La intubación nasotraqueal ofrece como ventaja la más fácil fijación del tubo, pero no es un procedimiento habitual en el escenario de la emergencia. En general, sigue a la intubación orotraqueal que es la forma más sencilla y rápida de asegurar una vía
aérea en el ámbito de la emergencia. El reemplazo de un tubo orotraqueal por uno nasotraqueal se realiza ante ciertas circunstancias clínicas, generalmente para dar más confort a un paciente conciente, ya que produce una menor estimulación del reflejo nauseoso; y como opción para pacientes con convulsiones o severo compromiso neurológico, para evitar el desplazamiento o la mordedura del tubo.. Es importante establecer que este procedimiento es más difícil de llevar a cabo en el paciente pediátrico, debido a que presenta narinas más pequeñas, tejido adenoidal proporcionalmente más grande y una laringe más anterior.
La intubación nasotraqueal requiere mayor experiencia y más tiempo para asegurar la vía aérea en comparación con la orotraqueal, y dispositivos especiales como la pinza de Magill. Son contraindicaciones para su uso la fractura de base de cráneo, coagulopatía y trauma maxilofacial. Una de las complicaciones más significativas de la intubación nasotraqueal es el sangrado por trauma directo del tejido adenoideo. Existen dos técnicas de intubación nasotraqueal: la técnica de visión directa y la técnica de intubación nasotraqueal a ciegas.
La técnica de visión directa, por un lado, utiliza el laringoscopio como dispositivo para permitir visualizar el tubo endotraqueal que se progresa desde la nariz, mientras que con una pinza de Magill se intenta introducir en la glotis.
Por otro lado, la técnica de intubación nasotraqueal a ciegas se utiliza en pacientes adultos con VAD que respiran espontáneamente, y no resulta posible su utilización en menores de 8 años dado la ubicación anterior de la laringe, la localización anterior de la glotis y la pequeña apertura laríngea. Debido a que la intubación nasal a ciegas tiene una alta tasa de eventos adversos y de falla para lograr el control de la vía aérea, prácticamente no se usa en la actualidad en los pacientes pediátricos92.
Complicaciones
de la instrumentación de la vía aérea
Las complicaciones observadas durante el procedimiento de intubación varían según el escenario y el grupo de pacientes. La hipoxia y la hipotensión se han descrito como los eventos más frecuentes93. El laringoespasmo tiene una incidencia de 2,82% en lactantes entre 1 y 3 meses y 1,74% en menores de 9 años94.
Laringoespasmo
El laringoespasmo representa una fuerte contracción de los músculos aductores de la glotis y de la supraglotis (Figura N° 56). Como consecuencia se produce el cierre de las cuerdas vocales y las falsas cuerdas vocales con el estrechamiento de la región aritenoidea y cierre de la laringe. Es un reflejo de protección para evitar el ingreso de un cuerpo extraño a la vía aérea, pero la premedicación con una benzodiacepina puede disminuir los reflejos de la vía aérea alta y la incidencia de laringoespasmo durante la sedoanalgesia. Si el reflejo se produce en forma exagerada puede impedir el ingreso de oxigeno a través de la laringe, y, en este escenario, los intentos de intubación producen lesión de la vía aérea.
Los factores que contribuyen al origen del laringoespasmo son:
• estímulo de la laringoscopía o de una sonda de aspiración en un paciente insuficientemente sedoanalgesiado
• presencia de secreciones o sangre en la vía aérea
• proceso inflamatorio de la vía aérea actual o reciente (hasta 6 semanas previas)
• asma activo • corta edad
• baja experiencia del operador
• intubación endotraqueal sin el uso de BNM
• exposición al humo de cigarrillo en la casa (aumenta 10 veces la incidencia) • cirugías: amigdalectomía, adenoidectomía, tiroideotomía, procedimientos
esofágicos • hipocalcemia
Se han asociado además algunos fármacos como el tiopental y algunos anestésicos inhalatorios. La ketamina es raramente asociada con laringoespasmo (0,4%)95.
