Dr. Joaquín Hernández Torres,1 Dr. Gilberto Pardo Gómez2 y Dra. Isabel C. Acosta Guedes1 RESUMEN
Se estudiaron retrospectivamente los expedientes clínicos de 155 pacientes a las que se les realizó histerectomía por vía abdominal o vaginal, en el Servicio de Cirugía General duran-te un período de 30 meses. Las pacienduran-tes se dividieron en 3 grupos según: a) recibieron antibioticoterapia perioperatoria, b) recibieron antibioticoterapia en el posoperatorio inme-diato y c) no recibieron tratamiento antibiótico. Se analizó la tasa de infección de la herida quirúrgica, además de la relación de ésta con algunos factores, entre ellos el tiempo quirúr-gico y la antisepsia vaginal. Se llevaron los resultados a tratamiento estadístico (chi cuadra-do y test de Fisher) y se concluyó en que existe diferencia significativa entre la tasa de infección de la herida cuando se utiliza profilaxis perioperatoria (4,7 %) si se compara con las pacientes que no recibieron tratamiento antibiótico.
Descriptores DeCS: HISTERECTOMIA; HISTERECTOMIA VAGINAL; ANTIBIOTICOS/ administración & dosificación; ANTIBIOTICOS/ uso terapéutico; INFECCION DE HE-RIDA OPERATORIA/prevención & control; PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular.
La frecuencia de complicaciones in-fecciosas en histerectomía abdominal y vaginal varía entre los diferentes autores y todos coinciden en que el riesgo es mayor
en la vía vaginal1 donde el tratamiento
pro-filáctico con antibióticos puede disminuir marcadamente las complicaciones infeccio-sas.2
En la historia, cirugía e infección son vínculos que hasta hoy permanecen sin re-solver en su totalidad. Clínicos e investi-gadores se han esforzado por combatir las
infecciones posquirúrgicas y así tratar de disminuir o anular los daños causados por éstas.
La utilización de antibióticos en la prevención de la infección de la herida ha suscitado controversias e informaciones contradictorias. Hoy día está demostrada la eficacia de la profilaxis perioperatoria en situaciones concretas y están bien esta-blecidas las indicaciones y técnicas de su utilización.3,4
Presentamos nuestros resultados al analizar la utilización o no de antibióticos en la histerectomía abdominal y vaginal; además de la influencia que ésta y otros factores pueden ejercer en la aparición de sepsis posoperatoria y en el comportamien-to del tiempo hospitalario.
MÉTODOS
La muestra que se estudió compren-dió 155 pacientes con afecciones ginecológicas, a las cuales se les efectuó histerectomía abdominal o vaginal en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Alba-rrán", durante un período de 30 meses (ene-ro de 1992 a junio de 1994), distribuidas en 3 grupos, según recibieron: a) profilaxis perioperatoria, b) antibioticoterapia en el posoperatorio inmediato y c) no recibie-ron tratamiento antibiótico alguno relacio-nado con la operación.
En la profilaxis perioperatoria se uti-lizó cefazolina con la dosis de 1 g durante la inducción anestésica o en el transoperatorio y luego cada 6 h hasta com-pletar 24 h de profilaxis. El segundo grupo recibió el antibiótico en el posoperatorio inmediato y el tratamiento se prolongó por 5 d como promedio. El resto de las pa-cientes recibió tratamiento antibiótico por si aparecían complicaciones sépticas y se indicó por 7 a 10 d.
Días antes de la operación se lavó la vagina con alguna solución antiséptica. Se tomó el tiempo quirúrgico para valorar la posible relación de éste con la tasa de in-fección.
Las heridas abdominal y vaginal se examinaron a partir del tercer día del posoperatorio y con anterioridad, ante la presencia de fiebre durante el ingreso, y de forma ambulatoria a las 4 semanas del
alta hospitalaria y se consideró herida in-festada aquella que drenara contenido purulento o cuyo exudado mostrara cul-tivo posicul-tivo.
En el estudio estadístico se aplicó la prueba de chi cuadrado y de probabilidad exacta de Fisher indicado para el estudio de frecuencias. Para todas las comparacio-nes efectuadas se ha elegido el nivel de significación del 5 %.
