• Pareja presente: 86,8%
• Satisfacción de pareja percibida por la madre: 79,7%h
• Estabilidad de pareja mayor de dos años: 65,9% • Familia apoyadora: 80,2%
• Autoestima positiva de la madre: 53,8%i
• Trabajo remunerado de la madre: 27,5%
• Participación en grupo religioso: 31% (15,4% católico y 15,6% evangélico)
• Participación en grupo de la comunidad: 13,2% • Amistades confiables de la madre: 52,7%
Intervenciones Realizadas:
• Se realizaron un total de 686 atenciones por profe-sionales de salud mental. Psicoterapia de apoyo en 19 casos, intervención de pareja en 7 casos, motivación a tratamiento en 8 casos y todas las acciones anteriores en 8 casos. Con el resto de las personas se hizo solo contención y apoyo.
• Se realizó intervención de apego directa a ambos pa- dresj por matrona en 18 niñas y 15 niños, 36,2%; e in-
tervención kinésica en 59,5% de los casos.
Gráfico 3
Diagnósticos Salud Mental Familiar
Niños Niñas
Presencia TUS
act. madre det. madreTUS act. padreTUS det. padreTUS parj. activaVIF T. pers. ambos
0% 82% 6% 6% 6% 14% 14% 2% 38% 35% 22%27% 73% 7% 5% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
h. Cifra referida al total de parejas presentes.
i. Hubo cuatro preguntas dirigidas a evaluar autoestima. La respuesta positiva de todas ellas se consideró autoestima positiva. Tres de ellas regular y dos, baja autoestima.
j. Si se suman los casos en que se hizo apego directo sólo a las madres sube a 80%. En un caso se hizo sólo al padre. Un total de 74 recién nacidos recibió esta acción de fomento de apego directo.
SALUD MENTAL FAMILIAR EN RECIÉN NACIDOS HOSPITALIZADOS
Conclusiones
• Se detecta una importante necesidad de asistencia en salud mental en familias de recién nacidos hospitaliza- dos con rezago o riesgo de vulnerabilidad.
• Se destaca la importancia de balancear la existencia de factores tanto protectores como de riesgo, con el fin de filtrar la patología que requiere tratamiento experto, como prevención primaria de trastornos mentales en niños con rezago en familias vulnerables.
• Se proyecta el análisis de múltiples variables de las fa- milias con alteraciones de salud mental para precisar necesidades de intervención clínica.
Discusión
Que el esperado nacimiento de un hijo sano resulte en una situación diferente desencadena un proceso de duelo por el quiebre de las expectativas, representación mental y emocional que tienen los padres del bebé, ansiedad e incertidumbre por el diagnóstico, tratamiento y pronósti-
co, angustia por el riesgo de vida y temor al encontrarse en un escenario de hospital desconocido y a priori hostil. El equipo de salud enfrenta el desafío cotidiano de man- tener con vida y recuperar a los recién nacidos, sumado a la presión expectante de madres y padres, muchas veces en shock, a quienes hay que entregar buenas y malas no- ticias sin haber recibido entrenamiento para ello. En este contexto, la presencia de un equipo multidisciplinario con profesionales de la salud mental viene a satisfacer nece- sidades urgentes de las familias, del equipo de salud y de los pacientes recién nacidos.
