Reliability, Validity and Generalisability

La neoplasia intraepitelial cervical es una lesión que se considera la antesala del cáncer cérvicouterino. La infección por el virus del papiloma humano en el aparato genital, sobre todo algunos subtipos llamados oncogénicos, juega un papel relevante en la aparición de las lesiones intraepiteliales y su posible evolución al cáncer invasor en esas localizaciones. Existe además un importante grupo de factores de riesgo o cofactores que asociados a la infección por el Virus del Papiloma Humano pueden producir esos cambios celulares en el cérvix.

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Esto se caracteriza microscópicamente por una serie de manifestaciones que van de la atipia celular a diversos grados de displasia o neoplasia intraepitelial cervical antes de progresar a carcinoma invasor.

Si la displasia está confinada al tercio inferior del epitelio estamos en presencia de una Neoplasia Intraepitelial Cervical I también conocida como lesión intraepitelial de bajo grado (LEI-BG); si implica los dos tercios inferiores se denomina Neoplasia Intraepitelial Cervical II y si las anomalías nucleares afectan a más de dos tercios de todo el espesor del epitelio están en presencia de una Neoplasia Intraepitelial Cervical III. Estas dos últimas denominaciones en conjunto se conocen también como: lesiones intraepiteliales de alto grado (LEI-AG). (Sarduy Nápoles, 2008)

Cuadro 1. Correlación de términos

1.7.1.1Clasificación

 Neoplasia Intraepitelial Cervical (Grado I), es el tipo de menor riesgo, representa solo una displasia leve o crecimiento celular anormal1 y es considerado una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. Se caracteriza por estar confinado al 1/3 basal del epitelio cervical.

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 Neoplasia Intraepitelial Cervical (Grado II), es considerado una lesión escamosa intraepitelial de alto grado y representan una displasia moderada, confinada a los dos 2/3 basales del epitelio cervical.

 Neoplasia Intraepitelial Cervical (Grado III): en este tipo de lesión, considerada también de alto grado, la displasia es severa y cubre más de los 2/3 de todo el epitelio cervical, en algunos casos incluyendo todo el grosor del revestimiento cervical. Esta lesión es considerada como un carcinoma in situ. (Ecuared, 2016)

Según un estudio realizado en Venezuela con 334 pacientes las Neoplasias intraepiteliales I, II y III o carcinoma in situ, de acuerdo con la proporción del grosor del epitelio cervical comprometido. La prevalencia global de estas lesiones preinvasoras es de 10 % a 15 %. Las mujeres con una mayor frecuencia de Neoplasia Intraepitelial Cervical están entre los 25 y 45 años de edad.

La tasa de progresión de la neoplasia intraepitelialcervical se encuentra entre el 6 % y 34 % (6-8).

Según distintos estudios, la Neoplasia Intraepitelial Cervical I regresa en cerca del 70 % de los casos (6,7), mostrando en cambio la Neoplasia Intraepitelial Cervical III una tasa de progresión a carcinoma invasor de hasta 70 % y una tasa de regresión de 32 % (7). La Neoplasia Intraepitelial Cervical II muestra tasas de progresión a Cáncer in situ o neoplasia más severa de 25 %, y su riesgo relativo de progresión a cancer es de 4,2 y a neoplasia más severa de 2,5. Debido a estos diferentes comportamientos evolutivos, se considera la Neoplasia Intraepitelial Cervical I como de bajo grado y a las Neoplasia Intraepitelial Cervical II y III como de alto grado.

Evidencia reciente usando meticulosas pruebas con reacción en cadena de polimerasa en una gran colección de especímenes de cáncer cervicouterino ha demostrado que el ácido desoxirribonucleico del virus de papiloma humano está presente en el 99,7 % de los casos.

Se demostró que el 23,1 % la lesión era grado II y en 76,9 % grado III. El inicio de la actividad sexual fue 15,5 años, respectivamente, el primer embarazo ocurrió a los 15, 19 y 20

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años 29,6 % de pacientes inmunosuprimidas predominaron las alteraciones de las células epiteliales en la citología de los 3 grupos.

Los factores de riesgo importantes fueron: inicio precoz de relaciones sexuales, primer embarazo temprano, número de gestaciones e inmunosupresión, mayor paridad, tabaquismo, y mayor índice de masa corporal. (Agüero & otros, 2012)

1.7.1.2Características clínicas de la Neoplasia Intraepitelial Cervical

No existen síntomas específicos ni características clínicas que indiquen la presencia de Neoplasia Intraepitelial Cervical. Sin embargo, muchas de estas lesiones pueden aparecer blancas tras aplicar ácido acético al 3-5% y ser yodonegativas después de aplicar Lugol, pues el epitelio de la Neoplasia Intraepitelial Cervical contiene escaso o ningún glucógeno.

1.7.1.3Diagnóstico por colposcopia

El diagnóstico colposcópico de la neoplasia cervical requiere conocer y saber reconocer sus cuatro características principales: la tonalidad e intensidad del acetoblanqueo, los bordes y el contorno superficial de las zonas acetoblancas, el patrón vascular y la tinción de yodo.

La sensibilidad de la colposcopia para diagnosticar la neoplasia cervical varía de un 87% a un 99%, pero su especificidad es inferior, se halla entre un 23% y un 87%.

El diagnóstico es anatomopatológico mediante biopsia dirigida por colposcopia de todas las lesiones sospechosas a la exploración, aunque en algunas ocasiones su identificación puede ser dificultosa. El manejo debe ser individualizado y dependerá de la extensión, grado, localización, edad, estado general, capacidad de realizar el seguimiento y siempre debe consensuarse con la paciente. Si se trata de lesiones de bajo grado, se recomendará la observación con un seguimiento adecuado. La escisión quirúrgica es el tratamiento de primera línea para lesiones únicas, pequeñas, mientras que el láser es la técnica de elección para las mujeres jóvenes o que no desean cirugía o en lesiones multifocales. Además se han descrito diferentes tratamientos médicos que han demostrado buenos resultados en series cortas de casos, por lo que en la actualidad se suelen reservar para una segunda línea terapéutica y el control observacional cada 6 meses. (Baquedano M & otros, 2013)

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1.7.1.4Tratamiento

El tratamiento convencional del precáncer de cuello uterino (como la neoplasia intraepitelial cervical,) incluye crioterapia, tratamiento láser y conización. Los estudios recientes para determinar si se pueden usar medicinas en lugar de estos tratamientos mencionados anteriormente han dado ciertos resultados promisorios. En un estudio, las pacientes con Neoplasia Intraepitelial Cervical II o III tomaron un medicamento llamado diindolylmethane (DIM) por 12 semanas. Las pruebas de seguimiento mostraron mejoría (en algunas mujeres, la lesion desapareció por completo). En otro estudio, la Neoplasia Intraepitelial Cervical fue tratado mediante la aplicación de un medicamento antiviral llamado cidofovir al cuello uterino. En más de la mitad de las mujeres tratadas, la Neoplasia Intraepitelial Cervical se eliminó por completo. Se necesitan más estudios antes de que esto se pueda convertir en un tratamiento convencional. Otro medicamento antiviral, el imiquimod, también ha mostrado resultados promisorios en el tratamiento de pre-cánceres de cuello uterino.