RESULTADOS
El promedio de edad del grupo estu-diado fue de 44,2 años. La paciente más jóven tenía 23 y la más anciana, 83 años. En nuestro estudio 63 pacientes reci-bieron profilaxis antibiótica perioperatoria y apareció sepsis de la herida en 3 pa-cientes (4,7 %). Once papa-cientes recibie-ron antibióticos en el posoperatorio inme-diato y ocurrió infección en 2 pacientes (18,1 %). Las 81 pacientes restantes no recibieron tratamiento antibiótico en rela-ción con la operarela-ción y apareció la com-plicación infecciosa en 20 de ellas (24 %) (fig. 1).
La figura 2 muestra que no hubo dife-rencia significativa en la tasa de infección cuando se aplicó, o no, la antisepsia vaginal (15,6 % y 18,65 respectivamente).
Al analizar la relación entre la dura-ción de la operadura-ción y la aparidura-ción de in-fección, encontramos 15 pacientes con sepsis de la herida, cuando la operación demoró entre 1 y 2 h (fig. 3).
La figura 4 muestra el comportamiento del tiempo hospitalario. Cuando se utiliza la profilaxis éste fue menor (5,8 d) en com-paración con las que recibieron antibióticos posoperatorio y las que no los recibieron (8,8 y 9 d respectivamente).
Fig. 1. Relación entre indicación de anti-biótico y tasa de infección.
Fig.2. Relación entre antisepsia vaginal y aparición de infección. 0 10 20 40 30 50 6 0 7 0 8 0 9 0 N o . d e pa c ie n te s
In g re s os C iru gía M o rta lid a d 6 3 3 4 .7 11 2 1 8 .1 2 0 2 4 .6 8 1 To ta l d e p a c ie n te s P a cie n te s in fe c ta d o s P o r c ie nto 0 1 8 1 6 1 4 1 2 1 0 8 6 4 2 N o . d e p a cie n te s a fe c ta d o s A ntis ep s ia N o a n tis e ps ia A b e n p e rio p er a to rio A b . e n p o s o p er a to rio
N o a n tib ió tic o 2
1 1 1
3 1 7
Fig.3. Relación entre tiempo quirúrgico y aparición de infección.
DISCUSIÓN
Encontramos que la tasa de infección es mucho menor en las pacientes que reci-bieron profilaxis perioperatoria, lo cual concuerda con la literatura médica revisa-da.5,6
Las complicaciones infecciosas, des-pués de histerectomías, se deben con fre-cuencia a bacterias que provienen de la flora
vaginal7,8 por lo cual la reducción local de
esta flora debe asociarse con la
quimioprofilaxis sistémica.9
Se considera que el tiempo quirúrgico no es un factor de gran importancia en la aparición de sepsis quirúrgica, cuando se
utiliza profilaxis perioperatoria.10 La
ma-yoría de las pacientes que presentaron in-fección de la herida se operaron en un tiem-po quirúrgico aceptable, pero no habían recibido antibióticos profilácticos.
En nuestro servicio el tiempo hospita-lario promedio en las pacientes con evolu-ción favorable es de 5 d. La no utilizaevolu-ción de antibioticoprofilaxis conllevó a una tasa de infección mayor y por consiguiente a un incremento de 4 d como promedio en la permanencia hospitalaria.
De los datos expuestos podemos infe-rir que la no utilización de antibióticos perioperatorios significó un aumento de la tasa de infección y el tiempo hospita-lario, por consiguiente un incremento de los costos hospitalarios.
Fig.4. Estadía promedio.
P rofilaxis periop era toria
Sin pro fila xis periop era toria 233 .5 4 500 100 0 149 0.15 0 1 6 1 4 1 2 1 0 8 6 4 2 0 1 4 2 0 1 5 1 1 1 A b e n p e rio p er a to rio A b . e n p o s to p e ra to rio
N o a n tib ió tic o < 6 0 m in u to s 6 1 a 1 20 m in u to s >1 20 m in uto s N o . d e p a cie n te s
SUMMARY
A retrospective study of the medical histories of 155 patients who underwent vaginal of abdominal hysterectomy at the General Surgery Service during 30 months was conducted. Patients were divided into 3 groups: a) patients who received perioperative antibiotic therapy, b) patients that were administered antibiotics theraphy in the immediate postoperative and c) those under no antibiotics treatment. The surgical wound infection rate was analyzed as well as its relation with some factors, such as surgical time and vaginal antisepsis. The results were statistically treated (chi square and Fishers test) and it was concluded that there is a significant difference between the wound infection rate of patients receiving perioperative prophylaxis (4.7 %) and those without antibiotics treatment.
