para el síndrome metabólico.
El problema que se planteó fue: ¿Cuál de los valores (7)
Varones ³ 102 cm y Mujeres ³ 88 cm.
varones ³ 90 cm y muje-
(8)
res ³ 80 cm.
Por su parte, el Consorcio de Estudios Latinoamerica- nos en Obesidad (LASO) propone que las medidas de cintura abdominal sean para varones ³96 cm y para las
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de circunferencia de cintura (perímetro abdominal) tiene mayor validez para el diagnóstico de obesidad en la población adulta que acude al Hospital Almanzor Agui- naga de Chiclayo en el 2009?
·Valorar la sensibilidad, especificidad y valor pre- dictivo positivo y valor predictivo negativo de las circunferencias de cintura de ATP III, IDF y LASO.
·Identificar la prevalencia de obesidad de la pobla- ción adulta que acude al Hospital Almanzor Agui- naga.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
OBESIDAD: enfermedad crónica relacionada etio- lógicamente con factores genéticos y ambientales, que resulta de la acumulación excesiva de grasa corporal con el consiguiente riesgo de desarrollo de múltiples compli- caciones que afectan a la calidad y expectativa de vida.
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: es un indicador de la relación entre el peso y la talla (el peso en kilogra- mos dividido por el cuadrado de la talla en metros: Kg.
2
/m ) que se utiliza para identificar el sobrepeso y la obesi- dad en los adultos, tanto a nivel individual como pobla- cional.
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA: criterio de medición en ayunas en posición de pie después de una inspiración y espiración en el punto medio entre la última costilla y la cresta iliaca superior a nivel de la línea axilar anterior. También llamado perímetro abdominal y utili- zado para definir obesidad.
VALIDEZ DE UNA PRUEBA: es la condición de una determinada prueba diagnóstica que le permite medir el valor real de lo que pretende medir.
SENSIBILIDAD: es la capacidad de una prueba para detectar la enfermedad. Los verdaderos positivos.
ESPECIFICIDAD: es la capacidad de una prueba para detectar a los individuos que no tienen la enferme- dad. Los verdaderos negativos.
VALOR PREDICTIVO POSITIVO: es la probabi- lidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en la prueba.
OBJETIVOS
·Determinar la validez de los valores de circunfe- rencia de cintura (perímetro abdominal) para el diagnóstico de obesidad en la población adulta que acude al Hospital Almanzor Aguinaga de Chiclayo en el 2009.
MATERIAL Y MÉTODOS
para estimar proporciones considerando lo siguiente:
TIPO DE INVESTIGACIÓN. Se realizó un estu-
dio observacional, prospectivo, transversal.
DISEÑO. Descriptivo prueba de pruebas.
POBLACIÓN Y MUESTRA. La población fue la
totalidad de pacientes y personas que acudían al Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo de Essalud en la ciudad de Chiclayo en el período.
Para obtener el tamaño de muestra se utilizó la fórmula 2 2
.
.
T
q
p
Z
n =
1. Z: nivel de confianza de 95%.2. P: se tomó el promedio ponderado de los estima- dos de prevalencia de un estudio de Lambayeque en diversos factores, lo que da un valor de 20%. 3. T: La tolerancia de error aceptado fue de 6%.
Lo que arrojó un total de 168 personas.
Se trabajó con una muestra de 168 individuos, 49 varones y 119 mujeres, con edades entre 28 y 72 años, que consultaron a distintos servicios del Hospital Nacio- nal Almanzor Aguinaga Asenjo por diferentes patolo- gías.
Se utilizó como prueba de oro (Gold Stándar) el Índi- ce de Masa Corporal (IMC) para determinar los sujetos con obesidad (IMC ³ 30).
RECOLECCIÓN DE DATOS
Se determinó la circunferencia de la cintura (períme- tro abdominal) y se cruzaron con los valores establecidos por los distintos enfoques internacionales:
(Tercer Panel de Tratamiento de Adultos):
(Federación Internacional de Diabetes):
Circunferencia de cintura, según ATP III
o Varones ³ 102 cm. o Mujeres ³ 88 cm.
Circunferencia de cintura, según IDF
o Varones ³ 90 cm. o Mujeres ³ 80 cm.
Circunferencia de cintura según LASO (Consorcio
de Estudios Latinoamericanos en Obesidad): o Varones ³ 96 cm.
