Reflections on doing and writing an in-depth case study

Antes de comenzar a trazar las cefalometrías de la unión craneocervical, también denominadas craneometrías, se consultaron un total de ocho textos de anatomía radiológica esencial de cabeza y cuello, con el fin de unificar los criterios diagnósticos (3,88-95).

Las resonancias magnéticas se obtuvieron mediante un protocolo estandarizado utilizando una bobina de cabeza estándar de la máquina (Siemens Magnetom, Alemania). Para hacer una resonancia se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza en la posición neutral sin flexión o extensión. Ninguna de las resonancias magnéticas tenía contraste.

Las imágenes se revisan en una estación de trabajo PACS (Picture Lograr y Sistema de Comunicación, Agfa, Bélgica). Los datos en bruto se transfieren a PACS sin ninguna compresión. Se seleccionó, en las imágenes ponderadas en T1 (hueso cortical negro), el corte de la resonancia que mejor visualizaba la punta de la apófisis odontoides, el cual tomamos como corte sagital medio. En ese corte, los examinadores calcularon las distancias y los ángulos.

Todas las radiografías laterales de cráneo se obtuvieron mediante un protocolo estandarizado utilizando un cefalostato rígido (Wehmer 517; BF Wehmer Co., Lombard, IL) del centro de diagnóstico bucofacial. La distancia foco-película fue de 154 cm. El plano de Frankfurt se posicionaba horizontalmente al suelo y la posición de la cabeza se fijaba con las olivas. El eje central de rayos pasaba a través del eje porion- porion. La magnificación del plano sagital medio se calculaba para cada imagen de acuerdo con la distancia entre el tubo de rayos y la película.

Para realizar las mediciones se utilizó el programa informático visualizador de imágenes DICOM, RadiAnt DICOM Viewer (64-bit). Dicho programa se puede descargar de internet y es gratuito en su fase de prueba. Las radiografías laterales de cráneo se transformaron a formato DICOM calibrando las imágenes y solventando así el problema de la magnificación radiográfica en las mediciones lineales.

Dado que uno de los objetivos del trabajo es evaluar la fiabilidad de las medidas, dos examinadores analizaron las imágenes.

El primer examinador (autora de la tesis) realizó el análisis cefalométrico de todas las imágenes (OI y controles pareados) siguiendo un orden aleatorio, dado que ambos grupos estaban en la misma carpeta de datos y los nombres estaban codificados. No había restricción de tiempo. Tras 15 días, este examinador volvió a realizar el análisis cefalométrico de todos los pacientes para determinar el error intra-examinador.

El segundo examinador (Dr. M. Joaquín de Nova García) evaluó 10 resonancias magnéticas y 10 radiografías laterales de cráneo seleccionadas al azar, para calcular el acuerdo entre observadores. Para ello, se sortearon al azar entre las dos medidas del examinador 1, las que se utilizaron para comparar con el medidor 2.

El análisis cefalométrico se realizó de manera idéntica en las radiografías laterales de cráneo y en las imágenes de RM, utilizando puntos situados en el plano sagital medio que se describen a continuación.

Puntos craneales y vertebrales anatómicos

1. Nasión (N): punto más anterior de la sutura frontonasal.

2. Sella (S): centro de la silla turca, punto medio de su diámetro mayor.

3. Sella´ (S´): punto más posterior del borde superior del dorso de la silla turca.

4. Espina posterior nasal (EPN): extremo posterior del paladar duro.

5. Basión (Ba): punto más posteroinferior de la porción basilar del occipital, que

corresponde al borde anterior del foramen magnum.

6. Opisthión (O): homólogo posterior al punto Basión. Unión de la curva

inferior que forman la tabla externa e interna de la escama del occipital y que corresponde al borde posterior del foramen magnum.

