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La media se puede observar en el grafico de boxplot, (la cruz en el círculo), el boxplot es un grafico descriptivo, y con él se busca observar la distribución de una variable y sus diferencias con la distribución normal. Con los datos en conjunto la media y la mediana difieren mucho. Las pruebas t-student, se hacen bajo el supuesto de normalidad y están diseñadas para la media. (En una distribución normal la media y la mediana son iguales).

Tabla 12. Explicación del Boxplot de agudeza visual vs optotipo (Caja de Bigotes).

OP TOTI P O AGUDEZA SNELLEN BAILEY ANGULAR 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

4. DISCUSION

En el diagnostico de la ambliopía refractiva, la determinación de la agudeza visual es el punto de partida para establecer un diagnostico preciso en cada caso. En la practica clínica actual es usual utilizar diferentes cartillas para evaluar la agudeza visual lo cual impide tener un dato estándar de la misma que permita un diagnostico universal de la ambliopía.

A través de este estudio se comparo la agudeza visual con las cartillas de Bailey Lovie, Snellen y angular de letras para determinar si existe una diferencia significativa entre los resultados arrojados por los test y analizando las características de construcción de cada una y su interacción con los pacientes ambliopes refractivos.

Para tener una idea global de las características de la población se analizaron la edad, el sexo, el tipo de ambliopía que cada uno presentaba y el tipo de defecto refractivo. Como fue explicado en los criterios de inclusión la muestra para el estudio se realizo tomando 40 ojos ambliopes refractivos entre 5 y 12 anos con la capacidad suficiente para entender y responder a los test, de lo cual se encuentra que la edad promedio de los individuos es de 8 anos, edad en la cual finaliza el proceso de plasticidad visual y por lo cual se podría decir que la ambliopía ya esta establecida.

De igual manera es importante hallar la relación entre la edad de los pacientes y el grado de interacción con los optotipos, es difícil controlar parámetros como la taza de memorización o el grado de atención que logra presentar cada una de las cartillas cuando se evalúan niños, así como es posible asociar estos dos factores con la similitud de los resultados hallados entre dos de las cartillas.

El sexo fue otra de las características analizadas encontrando que de un total de 40 ojos que equivalen al 100%, 9 son hombres correspondientes al 45% y 11 son mujeres correspondientes al 55%. Esta relación casi lineal muestra que la ambliopía refractiva afecta por igual a hombres que a mujeres, evidenciando que el sexo no es un factor determinante en el diagnostico de la ambliopía refractiva en esta muestra de pacientes.

Por otra parte, al escoger la muestra se precisa que los pacientes deben ser ambliopes refractivos leves o moderados y se determina que sería interesante hallar una relación entre los resultados encontrados en cada grupo, pero debido a

la cantidad encontrada (37 casos equivalentes al 92,5% con ambliopía leve y 3 casos correspondientes al 7,5%), es preciso de decir que comparar un grupo demasiado grande contra otro muy pequeño no arrojaría datos confiables.

Pero si es importante analizar el hecho de que 37 de los casos corresponde a ambliopías leves lo cual indica que los pacientes poseen binocularidad, este hecho se puede atribuir a la similitud en los defectos refractivos de ambos ojos que favorecen el desarrollo sensorial y mejoran el pronóstico visual de estos pacientes, como fue encontrado de igual manera por Alemán E. en el 2003 en su estudio sobre ambliopía.

Así mismo los 3 casos de ambliopías moderadas corresponden a pacientes que tienen diferencias importantes entre los defectos refractivos de ambos ojos y por consiguiente presentan mayor dificultad en el desarrollo sensorial del sistema visual.