PROCEDIMIENTOSDERECOLECCIÓNDELOS DATOS
Las mediciones antropométricas fueron realizadas de la siguiente manera:
Peso: se utilizó báscula de pie, de precisión con una resolución superior a los 150 kilogramos. El sujeto se pesó con ropa mínima y descalzo. El resultado en kilogramos.
Talla: se realizó con altímetro, con paciente descalzo de pie con el cuerpo erguido en máxima extensión y cabe- za erecta, ubicándose de espalda al altímetro con los pies y rodillas juntas, tocando con los talones el plano del altímetro. El resultado es en centímetros.
Cintura: con cinta métrica metálica inextensible de 2 metros de largo, de 0,5 centímetros de ancho, se midió en espiración el punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca, el resultado en centímetros.
ANÁLISIS DE LOS DATOS
Se generó una base de datos en Excel 2003, y se traba- jó con el programa Epidat 3.1 para el análisis estadístico. Se calculó prevalencia, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo; además, utilizando los datos de prevalencia en la población estudiada, se calculó VPP con teorema de Bayes.
RESULTADOS
Los valores de circunferencia de cintura de ATP III (Tercer Panel de Tratamiento de Adultos) coincidieron en un 94,1% con el IMC y detectaron erróneamente como obesos a 38,8% del total de no obesos (Cuadro 1).
Por su parte, los valores de circunferencia de cintura de IDF (Federación Internacional de Diabetes) detecta al 100% de obesos; sin embargo, un muy alto porcentaje son detectados erróneamente como obesos 85,1% del total de no obesos (Cuadro 2).
Los valores de circunferencia de cintura de LASO (
100% de verdaderos obesos y también detecta erróneamente como obesos al 66,4% de no obesos (Cuadro 3).
Revisando los valores de sensibilidad, se aprecia que ATP III tiene un 94,1%, pero una especificidad algo baja de 61,2%; su valor predictivo positivo es bajo sólo 38,1% (IC 95% 27,1-49,1%), mientras que el valor predictivo negativo es alto 97,6% (Cuadro 4).
Los valores con IDF indican una alta sensibilidad de 100%, muy baja especificidad tan sólo de 14,9% (IC 95% 8,5-21,3%), el VPP es también muy bajo sólo 22,9% (IC95% 15,8-30,1%) y el VPN es del 100% (Cuadro 5).
Consorcio de Estudios Latinoamericanos en Obesi- dad) detecta
Cuadro 1
VALIDEZ DE LA CIRCUNFERENCIA DE CINTURA SEGÚN TERCER PANEL DE TRATAMIENTO DEL ADULTO ATP III.
HOSPITAL ALMANZOR AGUINAGA. CHICLAYO. 2009
OBESO 32 94,1 52 38,8 84 50,0 NO OBESO 2 5,9 82 61,2 84 50,0 TOTAL 34 100,0 134 100,0 168 100,0 OBESO Nº % IMC ATP III Nº % NO OBESO TOTAL Nº % Cuadro 2
VALIDEZ DE LA CIRCUNFERENCIA DE CINTURA SEGÚN FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE DIABETES IDF. HOSPITAL ALMANZOR
AGUINAGA. CHICLAYO. 2009 OBESO 34 100,0 114 85,1 148 88,1 NO OBESO 0 0,0 20 14,9 20 11,9 TOTAL 34 100,0 134 100,0 168 100,0 OBESO Nº % IMC IDF Nº % NO OBESO TOTAL Nº %
Finalmente, los valores de LASO indican una alta sensibilidad con 100%, una baja especificidad de 33,6% (IC95% 25,2-41,9%), un VPP bajo 27,6% (IC95% 19,3- 35,9%) y VPN del 100% (Cuadro 6).
Aplicando el teorema de Bayes, para determinar cuál de esos valores internacionales tiene mejor valor predic- tivo positivo según la prevalencia de obesidad en nuestro medio, se aprecia que ATP III tiene 43,37%, LASO 32,22% e IDF 27,1% (Cuadro 7).
DISCUSIÓN
Teniendo en cuenta, según la OMS, a las personas obesas como aquellas con IMC mayor o igual a 30, sólo 34 de las 168 personas estudiadas son obesas (24%), mien- tras que la prevalencia estimada de obesidad en la Región
(10) Lambayeque fue de 30,2% según un estudio anterior .
