Estos servicios deben ser proporcionados por un proveedor de Sunshine Health, a menos que Sunshine Health haya aprobado lo contrario.
BENEFICIOS BENEFICIOS
Exámenes médicos para niños (CHCUP, siglas en inglés)/ Exámenes periódicos de detección, diagnóstico y tratamiento temprano (EPSDT, siglas en inglés)
Para los niños, CHCUP incluye la historia completa de la salud y del desarrollo, examen físico sin ropa, evaluación del desarrollo, evaluación nutricional, vacunación apropiada, análisis de laboratorio, educación de salud, examen dental, examen de la vista, examen para detectar problemas de audición, diagnóstico y tratamiento, y derivaciones y seguimientos según sea apropiado. Incluye servicios elegibles de Healthy Start.
Servicios dentales
Para los niños (20 años de edad y menores) los servicios dentales incluyen servicios de diagnóstico, tratamiento preventivo, tratamiento restaurativo, tratamiento de endodoncia, tratamiento periodontal, procedimientos quirúrgicos y/o extracciones, tratamiento de ortodoncia y dentadura postiza completa y parcial. (Para obtener más información sobre los servicios dentales para adultos, consulte los Benefi cios Mejorados).
Educación y
suministros para la diabetes
Cobertura para equipo apropiado y necesario desde el punto de vista médico, suministros y servicios usados para tratar la diabetes. Esto incluye servicios de capacitación y educación de autocontrol para los pacientes ambulatorios.
Servicios de emergencia
Incluye atención médica de emergencia las 24 horas del día, lossiete días de la semana. Usted no necesita aprobación de Sunshine Health o de su PCP para acudir a la sala de emergencia si usted tiene una emergencia.
Servicios de
planifi cación familiar
Los servicios de planifi cación familiar incluyen información, referencia para educación, asesoramiento, procedimientos de diagnóstico y medicamentos y suministros anticonceptivos. Los servicios son voluntarios y usted tiene completa libertad de seleccionar los métodos para la planifi cación familiar que ayudará a planifi car el tamaño de su familia o a espaciar el tiempo entre los embarazos. Usted puede acudir a cualquier proveedor que participa con Medicaid para recibir estos servicios sin tener una derivación de su PCP.
Servicios en una instalación de diálisis independiente
Incluye análisis de laboratorio de rutina, suministros relacionados con la diálisis, servicios auxiliares y otros artículos.
Servicios de la audición
Los servicios de la audición incluyen los exámenes y las evaluaciones necesarias para el suministro de un aparato auditivo estándar cada tres años (para obtener más información, consulte los Benefi cios mejorados).
Equipo médico durable
Los artículos médicos (limitado a los tipos de suministros y equipos
aprobados, adecuados para el uso en el hogar). El benefi cio incluye aparatos protésicos y ortóticos y equipo y suministros respiratorios.
Servicios de atención médica en el hogar y atención de enfermería privada
Sunshine Health cubre los servicios de atención médica en el hogar que son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios médicos en el hogar incluyen visitas de atención médica en el hogar (enfermera y asistente de salud en el hogar), cuidados de enfermería privada y servicios de atención personal para niños, servicios de terapia, suministros médicos y equipo médico durable. Los servicios médicos en el hogar no incluyen servicios de cuidado del hogar, comida a domicilio (Meals on Wheels), acompañante, cuidador o servicios sociales. Sunshine Health sigue las pautas del manual estatal de Cobertura y Limitaciones de los Servicios de Salud en el Hogar de Medicaid (Medicaid Home Health Services Coverage and Limitations Handbook).
Cuidados paliativos
Los servicios de cuidados paliativos son formas de atención y servicios médicos paliativos diseñados para cubrir las necesidades físicas, sociales, psicológicas, emocionales, y espirituales de los pacientes con enfermedad terminal y sus familiares.
Servicios auxiliares hospitalarios
Incluye servicios de radiología, patología, neurología, neonatología y anestesiología proporcionados por un hospital
Vacunas Según el programa de vacunación de la niñez aprobado por el Programa de
Vacunación Recomendado para la Niñez para los Estados Unidos
Servicios de laboratorios independientes y radiografías portátiles
Servicios
hospitalarios para pacientes internados
Incluye todos los artículos y servicios necesarios para proporcionar
atención apropiada durante una estadía en un hospital, incluyendo pensión completa, cuidados de enfermería, suministros médicos y todos los servicios de diagnóstico y terapéuticos.
Servicios para la salud mental y abuso de sustancias químicas
Incluye servicios de asesoramiento y derivación para la salud mental, o servicios para el abuso de sustancias químicas.
Servicios para pacientes ambulatorios
Los servicios para pacientes ambulatorios, inclusive fi sioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios respiratorios proporcionados en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios. También están incluidos los servicios en un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios.
Los servicios de terapia, laboratorio y otros servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios están limitados a $1,500 por año cuando se proporcionan en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios (para obtener más información, consulte los Benefi cios mejorados si vive en la Región 3).
Servicios de terapia: física, respiratoria, ocupacional y del habla
Incluye servicios terapéuticos cubiertos para benefi ciarios menores de 21 años según sean necesarios desde el punto de vista médico.
Servicios de médicos
Incluyen todos los servicios y procedimientos practicados por un proveedor participante cuando sean necesarios para prevenir, diagnosticar, en forma terapéutica o para tratar una lesión, enfermedad o afección particular. Excluye procedimientos experimentales y de cirugía cosmética. Estos médicos incluyen: enfermera practicante especializada, asistente médico, podiatra, centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios, departamentos de salud comunitaria, servicios de clínica de salud rural, centros de salud aprobados por el gobierno federal, centros de partos, enfermera partera certifi cada, quiropráctico, atención de psiquiatra y enfermera (para obtener más información, consulte los Benefi cios mejorados).