También se determino la relación de los defectos refractivos encontrados en la muestra con el diagnostico de ambliopía refractiva. El 70% de los casos (14) fueron astigmatismos hipermetropicos, el 25% (5) astigmatismos miópicos y el 5% (1) hipermetropías simples. En concordancia con el estudio patrocinado por el National Eye Institute sobre el daño en la agudeza visual en la población (Visual Acuity Impairment Study) expuesto por Alemán E. en el 2003, la existencia de una

hipermetropía de (+2.50 a +3.00 dioptrías) en ambos ojos o anisometropias de mas de 1.00 dioptría especialmente cilíndricas se asocian a ambliopía refractiva como se puede ver en este estudio siendo el astigmatismo la ametropía que predispone mas a la ambliopía refractiva.

Así mismo se analizo con cual de los tres optotipos los pacientes lograban mejor agudeza visual con el fin de determinar con cual se obtenía el mejor resultado de agudeza visual con respecto a los otros dos, encontrando que de los 20 pacientes o 40 cacos, 14 presentaron mejor agudeza visual con el optotipo angular de letras correspondientes al 70% de la muestra poblacional, este porcentaje es bastante alto y puede conducir a pensar que los a través de los optotipos angulares se obtiene un resultado de agudeza visual mejor que los morfoscópicos y por tanto no son un método adecuado para el diagnóstico de la ambliopía refractiva.

Después de tener una descripción de la población evaluada se hablara de la correlación existente entres los optotipos de Bailey Lovie, Snellen y angular de letras mediante el método de Pearson. A través del cual se obtuvo una correlación similar entre los tres optotipos, sin embargo es preciso determinar que la correlación mas alta se presento entre los optotipos angular de letras y Snellen y la correlación más baja se presento entre los optotipos angular de letras y Bailey Lovie.

Si analizamos estos resultados de acuerdo a la literatura y las características de su diseño es bastante contradictorio el hecho de que exista una alta correlación entre los optotipos angular de letras y Snellen ya que mientras el optotipo angular de letras presenta un solo caracter a la vez, el optotipo de Snellen es lineal y por tanto favorece el fenómeno de amontonamiento característico en los pacientes ambliopes refractivos. Este fenómeno parece puede explicarse por el hecho de que el optotipo angular de letras esta construido con las mismas letras del optotipo de Snellen y esto podría favorecer la tasa de memorización de los pacientes lo cual puede tener influencia sobre los resultados.

De igual forma es interesante que la correlación mas baja este entre los optotipos de Bailey Lovie y angular de letras ya que las características de construcción del optotipo de Bailey Lovie tienen no favorecen la interacción de los contornos cercanos y por tanto el fenómeno de amontonamiento y por esta razón debería comportarse casi como el optotipo angular de letras. Pero para encontrar una razón lógica a este resultado relacionamos el valor de la agudeza visual con el grado de complejidad de ambos optotipos; el optotipo angular de letras presenta una sola letra por cada valor de agudeza visual, mientras que el optotipo de Bailey Lovie presenta 5 letras por cada línea de agudeza visual haciendo mas difícil la discriminación de cada línea y disminuyendo posiblemente la agudeza visual con respecto a la obtenida con el optotipo angular de letras.

Al analizar los resultados de la agudeza visual, y basados en la mediana de los datos, se observa que el comportamiento de la agudeza visual difiere entre los tres optotipos, lo que indica que el promedio de la agudeza visual en los 40 casos es diferente con cada una de las cartillas. La dispersión hace referencia al punto de concentración de los datos dentro de la escala de agudeza visual; el optotipo de Bailey Lovie parece ser el que produce menor dispersión de los datos, sin embargo no hay grandes diferencias entre la dispersión de las tres pruebas.

Otro punto de análisis es la presencia de un dato extremo evidente en los tres optotipos que podría tratarse de un niño cuya agudeza visual fuese mejor o muy superior a la de los demás haciendo parte de los tres casos de ambliopía leve. Para obtener una visión mas global del comportamiento de la agudeza visual se analizaron los tres test al mismo tiempo mediante un grafico matricial, encontrando una relación lineal entre los tres optotipos es decir que las diferencias entre los resultados de cada optotipo no son evidentes.