Si bien la salud mental perinatal se ha encargado en los últimos años de explorar los fenómenos que afectan a las personas en este período de la vida, especialmente procesos de duelo y apego temprano (Mathelin, 2001), el Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial tiene un propósito más abarcativo en el largo plazo y por ende incorpora con fines de prevención primaria los conceptos actuales de vulnerabilidad social y la intervención estruc- tural donde las familias no pueden actuar sólo y exclusi- vamente con su individualidad. De este modo, el paradig-
Gráfico 4
Factores de Protección Personal, Familiar y Sociocomunitario
Niños Niñas 0% Flia. apoya 80% 78% Autoval.+ 54%54% Trab. madre 28% 27% Pareja 94% 81% Satisfacción 85% 73% Estab. + de 2 años 70%69% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
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ma usado para el trabajo en la neonatología del Hospital San José ha estado centrado en las nociones de vulnera- bilidad y resiliencia personal, familiar y social, rastreando factores de riesgo y protección que orienten sobre la exis- tencia de necesidades, clínicas entre otras, susceptibles de intervención intersectorial, por equipos multidiscipli- narios, con el fin de proteger el desarrollo de los niños y niñas que nacen en el seno de familias vulnerables. Hay que señalar que en los últimos años las políticas pú- blicas de protección social en salud están basadas en la ética de los derechos humanos (o ciudadanos), recogien- do, entre otras, las demandas explicitas de las organiza- ciones civiles de mujeres en cuanto a mejorar la calidad de la atención, mejorar los servicios de planificación familiar y ampliar los programas de salud mentalk. Actualmente
la norma de la atención del parto se ha modificado radi- calmente, siendo la desmedicalización del parto o la hu- manización de éste, una realidad ya instalada en algunos servicios pionerosl. En la maternidad del Hospital San José
se destaca la alta presencia de los padres en el parto como una fortaleza, que señala un cambio estructural efectivo en curso en los servicios públicos de salud y en las men- talidades de las personas. Por su parte, la ética de protec- ción social basada en los derechos de la niñez - a la mejor salud posible- modifica necesariamente la perspectiva usada hasta aquí en nuestras disciplinas, observándose un movimiento programático desde el Ministerio de Salud al implementar centros de salud familiar y programas de salud mental familiar, cuyo fundamento cuenta con sufi- cientes y contundentes evidenciasm.
El corte exploratorio realizado en esta muestra de la salud mental familiar, que da cuenta de la atmósfera en que se desplegará el vinculo de apego en estos recién nacidos, nos señala primero que este momento tanto histórico-
social como biográfico del ciclo vital, se constituye en una ventana de gran oportunidad para apoyar y dinamizar los factores de resiliencia existentes en el seno de una fami- lia. La presencia de los padres en el parto activa las bases afectivas para el derecho tanto de niños y niñas como de los hombres a una relación de apego única y particular con sus hijos e hijas. Es esperable de este hecho tanto un enriquecimiento de las relaciones de apego familiares como el crecimiento personal, la valoración del espacio domestico y la progresiva colaboración familiar en el tra- bajo domestico y el cuidado mutuo. Las resistencias a la incorporación de los padres al apego con los RN se ob- serva, como es de esperar, en las madres y en el personal de salud; en los padres se observa inicialmente temor y evitación, así como una profunda emoción con la expe- riencia. En este mismo sentido, la oportunidad para in- tervenir y potenciar unidad de pareja es también de gran sensibilidad, no obstante se observó en esta muestra una alta frecuencia de parejas con relación satisfactoria según la percepción de la madre. La frecuencia de un 38,4% de madres y 20 % de padres con hijos de otro progenitor/a y de un 13% de monoparentalidad refuerzan la necesidad percibida de la importancia de desarrollar programas de estimulación de habilidades parentalesn. Acciones que se-
rán preventivas de conductas violentas al interior de la fa- milia, problema que aparece en frecuencias muy elevadas si se la busca en todas sus formas. Llama la atención que a pesar de la “naturalización” o invisibilización cultural de la violencia psicológica, se observa en las entrevistadas una distinción del fenómeno más clara de lo que pensá- bamos (4) (8). Esto es alentador en cuanto terreno fértil para otorgar el espacio terapéutico que active estrategias de afrontamiento, altamente necesaria toda vez que la autoestima como indicador de vulnerabilidad se observa afectada en la mitad de las madres.
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SALUD MENTAL FAMILIAR EN RECIÉN NACIDOS HOSPITALIZADOS
Nos ha parecido importante incluir la mortalidad ya que cuando hay mortinatos o mortineonatos, el riesgo de em- barazos o hijos sustitutos por duelos no elaborados, con el consiguiente riesgo de partos prematuros, alteraciones del apego, depresiones, plantea otra necesidad especifica a los servicios y a las disciplinas trabajando en conjunto. Que los profesionales de la salud mental y de planifica- ción familiar debieran ubicarse en oficinas contiguas sería un decir que grafica una necesidad de trabajo integrado. En varios casos el único requerimiento de una mujer a nuestras ofertas de ayuda fue una medida anticonceptiva radical y definitiva a la que no habían logrado acceder. Por otro lado, las matronas actualmente pesquisan de- presión, violencia, uso de sustancias, diagnosticando en nuestra muestra síntomas depresivos en un 34% de las mujeres entrevistadas, de las cuales el 20% había segui- do las indicaciones de derivación y recibió tratamiento en atención primaria de salud y un 14% no lo hizo. Para mejorar la efectividad de este programa se requiere la co- municación más expedita y directa entre los profesionales involucrados (14).
