Refining our understanding of partnership – the centrality of

Los catéteres venosos centrales (CVC) son indispensables en la práctica clínica de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Proporcionan un acceso vascular necesario en el diagnóstico y tratamiento del paciente crítico (monitorización hemodinámica, administración de drogas vasoactivas, fluidoterapia, antibioterapia, nutrición parenteral). Sin embargo, tanto los catéteres venosos centrales de acceso central (CICC) como los catéteres venosos centrales de inserción periférica (PICC) no están exentos de complicaciones, principalmente infecciosas, trombóticas y mecánicas (neumotórax, punción arterial, etc), éstas últimas se ven disminuidas en el caso del uso de los PICC, ya que se insertan en venas periféricas del brazo.

Además, si la canalización del PICC se realiza mediante técnica ecoguiada el riesgo de hemotórax y neumotórax puede ser nulo, al igual que el riesgo de sangrado en el caso de pacientes con coagulopatías, de ahí que sean una muy buena alternativa en las UCI. (11,37,49,168)

El uso de la técnica ecoguiada para la colocación de los PICC tiene múltiples ventajas comparándola con la técnica “a ciegas” cómo son la posibilidad de valorar el calibre y la situación de la vena previamente y posteriormente a la canalización del catéter, la seguridad que ofrece la imagen ecográfica de que el catéter se encuentra emplazado en la vena que se desea insertar, así como la disminución tanto de los costes como del tiempo que se tarda en canalizar la vena. De hecho, hoy en día la evidencia científica avala el uso de la ecografía para todos los CVC. (18,28,51- 53,169,170)

La canalización de los PICC es competencia enfermera en algunas de las UCI del ámbito nacional, sin embargo, se sabe poco sobre el número de PICC canalizados, quién y cómo se están canalizando éstos, así como la formación que se tiene al

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respecto. Por lo que conocer la situación actual sobre el uso de los PICC posibilita un análisis de la situación y determinar áreas de mejora para la seguridad de nuestros pacientes.

La Seguridad del Paciente (SP) puede definirse por la ausencia para un paciente, de daño innecesario o daño potencial, asociado a la atención sanitara. En los últimos años, la calidad de la asistencia sanitaria y la seguridad del enfermo se han convertido en una preocupación creciente, constituyendo un reto y una prioridad de todos los sistemas sanitarios. Diferentes organismos han puesto de manifiesto la importancia y magnitud del problema, implantando políticas internacionales con el objetivo preciso de reducir el número de errores en el sistema sanitario. (171,172)

En los Servicios de Medicina Intensiva (SMI), la complejidad y gravedad de los enfermos, las múltiples interacciones entre el enfermo y los profesionales, la frecuencia de procedimientos diagnósticos y terapéuticos nuevos e invasivos, la utilización de muchos fármacos, la mayoría de ellos endovenosos, el estrés y la fatiga y la necesidad de una comunicación estrecha entre los diferentes profesionales hace, entre otros, que los enfermos críticos se encuentren en un ambiente de alto riesgo para que ocurran Eventos Adversos (EA). Las teorías del error desarrolladas en la industria aeronáutica y otras industrias de alto riesgo sugieren que los errores tienen mayor probabilidad de ocurrir en los sistemas más complejos, como por ejemplo un SMI. (173,174)

En el año 2004 en España se realizó el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalización), dirigido a conocer la incidencia de EA en una muestra representativa de hospitales del conjunto del país. El estudio describe una incidencia de EA del 9,3% relacionados especialmente con el uso de fármacos (37,4%), la infección nosocomial (25,3%) y la realización de procedimientos (25%). Considera evitables el 42,8%. Las consecuencias sobre la salud de los pacientes fueron mínimas el 45%, moderada-grave del 55% y relacionada con el fallecimiento del

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paciente el 4,4%. Demostró que los EA alargan la estancia (6,1 días de media) y obligan en muchos casos a la realización de técnicas y administración de tratamientos que no hubieran sido necesarios de no ocurrir el EA. (175)

El estudio de Seguridad y riesgo en el enfermo Crítico (SYREC) demostró que la probabilidad de sufrir al menos un incidente relacionado con la seguridad, por el hecho de estar ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos fue del 62%. Se produjeron 1,2 incidentes por cada paciente ingresado, siendo la tasa de incidencia de 5,89 incidentes por 100 pacientes y hora. Específicamente los EA a consecuencia de la cateterización venosa central fueron del 15%, con un porcentaje de incidentes comunicados del 20,3 %. (176)

Estos eventos adversos están relacionados con numerosos factores, entre los cuales destacan los errores humanos como factor crucial que refleja la necesidad de adecuar y evaluar la formación ofrecida a los profesionales de la asistencia sanitaria.

La complejidad de las organizaciones sanitarias y de los procesos de salud, ha llevado a considerar que para garantizar la calidad de los cuidados y la seguridad de los pacientes son necesarios nuevos modelos de entrenamiento de los profesionales sanitarios.

Por dicho motivo y en base a toda la evidencia que avala el uso de la simulación clínica, podría constituir el método de elección para el entrenamiento y capacitación en la inserción de PICC como recomienda el Consenso Internacional basado en la evidencia publicado por Moreau et al. 2013 (WoCoVa); sin embargo, pocos estudios hay publicados al respecto. Tras una revisión bibliográfica exhaustiva se ha encontrado un único ensayo clínico donde se relaciona la simulación clínica con la canalización de los PICC Andreatta et al. 2011. La limitación principal de este estudio es que sólo fueron aleatorizados los médicos, pero no los pacientes, perdiéndose en parte la validez interna del estudio. No se especifica datos sobre el diseño de la simulación, ni si

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se tuvo en cuenta la relación del diámetro de la vena para ajustarlo al del catéter, tampoco se especifica si se utilizaron métodos de máxima barrera para evitar infecciones durante la inserción de los PICC, tampoco se analizaron las características de los pacientes. Los pacientes críticos tienen unas necesidades específicas que pueden diferir de las de los pacientes oncológicos del estudio de Andreatta et al. 2011 (Flujos de infusión altos, administración de medicamentos simultáneamente, algunos incompatibles entre sí, y la monitorización hemodinámica) lo que hace que el catéter de elección para uno u otro varíe. Por otro lado, el operador también difiere (radiólogo versus enfermera) lo que puede hacer que los resultados del estudio no sean extrapolables. (50,159)

Por todo lo citado se justificaría el estudio, dirigido al entrenamiento de profesionales de enfermería en la inserción de PICC ecoguiados en las UCI.

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