Rigour

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Desprendimiento de retina

El desprendimiento de retina consiste en la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario subyacente.

Los objetivos de la vitrectomía por vía pars plana en el desprendimiento de retina regmatógeno son extraer el vítreo cortical adherido al desgarro retiniano, drenar el líquido subretiniano mediante aspiración con el vitreotomo o con la ayuda de perfluorocarbono, taponar las roturas con aire, gas o aceite de silicona, y crear adherencias coriorretinianas alrededor de cada una de estas roturas, bien mediante fotocoagulación con endoláser o bien mediante crioterapia. La vitrectomía podrá asociar la imposición de cerclaje escleral.93

Si el desprendimiento de retina presenta proliferación vitreorretiniana, retinopatía diabética proliferativa, o proliferación fibrovascular diabética puede ser necesario denudar las membranas epirretinianas para completar la reinserción de la retina. En casos de proliferación vitreoretiniana extensa, puede ser necesaria una retinotomía relajante o una retinectomía.93

El taponamiento postoperatorio generalmente se consigue con aire intraocular o con concentraciones no expansibles de gas SF6 o C3F8 si existe rotura retiniana, aunque los casos complejos pueden precisar el uso de aceite de silicona.93

Están especialmente indicados a tratar con vitrectomía los desprendimientos de retina complicados que presenten rotura retiniana gigante, diálisis retiniana, desgarros múltiples o proliferación vitreorretiniana. También constituirán con

53 frecuencia indicación de vitrectomía los desprendimientos traumáticos, diabéticos traccionales, infantiles, postinfecciosos secundarios a infección por citomegalovirus, necrosis retiniana aguda o necrosis retiniana externa, y los desprendimientos regmatógenos ocurridos en pacientes afáquicos o pseudofáquicos.

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Membrana epirretiniana

La membrana epirretiniana consiste en la presencia de un tejido fibrocelular avascular semitranslúcido, situado en la zona más interna de la retina, a lo largo de la membrana limitante interna. La existencia de estas membranas epirretinianas podrá constituir indicación de vitrectomía más pelado de dicha membrana, especialmente si ocasionan pérdida de agudeza visual importante, o distorsión marcada de la visión central. Los pacientes que refieren metamorfopsias son los que más se pueden beneficiar de esta operación.93

Después de realizar la cirugía, el 60-80% de los pacientes experimenta una mejoría de 2 o más líneas en la agudeza visual. Las complicaciones intraoperatorias de esta cirugía incluyen el desgarro o desprendimiento de retina en aproximadamente el 5% de los casos.122 La vitrectomía parcial parece aumentar el riesgo de padecer complicaciones postoperatorias, como desgarros retinianos, desprendimientos de retina, incarceración vítrea o proliferación vitreorretiniana.123 Por su parte, la cirugía sin vitrectomía se asocia a mayor tasa de recurrencias de membrana epirretiniana.124 Por tanto, muchos autores recomiendan la práctica de una vitrectomía completa.123

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Agujero macular

El agujero macular se trata de un defecto en el espesor de la retina neurosensorial foveolar. Esta alteración irá desde el adelgazamiento parcial retiniano en estadios iniciales, hasta la afectación de todo el espesor foveolar en fases más avanzadas.

La práctica de vitrectomía por vía pars plana, resecando el vítreo cortical posterior, más la retirada de la membrana limitante interna y el taponamiento intraocular con gas están indicados en los agujeros maculares que afectan a todo el grosor macular (estadios de Gass 2, 3 y 4). Las complicaciones de la vitrectomía por agujero macular incluyen aparición de catarata, glaucoma secundario, desprendimiento de retina, pérdida de campo visual y reapertura tardía del agujero macular.93,125

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Síndrome de tracción vitreomacular

En el síndrome de tracción vitreomacular, existen adherencias vítreas sobre la mácula, que pueden provocar elevaciones foveolares focales, visibles mediante tomografía de coherencia óptica. Los síntomas clínicos de esta entidad incluyen disminución y distorsión de la visión. Este síndrome con frecuencia es progresivo y se asocia a mayor pérdida visual que las membranas epirretinianas aisladas. La cirugía supone la práctica de vitrectomía por vía pars plana, separando el vítreo de la retina. El uso intraoperatorio de triamcinolona puede ayudar a visualizar la membrana vítrea cortical.93

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Hemorragia submacular

Las hemorragia intrarretinianas submaculares, que se localizan entre el epitelio pigmentario de la retina y la retina neurosensorial, pueden presentar una evolución clínica muy variable. Muchas hemorragias pequeñas se resuelven espontáneamente sin comprometer la visión. Sin embargo, los pacientes con hemorragias de mayor tamaño y aquellos con degeneración macular asociada a la edad (DMAE) neovascular submacular, suelen presentar una mala evolución visual. En estos casos, se puede plantear la práctica de una vitrectomía para la extracción de la sangre.93 El Submacular Surgery Trial no encontró evidencias de que la vitrectomía mejorara la agudeza visual final en pacientes con hemorragia submacular secundaria a DMAE, en comparación con la simple observación. Sin embargo, reducía el riesgo de pérdidas de visión graves.126

Una técnica de vitrectomía alternativa supone el desplazamiento neumático de la sangre subretiniana, sin intentar extraerla. Esta técnica requiere la práctica de una vitrectomía estándar, la administración de activador del plasminógeno tisular (t- PA) en el espacio subretiniano y la introducción de aire en el ojo. El posicionamiento postquirúrgico en decúbito prono puede producir el desplazamiento extramacular de la sangre.93

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Edema macular cistoide

El edema macular cistoide se define como un acúmulo de líquido intrarretiniano a nivel de las capas plexiforme externa y nuclear interna de la retina, que por su disposición anatómica en la región foveal tiende a formar espacios quísticos. Esta entidad podrá aparecer como complicación de una cirugía ocular, especialmente después de una cirugía de catarata, aunque también se ha descrito

56 después de otros procedimientos como trabeculectomía, queratoplastia penetrante o capsulotomía posterior con láser YAG. Además, puede asociarse a procesos inflamatorios intraoculares o a enfermedades retinianas como retinitis pigmentaria o trombosis venosas.127-129 127,128,129

El edema macular cistoide tras cirugía del segmento anterior suele resolverse de forma espontánea. El tratamiento con fármacos tópicos, como colirios de fármacos antiinflamatorios no esteroideos o de corticosteroides, solos o combinados,130 constituye el tratamiento de primera línea en estos pacientes. Se pueden utilizar corticoesteroides perioculares en los casos que no respondan a la anterior terapia. Por otro lado, la inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF o triamcinolona también pueden ser eficaces para tratar esta patología. Cuando la pérdida visual no responde al tratamiento médico ni a las inyecciones, la vitrectomía por vía pars plana puede favorecer la resolución del edema macular y mejorar la agudeza visual.93,131

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Retinopatía del prematuro

La retinopatía del prematuro es una retinopatía proliferativa que puede afectar a los recién nacidos pretérmino de bajo peso al nacer que, a menudo, han estado expuestos a ambientes con altas concentraciones de oxígeno.58

Para su tratamiento, se recomienda la ablación de la retina inmadura avascular con crioterapia o fotocoagulación con láser en niños con enfermedad umbral. Por su parte, la cirugía vitreorretiniana, indicada en caso de desprendimiento de retina traccional, suele presentar una mala evolución visual.58

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