La importancia operativa de poner el foco en el apego queda confirmada al observar la multiplicidad de variables que interactúan para que la existencia de apego seguro ocurra en los dos tercios de la población que indican las investigaciones (Lecannelier, 2008). Si antes de nacer se pueden hacer predicciones del tipo de apego en base a las características de éste en los padres, al agregar factores como el tipo de parto (Guastella, 2008) (Swain, 2008), la existencia, duración y características de una hospitaliza- ción, existencia y tipo de secuelas biológicas, condiciones emocionales y sociales de los padres, observaremos en ello componentes de la alta potencialidad humana de resilien- cia. Desde esta experiencia de trabajo, podemos concor- dar con lo que la literatura ya ha dicho sobre la relación entre el apego, la función reflexiva o de mentalización, los trastornos del desarrollo y de personalidad, la impul- sividad, la inestabilidad o desregulación emocional y cog-
nitiva, el consumo de sustancias, la transmisión transge- neracional del apego y de la violencia, etc.(Fonagy,1999), todos elementos presentes en las historias de las personas entrevistadas, que indicaron la presencia de problemas de salud mental señaladas en esta muestra. Las acciones se realizaron sobre la premisa de que la resiliencia se basa en el reconocimiento del otro como un legítimo otro (Maturana,1999), con una mirada de reconocimiento de la igualdad humana y una disponibilidad amorosa hacia el otro único y diferente. Con ello, y la técnica sin duda, la acción de promoción realizada por la matrona tendrá efecto preventivo en muchos de estos casoso, como lo
tendrá el trabajo kinésico con los bebés y los tratamien- tos psiquiátricos y psicológicos bien llevados a los cuales fueron motivadas y derivadas las personas que padecían la alta frecuencia de trastornos depresivos y/o ansiosos detectados. Aquí la continuidad de accesos y perspecti- vas de abordaje, cobra una importancia radical. Una de las razones más frecuentemente aducidas para abandono de tratamientos psicológicos en atención primaria fue la alta rotación de profesionales.
Uno de los problemas emergentes de mayor gravedad y complejidad fue la detección de madres consumidoras de sustancias ilícitas activas al momento del parto, en las frecuencias señaladas. El desafío urgente de realizar moti- vación a tratamiento y conexión a la red de salud mental experta en tiempos muy breves, generó la necesidad de realizar un protocolo de manejo, desde la perspectiva de protección de los derechos de los niños, que influyera en la adherencia a tratamiento, incluyendo la instancia judi- cial. Surge la pregunta por el problema del hombre con- sumidor y especialmente el bebedor problema, situación socialmente naturalizada. Estudios señalan que en perso- nas con problemas relacionados con el alcohol y que no buscan ser tratadas, las intervenciones breves dan mejores resultados en cuanto a la limitación de la ingesta que la ausencia de intervención (Moyer, 2002).
o. 7 de 8 estudios sobre la aplicación de la técnica “canguro” en infantes pretérmino reportan resultados positivos en términos de mejoría de los patrones de llanto. Las intervenciones de modificación sensorial en bebés hospitalizados en UTI mostraron ser efectivas, sobre todo las visuales y auditivas. También las que aplican la técnica canguro que promueve el contacto físico en bebés de pretérmino. Según el Informe Final sobre“Intervenciones basadas en la evidencia en el ámbito de la prevención de la salud mental en familias con niños de 0 a 6 años, revision sistemática de la literatura”, Ministerio de Salud, Noviembre, 2007.
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Concordamos con la propuesta que busca la integración de nuestras disciplinas de la salud mental en equipos mul- tidisciplinarios, la desmedicalización de los fenómenos o mejor aún, la humanización de la medicina, que lejos de ser un eufemismo reduccionista implica empaparse de la
compleja delicadeza del ser, nutridos de la interdisciplina y el ejercicio de la mutua colaboración. Usar el criterio psicopatológico bajo el paradigma de la vulnerabilidad- resiliencia, abrió efectivamente el dialogo con las personas a la comunicación de estados emocionales y reflexivos.
EL PROCESO DE DUELO ANTE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES CON CÁNCER DESDE UNA MIRADA GESTÁLTICA