Un laringoespasmo no controlado a tiempo deviene en complicaciones severas como hipoxia e hipercapnia, edema pulmonar post-obstructivo, aspiración gástrica y puede llegar al paro cardíaco por hipoxia. El manejo incluye la entrega de oxígeno en alta concentración con una máscara firmemente sellada a la cara con ventilación a
presión positiva o CPAP con máscara facial con tracción de la mandíbula. La tracción de la mandíbula permite estirar la laringe y puede contribuir a aliviar el laringoespasmo. La presencia de un mínimo estridor significa que el laringoespasmo es parcial permitiendo la entrada de flujo aéreo. Si el episodio persiste es razonable utilizar propofol a dosis bajas (0,25 a 0,8mg/kg) y si no revierte BNM despolarizantes: succinilcolina 0.1 a 3 mg/kg96. Hay en la literatura publicaciones de tratamiento del laringoespasmo con doxapram a 1,5mg/kg EV y algunos casos con una dosis de nitroglicerina a 4 gamas/kg EV. También se ha utilizado diazepam y lidocaína spray rociada sobre las cuerdas vocales.
Como tratamiento no farmacológico se ha descripto la colocación del dedo medio de cada mano en el llamado “punto del laringoespasmo”, que consiste en llevar a cabo una firme presión hacia dentro de la base del cráneo con ambos dedos realizando al mismo tiempo maniobra de tracción de la mandíbula (Figura N° 57). Esta maniobra que abre la vía aérea, e induce dolor perióstico mediante la presión en el proceso estiloideo relajando las cuerdas vocales a través del sistema nervioso autónomo97.
Otras complicaciones
En estudios observacionales pediátricos las principales complicaciones asociadas a la intubación fueron: intubación de bronquio fuente, intubaciones múltiples, traumatismo de la vía aérea, incorrecta posición del TET y distensión gástrica98.
Varios factores han sido relacionados con lesiones en la laringe, como por ejemplo, las intubaciones traumáticas o repetidas, el movimiento del tubo y los movimientos de la cabeza del paciente. En una importante serie de niños anestesiados se estableció una fuerte relación entre el TET grande y la obstrucción de la vía aérea post- extubación99. En pacientes pediátricos en terapia intensiva, el antecedente de re- intubación o cambios de tubos se asoció en forma significativa a lesión moderada a severa de la vía aérea. Existen una variedad de lesiones que pueden presentarse luego de una intubación tales como edema, ulceraciones, granulomas, estenosis y adherencias. La frecuencia observada de este tipo de lesiones fue de 35% 100. Sin embargo los estudios no son concluyentes con respecto a si la duración de la
intubación se constituye como un factor de riesgo independiente para la lesión post- extubación.
La necesidad de reintubación en niños debido a edema laríngeo post-extubación ocurre en el 10% de los pacientes. Existe buena evidencia en pacientes pediátricos con alto riesgo de edema que las dosis múltiples de corticoides son útiles tanto para disminuir la incidencia de estridor post-extubación, como de reintubación101 . El régimen de tratamiento utilizado en los trabajos pediátricos de una revisión sistemática sobre corticoides para prevención y tratamiento del estridor es dexametasona a 0,5mg/kg dados 6 a 12hs previos a la extubación, con un máximo de 10mg dosis, hasta completar 6 dosis102. Es importante remarcar que no se ha observado beneficios con una sola dosis de dexametasona previo a la extubación y que la profilaxis con esteroides no está indicada en niños de bajo riesgo de edema laríngeo.
La adrenalina se ha utilizado en el tratamiento del crup infeccioso, pero pocos estudios evalúan su uso en el estridor post-extubación, pero se ha demostrado que la l- adrenalina es tan segura y efectiva como la adrenalina racémica103. La dosis utilizada es 5 ml (5mg) de adrenalina 1:1000 diluida con solución fisiológica104 otros autores sugieren 0,5mg/kg con un máximo de 6mg105 y la duración del efecto es de alrededor de 2hs.
Conclusiones
El manejo adecuado de la vía aérea requiere conocimientos sobre las particularidades anatómicas y la fisiología respiratoria de los niños. En la gran mayoría de los pacientes, el procedimiento de intubación se puede realizar con una adecuada combinación farmacológica y una serie de destrezas con las que hay que familiarizarse. Debe tenerse siempre un plan alternativo para manejar las complicaciones asociadas al procedimiento, cuando un paciente no puede ser ventilado, sedado o intubado.
El procedimiento debe concebirse como una tarea que debe ser realizada por un equipo de profesionales, tanto en el área de emergencias como en la terapia intensiva. La tarea en conjunto disminuye las complicaciones y errores que se pueden suscitar, aun cuando el procedimiento no se realice rutinariamente.
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