Medicamentos con receta
Incluye los medicamentos con receta actualmente cubiertos por el Programa Medicaid, cuando son surtidos por una farmacia participante autorizada.
Servicios de la vista/Servicios de optometrista
Examen de la vista de rutina (todos los benefi ciarios):
Una vez cada 12 meses consecutivos (fecha de servicio a fecha de servicio); exámenes adicionales cuando estén médicamente indicados y autorizados por el Plan de atención administrada.
Anteojos con prescripción (todos los benefi ciarios):
Un par de anteojos; pares adicionales cuando estén médicamente indicados y autorizados por el Plan de atención administrada (para obtener más información, consulte los Benefi cios mejorados).
Quiropráctico Incluye servicios proporcionados por quiroprácticos.
Podiatra Incluye servicios proporcionados por podiatras.
Transporte
Transporte para atención de urgencia de ida y regreso de sus citas médicas y dentales cubiertas.
Los servicios de transporte que no son emergencia y son elegibles de Medicaid se proporcionan a través de TMS Transportation. Llámelos al 1-866-790-8817 para hacer una cita. Haga su cita 48 horas antes de que necesite que lo recojan. Si el servicio de transporte no llega a tiempo a recogerlo, llame al 1-866-790-8817 para averiguar por qué está atrasado. Llame al 1-866-790-8817 si necesita cancelar el servicio. Si tiene una emergencia y necesita que lo lleven al hospital, debe llamar al 911.
BENEFICIOS MEJORADOS:
COMO AFILIADO DE SUNSHINE HEALTH, USTED ES ELEGIBLE PARA LOS BENEFICIOS MEJORADOS LISTADOS ABAJO:
Benefi cios de atención dental mejorados
A los afi liados adultos (21 años y mayores) se les permite una limpieza más un examen oral cada seis meses, o un examen oral completo cada año. Incluye radiografías de rutina y diagnóstico cada dos años (estos servicios tienen un copago de $10).
Benefi cio de atención de la vista mejorado
Incluye una asignación adicional de $100 para anteojos. Esto puede aplicarse a lentes o armazones actualizados.
Benefi cios de atención de la audición mejorados
Los afi liados adultos (21 años y mayores) pueden recibir un examen auditivo anual y un aparato auditivo cada dos años.
Benefi cio de pedido por correo/Artículos de venta sin receta (OTC)
$25 por familia por mes. Benefi cio para comprar productos de venta sin receta, tales como vitaminas, aspirinas, productos anticonceptivos y curitas (Band-Aids). Los benefi ciarios deben llamar al número 1-800 para solicitar que les envíen por correo los artículos cubiertos. Los balances restantes no se transfi eren al siguiente mes.
Visitas ilimitadas de atención primaria
Visitas ilimitadas al consultorio para servicios generales, tales como medicina general o pediátrica, cuando sean necesarias desde el punto de vista médico.
Visitas al hogar
Dos visitas al hogar por mes por un médico o un asistente de médico para supervisión de enfermedades crónicas, cuando sean necesarias desde el punto de vista médico.
Atención médica en casa
Incluye hasta cuatro visitas intermitentes por día para adultos (que no sea embarazo) de 21 años y mayores. Las visitas pueden ser una combinación de enfermera autorizada y asistente de salud en el hogar cuando sean necesarias desde el punto de vista médico.
Visitas perinatales
mejoradas Incluye visitas ilimitadas a la clínica para atención prenatal y posparto. Servicios
hospitalarios mejorados para pacientes ambulatorios
Para los afi liados adultos de 21 años y mayores que viven en la región 3. $300 adicionales por año para servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, cuando hayan sido autorizados previamente por Sunshine Health. Esto incluye cirugía para paciente ambulatorio, servicios de imágenes radiológicas, fi sioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional y terapia respiratoria.
Vacuna contra la neumonía
Para los afi liados adultos de 21 años y mayores. Debe autorizarse previamente para aquellos entre 21 y 65 años.
Vacuna contra la
gripe Una vez por año para los afi liados adultos de 21 años y mayores. Vacuna contra la
varicela (shingles)
Para los afi liados adultos de 21 años y mayores. Debe autorizarse previamente para aquellos entre 21 y 60 años.
Comidas para
después de la dada de alta
Hasta 10 comidas entregadas en el hogar por año calendario para los afi liados que son dados de alta después de estar en un hospital para enfermedades somáticas y participan en el programa de atención de transición de Sunshine Health. Debe autorizarse previamente por Sunshine Health.
Pensión completa relacionada con la salud
Hasta $100 por día para habitación y comida por hasta 21 días. Habitación y hasta dos comidas por día para los afi liados de la familia cuando la estadía hospitalaria especializada de un afi liado ha sido aprobada por Sunshine Health y está a 150 millas o más del hogar del afi liado. Debe autorizarse previamente por Sunshine Health.
Asesoramiento nutricional
Incluye tres visitas como paciente ambulatorio con un dietista participante para afi liados con SIDA/VIH, hiperlipidemia, hipertensión u obesidad.
Arteterapia (forma de psicoterapia)
Arteterapia proporcionada en un entorno de paciente ambulatorio cuando se reciben otros servicios de salud del comportamiento. Arteterapia debe ser proporcionada por un médico de salud del comportamiento certifi cado para impartir arteterapia. Debe autorizarse previamente por Sunshine Health.
Circuncisión Cubierta para varones recién nacidos durante la hospitalización inicial.