Subject headings: HYSTERECTOMY; HYSTERECTOMY, VAGINAL; ANTIBIOTICS/administration & dosage; ANTIBIOTIC/theraputic use; SURGICAL WOUND INFECTION/prevention & control; ANTIBIOTICS PROPHYLAXIS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 1961;50:161-8.
2. Gómez Alonso F, Lozano Sánchez F, Abdel-Lah BA, García García J. Profiláxis antibiótica en cirugía abdo-minal. Cir Esp 1987;42(2):268-72.
3. Galash RP. Flora vaginal y su participación en enfermedades. Clin Obst Gynecol. 1976;19(1):61-78. 4. Packer AJ, Claric AM, Mullins P. Comparison of cextriaxone and Ornidazole for prophylaxis of infection in
vaginal hysterectomy. Sydney. 32nd World Congress of Surgery, 1978:92-5.
5. Gonen R, Samber Y, Levinski R. Effect of irrigation or intravenous antibiotics prophylaxis on infectious morbility at cesarean section. Obstet Gynecol 1986;67(4):232.
6. Hamond KA. Prophylactic antibiotic in vaginal hysterectomy: a review. Obstet Gynecol Surv 1982;37(4):207. 7. Franchi M, Scobardi E. Infections in obstetric gynecologic surgery: chemoantibiotic prophylaxis and theraphy.
A bibliographic review. Ann Obst Gynecol Med Perinatol 1990;111(5):26.
8 Leveno KJ, Qurk JG, Cunningham FG. Perioperative antimicrobian at cesarean section: leavage versus three intravenous doses. Am J Obstet Gynecol 1984;149-463.
9. Lane J, Mercer MD, Harry J, Murphy MD, Mahomoud A. A comparison of cefonicid and cefoxitin for preventing infections after vaginal hysterectomy. J Rep Med 1988;33(2):223.
10. Munck AM, Munck Kaaluna JH. Preoperative clindamycin treatment and vaginal drainage in histerectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:241-5.
Recibido: 7 de mayo de 1998. Aprobado: 15 de junio de 1998.
Dr. Joaquín Hernández Torres. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán". Calle 26 y Boyeros, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.
Rev Cubana Cir 1998;37(3):182-5
Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán". Servicio de Ortopedia y Traumatología
PROFILAXIS PERIOPERATORIA EN FRACTURAS DE CADERA
Dr. Raúl L. Valdés Lobo,1 Dr. Diego Artiles Granda2 y Dr. Juan de Dios Rivera González1RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo de 96 pacientes operados por fracturas de cadera a los cuales se les aplicó profilaxis antimicrobiana perioperatoria. Se usó cefazolina en dosis única de 1 g durante la inducción anestésica (30 min antes de la intervención quirúrgica). Los resultados se compararon con los de otro Hospital Clinicoquirúrgico con característi-cas similares al nuestro donde no se aplicó la profilaxis perioperatoria y su tasa de infec-ción fue de 36,8 %, mientras la nuestra fue de sólo el 2 %. Se analizaron los resultados económicos de la aplicación de este método profiláctico, que reduce evidentemente los costos hospitalarios.
Descriptores DeCS: FRACTURAS DE CADERAS/cirugía; CEFAZOLINA/administra-ción & dosificaCEFAZOLINA/administra-ción; CEFAZOLINA/uso terapéutico; INFECCION DE HERIDA OPERATORIA/prevención & control; PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. 2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
La profilaxis antimicrobiana y perioperatoria se basa en lograr concen-traciones séricas e hísticas del antimicrobiano, por encima de la concen-tración inhibitoria mínima de los posibles gérmenes infestantes durante el "período
de riesgo" de la intervención quirúrgica.1
La fractura de cadera presenta un alto riesgo de infección porque se presenta la gran mayoría de las veces en pacientes geriátricos con déficit nutricional e
inmunodeprimidos.2
No existen evidencias del uso profi-láctico perioperatorio de cefazolina en frac-turas de cadera en Cuba, por lo que
deci-dimos realizar este estudio en nuestro ser-vicio.