Para explicar la relación lineal entre los tres optotipos se analizó su diseño y los factores que afectan los resultados en cada caso, la relación lineal entre el optotipo angular de letras y el de Snellen pudo ocurrir porque están construidos con las mismas letras y además en la mayoría de los casos la toma de la agudeza

visual se realizó con uno de los optotipos primero y con el otro a continuación favoreciendo la tasa de memorización de los pacientes.

La relación lineal entre el optotipo angular de letras y el de Bailey Lovie puede explicarse quizá por el hecho de que el optotipo de Bailey Lovie esta construido de tal manera que no favorece el fenómeno de amontonamiento y por tal razón se comporta de manera similar al optotipo angular de letras que presenta un solo caracter a la vez, es decir que el tamaño de las letras y su equivalencia con la distancia entre ellas favorecen la legibilidad del test.

Finalmente se determino la existencia de diferencia significativa entre los resultados del optotipo de Bailey Lovie y el optotipo de Snellen con respecto al angular de letras encontrando que:

Existe diferencia significativa entre los resultados arrojados por el optotipo angular de letras y el de Bailey Lovie en los 40 datos. En este punto del análisis es fundamental precisar que la diferencia entre la agudeza visual angular y morfoscopica es determinante a la hora de tomar la agudeza visual con el fin de diagnosticar la ambliopía refractiva.

Revisando la literatura se encuentra que Simmers A. en su investigación sobre ambliopía: Comparación de dos test de letras pediátricos realizado en 1997, confirma este hecho, explicando que la agudeza visual angular no es adecuada para diagnosticar la ambliopía porque sobreestima la agudeza visual en los pacientes con ambliopía encubriendo el verdadero estado visual del paciente. De igual manera Alemán E. (2003), en el estudio anteriormente mencionado expresa que una agudeza visual de 20/20 con un optotipo angular no descarta una ambliopía, por lo tanto debe evaluarse la agudeza visual morfoscopica o lineal; si al evaluarse ambas agudezas visuales se encuentra una diferencia en los resultados quiere decir que existe una recidiva de la ambliopía que debe ser tratada para evitar la reaparición de la ambliopía refractiva.

De lo anterior se puede precisar que es fundamental determinar el tipo de agudeza visual que se debe evaluar en cada caso con el fin de llegar a un diagnostico preciso de cada paciente, además seria recomendable tener en cuenta que por las condiciones sensoriales del paciente amblíope refractivo (fenómeno de amontonamiento), es indispensable realizar el diagnostico a partir de la agudeza visual morfoscopica y no angular.

Además, analizando estos datos en un plano mas real, la interacción del ser humano con el mundo que lo rodea pone en juego la agudeza visual morfoscopica

y no la angular por lo cual esta es la que debe estar en los valores normales para la edad de cada paciente.

Por otra parte se encuentra que no existe una diferencia significativa entre los optotipos angular de letras y de Snellen, de acuerdo con la literatura debería existir una diferencia significativa entre los resultados de la agudeza visual de estos dos optotipos debido a que el optotipo de Snellen es lineal, es decir que presenta varios caracteres en una misma fila, aumentando el grado de dificultad de discriminar las letras, poniendo en juego la interacción de los contornos, y los parámetros bajo los cuales esta construido no mantiene una relación entre el tamaño de las letras y la distancia entre ella y entre filas, características que difieren totalmente de las del optotipo angular de letras que presenta un solo caracter a la vez eliminando todos los inconvenientes anteriormente mencionados; por esta razón el único motivo que se encuentra en esta investigación para que no exista una diferencia significativa entre los dos optotipos es que el optotipo angular de letras fue diseñado con las mismas letras del optotipo de Snellen y por tal razón se aumenta la taza de memorización de una manera considerable.

