¿TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O PLACAS?
Dr. Rolando Benítez
Las fracturas del segmento diafisario del fémur tienen una incidencia del 14.56% (Orozco) del total de las ocurridas en el esqueleto.
Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comúnmente denominadas como subtrocantéricas, considerándose de especial gravedad en su presentación aislada o como parte de un poli-trauma. La incidencia creciente de lesiones de alta energía ha estimulado la búsqueda de procedimientos quirúrgicos de urgencia que permitan la inmovilización y estabilización temprana de éstas fracturas, dejando en un segundo plano la reducción anatómica de los ejes de carga de dicho segmento.
Las fracturas subtrocantéricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una incidencia baja comparada con otras fracturas de la cadera, que varía del 8 al 20 % (Steinberg), resultan difíciles de tratar y requieren de excepcional habilidad y paciencia de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la reducción y fijación estable.
Clasificación: la AO a formulado una clasificación práctica y funcional que habilita el pronóstico y el tratamiento de las lesiones. Incluye a las fracturas subtrocantéricas como fracturas del segmento femoral diafisario en su tercio proximal por lo que le corresponde el número 32, de acuerdo al tipo de trazo se clasifican en A (trazo simple), B (las que se asocian a una cuña) y las tipo C (son fracturas complejas) y a su vez se subdividen en “1” para los trazos simples espiroideos, en “2” que son fracturas de trazo oblicuo, y las tipo “3” son de trazo transversal (trazos con ángulo menor a 30° con la perpendicular al eje de la diáfisis).
Finalmente, se denomina a las fracturas subtrocantéricas, a todas aquellas que se localizan distal a la zona trocantérica correspondiente al tercio proximal de la diáfisis femoral y se le otorga el sufijo “.1” dentro de la clasificación de Müller.
Criterios de tratamiento: los principios del tratamiento en las fracturas subtrocantéricas buscan restablecer no sólo la anatomía del segmento, sino además, la función. Por lo que se debe cumplir con los siguientes requisitos.
1.- restablecer y conservar la longitud del segmento 2.- efectuar una alineación en 2 planos de la diáfisis
3.- efectuar una osteosíntesis estable, suficiente y biológica
4.- evitar las angulaciones en varo y valgo, ante-versión y retroversión 5.- evitar la rotación externa e interna.
Cabe mencionar que en dicho segmento la deformidad en valgo es mejor tolerada que la deformidad en varo y que la rotación externa resulta mejor tolerada que la rotación interna. Estas deformidades pueden convertir una lesión diafisaria en una complicación articular, ya que modifica la distribución de cargas de la extremidad y condiciona una alteración degenerativa diversa tanto en la cadera como en la rodilla.
De tal forma que la reducción de estas fracturas no se efectúa de manera convencional; ya que, equivocadamente se acostumbra realizarla como si se tratara de una fractura típica de cadera lo que provoca un desplazamiento medial de la diáfisis, siendo necesario efectuar una reducción con el miembro en adducción, efectuar una maniobra de descenso de la diáfisis proximal y ascenso del segmento distal para reducir en los casos de multi-fragmentación mediante ligamento-taxis y así alinear los ejes convencionales del fémur favoreciendo la utilización de técnicas quirúrgicas de mínima invasión que evitan la evacuación del hematoma fracturario y promueven una consolidación primaria.
Selección del implante: la selección del implante depende de múltiples factores que van desde el tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud en el paciente. A continuación se enumeran algunos de ellos de especial importancia.
1.- localización y configuración de la fractura 2.- diámetro del canal femoral
3.- presencia de otros implantes (prótesis, etc.) 4.- condiciones de los tejidos blandos
5.- estado general del paciente (poli-trauma, enfermedades adyacentes, etc.) 6.- experiencia y preferencias del cirujano
Las fracturas subtrocantéricas son susceptibles de tratamiento quirúrgico bajo el principio biomecánico del sostén, férula intramedular, tirante, y protección, este último siempre en combinación con cualquiera de los anteriores. Actualmente se cuenta con un amplio arsenal para la Osteosíntesis que incluye placas anguladas, tornillo dinámico condilar (DCS), clavos intra-medulares macizos y canulados, cortos y largos, sin olvidar los fijadores externos. Del mismo modo se han favorecido las técnicas quirúrgicas que limitan el trauma agregado a los tejidos blandos que pueden ser de mínima invasión o en su defecto con un acceso quirúrgico suficiente que respete la biología y circulación de los tejidos.
La fijación externa se prefiere en situaciones de poli-trauma y/o fracturas expuestas considerándose sólo como tratamiento provisional para la estabilización temprana del paciente y se sugiere una osteosíntesis definitiva en un lapso no mayor a 2 semanas y sólo en casos excepcionales se considerará como tratamiento definitivo.
Las placas anguladas de 95° y 130° se utilizan con frecuencia y se prefiere que sean de gran longitud para efectuar una fijación distal para no remover el hematoma, teniendo como inconveniente en los casos de pérdida ósea medial la fractura temprana del implante en la unión de la hoja con la placa.
Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la superioridad de su fortaleza en la unión del barril con la placa que resulta ser 6 veces mayor a la de las placas anguladas, de igual forma, se prefieren implantes largos para fijación distal, siendo el inconveniente en casos de osteopenia y de fijación distal insuficiente el desanclaje de los tornillos de la placa.
Los implantes intra-medulares como el PFN (clavo proximal de fémur) han otorgado un avance en las técnicas de mínima invasión; su utilización no demuestra una ventaja superior comparada con
el DCS y DHS a pesar de que biomecánicamente acerca los ejes de carga del implante a los de la extremidad. Existen dos variedades de PFN el estándar y el largo, este último no se encuentra disponible en forma comercial actualmente.
El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se irradian hacia la diáfisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal antetrógrado o con hoja espiral. A resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son susceptibles de tratamiento con un clavo PFN por ser lesiones que se encuentran por debajo del dispositivo de bloqueo distal.
Conclusiones: Las fracturas subtrocantéricas resultaban difícil de clasificar y por muchos años se consideró que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal motivo el tratamiento resultaba erróneo y de difícil resolución. Actualmente y gracias a la fundación para el estudio de la osteosíntesis “AO” se integran dentro del grupo de lesiones diafisarias del fémur correspondientes al tercio proximal; lo cual a cambiado el pronóstico y el enfoque del tratamiento, por lo que la evolución y desarrollo de técnicas quirúrgicas atraumáticas y de mínima invasión han florecido para promover la curación en un solo tiempo.
Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un sistema rígido y resistente que permita una fijación estable y suficiente para rehabilitar tempranamente el segmento lesionado.
Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las placas y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas avanzados de tecnología como los segundos, siempre y cuando se cumpla con el principio biomecánico adecuado a cada lesión.
No existe indicación alguna para realizar aporte óseo en forma inicial, a menos que la evolución culmine en un retardo de la consolidación y/o una pseudoartrosis, para lo cual será conveniente además, realizar un análisis también de la estabilidad de la fijación y de el principio biomecánico que esta cumpliendo el implante.
Bibliografía:
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Ganz R. Manual of internal fixation. Müller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Germany.
Schatzker J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989. 1ª. Edic. Buenos Aires, Argentina.