Los gérmenes más frecuentes en la
en-tidad que nos ocupa son los grampositivos,3
por lo que seleccionamos una cefalosporina de primera generación como es la cefazolina, por su amplio espectro y costo. El objetivo de nuestro trabajo es de-mostrar la efectividad de la profilaxis antimicrobiana perioperatoria y reco-mendar su extensión al resto de los ser-vicios de ortopedia de Cuba.
MÉTODOS
Nuestra casuística contó con 96 pa-cientes operados por fracturas de cadera,
a los que se les aplicó 1 g de cefazolina durante la inducción anestésica como do-sis única. Estos pacientes se siguieron en consulta por un período de 3 meses, con el objetivo de verificar la presencia o no de sepsis posquirúrgica.
Se realizó un estudio de los costos para evidenciar el incremento de éstos en los casos que se infestan.
Hicimos una proyección sobre lo que se gastaría en Cuba de no usar este méto-do.
También comparamos nuestros resul-tados con los de otra institución similar, en la que no se usa la profilaxis perioperatoria.
RESULTADOS
Cuando analizamos nuestra casuística encontramos que sólo se infestaron 2 pa-cientes, lo que representó el 2 % del total, y esto evidenció la eficiencia del uso profi-láctico perioperatorio del antibiótico.
El costo de los casos no infestados promedió 233,54 pesos, mientras que el costo de los infestados ascendió a 1 490,15 pesos, lo cual hace significativa la diferen-cia (fig.).
Fuente: Departamento de Estadísticas del Hospital Clínicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán".
Fig. Costos en fracturas de caderas con profilaxis y sin profilaxis.
DISCUSIÓN
Los resultados de este trabajo demos-traron la eficacia de la antibioticoterapia profiláctica perioperatoria en la que sólo se infestaron 2 pacientes para el 2 %. Creí-mos importante comparar estos resultados con los de otra institución de similares ca-racterísticas a la nuestra, en la que se ope-ró un volumen similar de casos, pero sin hacer uso de la profilaxis perioperatoria y vimos que su tasa de infección para fractu-ras de cadera fue del 36,8 %.
Al analizar los costos la diferencia fue significativa. Mientras un caso normal sin infección costó 233,54 pesos un caso in-festado costó 1 490,15 pesos, o sea, 1 256,61 pesos más (fig.).
Al realizar un análisis retrospectivo, en 1996 existía en Cuba una población mayor de 60 años de 1 384 083 habitantes (tabla 1). Si tomamos en cuenta que la población de la capital es el 20 % de la población del país, en Ciudad de La Haba-na se operaron alrededor de 1 376 fractu-ras de cadera; calculamos entonces que en Cuba esta cifra ascendió a 6 880 casos. Esto daría una relación de 5 fracturas de cadera por cada 1 000 personas mayores de 60 años.
Si continuamos calculando con el tan-to por cientan-to de sepsis de 36,8 encontrado en otro hospital, nos daría un total de 2 532 fracturas de cadera sépticas en toda Cuba (tabla 2), lo cual multiplicado por los gastos nos daría un gran total de 3 181 736,50 pesos (tabla 3).
TABLA 1. Estimado de fracturas de cadera Población de más de 60 años 1 384,083 Fracturas de cadera 6 880
Relación 5:1 000
Fuente: Oficina Nacional de Estadísticas.
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5.9 8.8 9
Perioperatorio Posoperatorio N o a ntibiótico Indicación de a ntibiótico
TABLA 2. Estimado de fracturas de cadera con sepsis Total de fracturas de cadera 6 880 Caderas con sepsis probable 2 532
% 36,8
TABLA 3. Estimado total de gastos
Gastos totales por sepsis 3 181 736,50 Total de dosis de cefazolina 1 383 363,6 Cantidad de años por operación 201
Una dosis de 1 g de cefazolina cuesta 2,30 pesos, y si dividimos lo gastado en los casos sépticos entre este valor, el re-sultado sería de 1 383 363,6 dosis de cefazolina.