Además estas letras son las que habitualmente se usan en nuestro país aumentando la taza de familiarización del test con los pacientes, de igual manera en la mayoría de los casos las dos pruebas fueron tomadas consecutivamente. Finalmente en cuanto a los parámetros para el diagnostico de la agudeza visual es clara la importancia de estandarizar el diseño de los test, en primer lugar porque solo así se puede tener un dato real de la agudeza visual y su relación con el diagnóstico visual del paciente, en segundo lugar porque quizá de entrada los pacientes que participaron en esta investigación fueron diagnosticados como ambliopes refractivos con la cartilla de Snellen, lo cual puede alterar los resultados debido a la tasa de memorización, especialmente en los pacientes con agudeza visual mas disminuida, ya que estos precisaran leer un numero mas reducido de letras.

También es importante tener en cuenta que aunque no exista una diferencia muy grande entre los resultados del optotipo de Snellen y el angular de letras; por las condiciones de los pacientes ambliopes y las características de construcción de las cartillas es mas acertado hacer el diagnostico de ambliopía refractiva mediante optotipos lineales. Y por otra parte el hecho de estandarizar los test de agudeza visual permite que la agudeza visual de cada paciente sea un dato universal que no este sujeto a las características de cada optotipo y que permita tener el mismo diagnóstico sin subestimar ni sobreestimar la agudeza visual, permitiendo acertar en el diagnostico, encaminando el plan de tratamiento hacia la solución mas pertinente y a tiempo que permita lograr la condición visual adecuada en cada caso

5. CONCLUSIONES

• La ambliopía refractiva afecta por igual a hombres que a mujeres, evidenciando que el sexo no es un factor determinante en el diagnostico en esta muestra de pacientes

• La similitud en los defectos refractivos de ambos ojos favorecen el desarrollo sensorial y mejoran el pronóstico visual de estos pacientes, evitando que la ambliopía llegue a estadios mas avanzados.

• Existe una alta correlación entre los optotipos angular de letras y Snellen. • La correlación mas baja esta entre los optotipos de Bailey Lovie y angular

de letras.

• La diferencia entre la agudeza visual angular y morfoscopica es determinante a la hora de tomar la agudeza visual con el fin de diagnosticar el fenómeno de amontonamiento.

• No existe una diferencia significativa entre los optotipos angular de letras y de Snellen.

• Existe diferencia significativa entre los resultados arrojados por el optotipo angular de letras y el de Bailey Lovie en los 40 datos.

• Las condiciones del lugar en el cual se realice el examen son de gran importancia porque aspectos como la iluminación y la luminancia influyen en los resultados.

8. RECOMENDACIONES

• Al realizar una investigación de este tipo pueden surgir eventos que no se tenían previstos antes de desarrollarlo y que pueden minimizar el impacto de nuestra investigación, por esta razón es fundamental una accesoria integral que incluya conocimientos sobre el tema y desarrollo de problemas estadísticos.

• Es importante tener en cuenta que mientras mas podamos variar el orden de la recolección de los datos menor riesgo de sesgo podemos encontrar, ya que de esta manera se evitan problemas como la memorización.

• También se debe empezar a tomar la agudeza visual variando el ojo de inicio en los pacientes de la muestra para evitar que posiblemente la agudeza visual sea mejor con el ojo derecho porque le niño tiene toda la atención centrada en el test mientras que al pasar al otro ojo ya haya perdido el interés.

• Es preciso también evaluar la interacción del test con el pacientes mas aun cuando se trata de niños porque quizá el simple hecho de que uno de los test sea menos llamativo que lo otros o viceversa puede afectar el resultado de la investigación.

• Es pertinente tener conciencia de la importancia que tiene el campo investigativo en nuestra profesión y el impacto que pude llegar a tener si logramos avanzar en cuanto a los parámetros de evaluación y los protocolos de manejo para cada paciente.

• De igual forma reflexionar sobre la poca experiencia que tenemos en el campo de la investigación y por lo cual tenemos ciertos inconvenientes al realizar estudios de este tipo.

• Solo la practica, la experiencia y una conciencia clara de la importancia de investigar nos permitirá avanzar en este campo y llegar a brindar aportes que generen nuevos conocimientos y permitan la evolución de nuestra profesión a nivel mundial.

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