La obesidad según circunferencia de cintura (períme- tro abdominal) en Lambayeque fue de 44% utilizando
(10)
criterio ATP III , similares a los encontrados por Guarni- Cuadro 3
VALIDEZ DE LA CIRCUNFERENCIA DE CINTURA SEGÚN EL CONSORCIO DE ESTUDIOS LATINOAMERICANOS EN OBESIDAD
LASO. HOSPITAL ALMANZOR AGUINAGA CHICLAYO. 2009
OBESO 34 100,0 89 66,4 123 73,2 NO OBESO 0 0,0 45 33,6 45 26,8 TOTAL 34 100,0 134 100,0 168 100,0 OBESO Nº % IMC LASO Nº % NO OBESO TOTAL Nº % Cuadro 4
VALORES DE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO POSITIVO Y VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE LA CIRCUNFERENCIA
DE CINTURA SEGÚN TERCER PANEL DE TRATAMIENTO DEL ADULTO ATP III. HOSPITAL ALMANZOR AGUINAGA 2009
Sensibilidad 94,1 84,7 – 100,0
Especificidad 61,2 52,6 – 69,8
Valor Predictivo Positivo 38,1 27,1 – 49,1 Valor Predictivo Negativo 97,6 93,8 – 100,0
INDICADORES VALOR
% IC 95%
Cuadro 5
VALORES DE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO POSITIVO Y VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE LA CIRCUNFERENCIA
DE CINTURA SEGÚN FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE DIABETES IDF. HOSPITAL ALMANZOR AGUINAGA 2009
Sensibilidad 100,0 98,5 – 100,0
Especificidad 14,9 8,5 – 21,3
Valor Predictivo Positivo 22,9 15,8 – 30,1 Valor Predictivo Negativo 100,0 97,5 – 100,0
INDICADORES VALOR
zo en las poblaciones de Monsefú (46,7%) y Santa Rosa (44,5%); sin embargo, usando los criterios de IDF, la obesi-
(11) dad se duplica: 87,3% en Monsefú y 81% en Santa Rosa .
El valor, según ATP III, tiene muy alta sensibilidad, moderada especificidad y bajo valor predictivo positivo para el diagnóstico de obesidad.
Los valores según IDF y Latinoamericano tienen 100% de sensibilidad, dado que todos los obesos tienen un perímetro de cintura mayor a los valores considerados en estos índices, pero la especificidad es extremadamente baja según IDF y se mantiene muy baja según LASO y los Valores predictivos positivos de ambos índices son meno- res que los del ATPIII.
Resumiendo, el valor del ATPIII tiene una mayor especificidad y VPP. El valor del IDF tiene alta sensibili- dad, pero muy baja especificidad y VPP. El valor de LASO también tiene sensibilidad alta y valores intermedios en especificidad y VPP.
Es importante una prueba que detecte todos los ver- daderos enfermos, esto es tenga muy alta sensibilidad, pero tampoco es conveniente que tenga muy baja especi-
En este estudio se evaluaron los tres valores de cir- cunferencia de cintura: el del ATPIII, el del IDF y el de LASO, tratando de encontrar cuál de ellos es el mejor valor predictor de obesidad en nuestra población.
ficidad como IDF o intermedia como LASO, por lo que aparentemente los valores estandarizados por ATP III son más adecuados a nuestro medio.
Sin embargo, para los fines prácticos más importante, es el valor predictivo positivo, esto es cuántos de los que la prueba indica como obesos (el valor de cintura abdo- minal) son verdaderamente obesos, y utilizando el teore-
(12)
ma de Bayes , considerando la prevalencia existente en la población (P=24%), en general todos los VPP mejo- ran en porcentaje y se obtiene que el valor de ATP III tiene mejor porcentaje de detección un 43%, seguido de LASO con 32% y finalmente de IDF con 27%.
Herrera y colaboradores hicieron un estudio tratando de obtener un punto de corte óptimo en circunferencia de cintura para identificar población de alto riesgo de enfer- medad coronaria en población latinoamericana, conside- rando que la circunferencia de cintura óptima estaba en 95 cm para varones y 90 cm para las mujeres, con una diferen-
(13) cia del establecido formalmente por LASO .