De mantenerse los niveles actuales de fracturas de cadera por año con esas dosis pudiéramos aplicar la profilaxis perioperatoria en fracturas de cadera du-rante los próximos 201 años.
La infección en cirugía ortopédica im-plica:
Agravamiento del pronóstico funcional de la región afectada.
Es difícil de tratar.
Del 75 al 87 % de los casos precisan múltiples intervenciones, así como la necesidad de retirar el material de im-plante.
Prolonga y encarece considerablemen-te el tiempo hospitalario.
Alarga de forma importante el período
de convalecencia.4-7
Las cefalosporinas son, por sus cuali-dades, los agentes de elección, pues su es-pectro abarca los grampositivos, aunque en menor tanto porciento los gramnegativos y anaeróbicos. Entre ellos la cefazolina es el más usado por su bajo volumen de dis-tribución (0,1 mL/kg), elevada vida media (4-5 h), niveles séricos por encima de 210,6 mg/mL y óseos de 30 mg/g a los 40 min de su administración, además de su bajo costo.8-13
Queda demostrado que el uso de cefalosporinas como profilaxis periope-ratoria reduce los índices de sepsis posquirúrgicas, por lo que recomendamos que su uso se establezca como un método de trabajo en todos los servicios de orto-pedia de Cuba.
SUMMARY
A prospective study of 96 patients operated on of hip fractures and who received perioperative antimicrobial prophylaxis was conducted. Cefazolin was used in a unique dose of 1 g during anesthetic induction (30 minutes before the surgical procedure). The results were compared with those of another clinical and surgical hospital with similar characteristics to ours and where no perioperative prophylaxis was applied. Its infection rate was 36.8 % while ours was just 2 %.
Subject headings: HIP FRACTURES/surgery; CEFAZOLIN/administration & dosage; CEFAZOLIN/therapeutic use; SURGICAL WOUND INFECTION/prevention & control; ANTIBIOTICS PROPHYLAXIS; COST AND COST ANALYSIS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Aria Sánchez J, Feliú Armando M, García Rayo R, Ramos J, Pérez-Balcabao L. Profilaxis antibiótica en cirugía ortopédica. Estudio preliminar. Rev Esp Ortop Traumatol 1990;34(1B):651-5.
2. Alonso Barrio J, García de León M, Iglesias Cabeiro V. Infecciones post quirúrgicas. Rev Esp Ortop Traumatol 1990;34(1B):656-60.
3. Du Tooit J, Sullivan CB. Wound sepsis in orthopaedics operations. J Bone Joint Surg 1968;50B:441. 4. William DN, Gustilo RB. The use of preventive antibiotics in orthopaedics surgery. Clin Orthop 1984;190:83. 5. Ylisástegui Romero LE, Barrero Mompie JC. Infección intrahospitalaria de la herida quirúrgica en el servicio
de ortopedia y traumatología. Rev Cubana Ortop 1993;7(1-2):56-65. 6. Nelson CL. Prevention of sepsis. Clin Orthop. 1987; 22:66.
7. Flyun NM, Lawrence RM. Profilaxis antimicrobiana. Med Clin North 1979; Am 63:1225. 8. Neu HC. Cephalosporins, antibiotics as applied in surgery of bones joint. Clin Orthop 1984; 190:50. 9. Quintallini R, Nighgale C. Principles of antibiotic usage. Clin Orthop 1984;190:31.
10. Monson TP, Nelson CL. Microbiology for orthopaedic surgery, select aspects. Clin Orthop 1984;190:31. 11. Gatell J, Riva J, Lozano ML. Prophylactic cefamandole in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg
1984;66-A:1219.
12. Flores Fernández D. Heridas quirúrgicas infestadas: factores y repercusión económica. Bol Soc Venez Cir 1967;21:1963.
13. Nichols N. Use of prophylactic antibiotic in surgery practice. Am J Med 1981;70:686. Recibido: 7 de abril de 1998. Aprobado: 15 de junio de 1998.