7. M: punto más inferior de la tabla externa de la escama del occipital.

8. C1A: centro del arco anterior de la primera vértebra (atlas). 9. C1P: centro del arco posterior del atlas.

10. D: punto más superior del proceso odontoide de la segunda vértebra (axis).

11. C2C: centro del anillo esclerótico del axis.

13. C2ps: punto más superior del borde posterior del proceso odontoide del axis. 14. C2pi: punto más inferior del borde posterior del proceso odontoide del axis.

Figura 17. Puntos craneales y vertebrales anatómicos necesarios para el análisis

Distancias

1. Distancia D-Línea de McRae (línea del foramen magnum): distancia perpendicular

de la punta del proceso odontoide del axis (D) a la línea de McRae. La línea de

McRae se delimita entre el borde anterior del foramen magnum (Ba) y el borde

posterior de este (O) (96).

Los valores son positivos cuando D sobrepasa la línea, y negativos cuando queda por debajo de esta.

Figura 18. Línea de McRae

2. Distancia D-Línea de Chamberlain: distancia perpendicular de la punta del proceso

odontoide del axis (D) a la línea de Chamberlain. Esta línea se traza de la espina posterior nasal (EPN) al borde posterior del foramen magnum (O) (97).

Los valores son positivos cuando D sobrepasa la línea, y negativos cuando queda por debajo de ésta.

3. Distancia D-Línea de McGregor modificada: distancia perpendicular de la punta del

proceso odontoide del axis (D) a la línea de McGregor modificada, que se dibuja desde la espina posterior nasal (EPN) al punto más inferior de la superficie escamosa del occipital (M) (98).

Los valores son positivos cuando D sobrepasa la línea, y negativos cuando queda por debajo de esta.

Figura 20. Línea de McGregor modificada

4. Distancia D-Línea de Kovero: distancia perpendicular de la punta del proceso

odontoide del axis (D) a la línea de Kovero. Esta línea es paralela a la trayectoria de la línea Nasión-Sella y pasa a través del punto más caudal de la base craneal posterior (M)(55).

Los valores son positivos cuando D sobrepasa la línea, y negativos cuando queda por debajo de esta.

5. Distancia D-Línea de Wackenheim (línea basilar o línea del clivus): distancia

perpendicular de la punta del proceso odontoide del axis (D) a la línea de

Wackenheim, tangente al borde posterior del clivus (S´-Ba) (99).

Figura 22. Línea de Wackenheim

6. Línea de Ranawat: distancia perpendicular entre el centro del anillo esclerótico del

axis (C2C) y el eje longitudinal del atlas (C1A-C1P) (100).

Figura 23. Línea de Ranawat

7. Línea de Ranawat modificada: medida perpendicular desde el punto medio del

borde inferior del proceso odontoide del axis (C2i) al eje longitudinal del atlas (71).

8. Método Redlund-Johnell: es la distancia perpendicular del punto medio del borde

inferior del proceso odontoide del axis (C2i) a línea de McGregor modificada (EPN-M) (101).

Figura 25. Método Redlund-Johnell Ángulos

1. Ángulo de Arponen (ángulo D-M): definido por la línea de Kovero (paralela a

Nasión-Sella que pasa a través del punto M) y otra línea dibujada de la punta del proceso odontoide del axis (D) al punto M (57).

Figura 26. Ángulo de Arponen

2. Ángulo craneovertebral: se define por la intersección de las líneas Nasión-Sella

y el eje longitudinal del proceso odontoide (D-C2i) (55).

3. Ángulo Clivus-canal (ángulo de Wackenheim): definido por dos líneas, una la

línea de Wackenheim, tangente al borde posterior del clivus (S´-Ba) y la otra

línea recorre la cara dorsal del proceso odontoide del axis (C2ps-C2pi) (102).

Figura 28. Ángulo Clivus-canal

4. Ángulo de la base craneal anterior (ángulo basal): se mide como la intersección

de las líneas Nasión-Sella y Sella-Basión (N-S-Ba) (98).

Figura 29. Ángulo de la base craneal anterior

5. Ángulo de Boogard: situado entre los puntos S´-Ba-O (103).