Se requieren más estudios con mayor población para poder probar cuál de estos tres valores internacionales tiene la mejor validez y utilidad e incluso establecer los valores patrones para nuestra realidad sudamericana, para aplicarlos al diagnóstico precoz y práctico de obesi- dad en nuestro medio.
Cuadro 6
VALORES DE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO POSITIVO Y VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE LA CIRCUNFERENCIA DE CINTURA SEGÚN EL CONSORCIO DE ESTUDIOS LATINOAMERICANOS EN OBESIDAD LASO. HOSPITAL
ALMANZOR AGUINAGA 2009
Sensibilidad 100,0 98,5 - 100,0
Especificidad 33,6 25,2 - 41,9
Valor Predictivo Positivo 27,6 19,3 - 35,9 Valor Predictivo Negativo 100,0 98,9 - 100,0
INDICADORES VALOR
% IC 95%
Cuadro 7
VALORES PREDICTIVOS POSITIVOS SEGÚN PREVALENCIA POBLACIONAL DE ESTUDIO APLICANDO TEOREMA DE BAYES.
HOSPITAL ALMANZOR AGUINAGA 2009
ATP III 43,37
IDF 27,1
LASO 32,22
CRITERIO VALOR PREDICTIVO POSITIVO %
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A los estudiantes del 8° ciclo de Medicina Humana: Bravo Díaz, Juan Carlos; Calderón Flores, Armando; Carrasco Pérez, José Luis y Carrillo Contreras, Eddy, por su apoyo en la recolección y tabulación de los datos.
Exp Salud Pública 2005; 22(4):.254-261.
La Biblia, además de ser un Libro revelado para quie- nes lo consideramos fuente de la Palabra de Dios, es un documento excepcional sobre la salud, sus problemas y el tratamiento que los mismos requieren, dadas unas deter- minadas situaciones históricas y sociales. Así vemos que en el Sagrado Libro denominado el Eclesiástico o el Sirácida, del Antiguo Testamento, hay un párrafo en el Capítulo N° 38: 1-15, que trata sobre la enfermedad y el médico. Párrafo que en mi opinión encierra la síntesis más feliz y equilibrada que jamás se ha escrito sobre la mutua y armoniosa relación entre Dios y el médico. El mencionado Capítulo registra el siguiente párrafo:
1
Da al médico, por sus servicios, los honores que
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merece, que también a él lo creó el Señor. Pues del Altísimo viene la curación, como una dádiva que
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del Rey se recibe. Los conocimientos del médico le permite andar con la cabeza levantada, que hasta
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los grandes lo admiran. El Señor creó las plantas medicinales que brotan de la tierra; y un hombre
5
inteligente no los menosprecia. Acuérdate de aquella madera que endulzó las aguas amargas, y
6
con eso el Señor dio a conocer su poder. Él da a los hombres la ciencia para que lo glorifiquen, por los
7
maravillosos remedios que creó. El médico los usa para curar y quitar el dolor, el farmacéutico hace
8
con ellos sus mezclas. De ese modo, las obras del Señor no se han terminado, y continúa difundién-
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dose el bienestar por la tierra. Hijo mío, cuando estés enfermo, no te deprimas, ruégale al Señor
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para que te cure. Renuncia a tus malas acciones,
guarda las manos limpias y purifica tu corazón de
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cualquier pecado. Ofrécele a Dios el incienso y flor de harina para que te tenga en su memoria,
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preséntale una ofrenda escogida entre tus bienes. Luego, haz que venga el médico, ya que el Señor lo creó también a él; no lo desprecies porque lo nece-
13
sitas. En algunos casos el restablecimiento de la
14
salud pasa por las manos de ellos. Pues ellos tam- bién al Señor suplicarán para que les ayude a encontrar los remedios para aliviarte y salvarte la
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vida. El que peca en presencia de su Hacedor, ¡que caiga en las manos del médico !
Antes de hacer comentarios sobre algunos conceptos del párrafo anotado, es importante mencionar que su autor , el sabio y maestro Jesús Ben Sirac , hijo del profeta Sirácida, escribió el Eclesiástico en hebreo, alrededor del año 190 a.C.; y unos 60 años más tarde un nieto suyo lo tradujo al griego para que pudieran leerlo los judíos esta-