SACRAL NERVE STIMULATION (SNS)

Para la definición de “edad avanzada” este Consenso considera el corte de 70 años. El considerar por separado a este grupo está basado en las diferencias observadas con respecto a los desenlaces clínicos, la percepción de la calidad de vida, los objetivos personales, el estado funcional y las enfermedades con- comitantes.1,2 _{Las recomendaciones con un alto nivel de evidencia para esta}

incluye en la mayoría de los estudios clínicos.1,3 _{Sin embargo, a raíz de la evi-}

dencia obtenida de los pocos estudios en este grupo y en pacientes más jóve- nes (menores de 65 años ) es posible hacer las siguientes recomendaciones: • La edad por sí misma no debe dictar la decisión de tratamiento mé-

dico o quirúrgico.

• Las decisiones de tratamiento multimodal deben ser similares a las recomendadas para mujeres jóvenes.4,5

• En el tratamiento multidisciplinario de estas pacientes, se recomien- da la participación de un geriatra u oncogeriatra.2

• Actualmente se utilizan escalas de evaluación para determinar el ries- go/beneficio del tratamiento sistémico en pacientes geriátricos y la selección del mismo.2

• Para la selección del tratamiento sistémico y quirúrgico de estas pa- cientes deben tomarse en cuenta varios factores: el estado funcional, la expectativa de vida, las enfermedades concomitantes, el riesgo de toxicidad, la preferencia de la paciente y la disponibilidad de medi- camentos.7-10

Tratamiento médico

Las decisiones de tratamiento médico en los diferentes apartados de adyu- vancia, neoadyuvancia y enfermedad avanzada concuerdan con lo que se encuentra establecido para el tratamiento general de las pacientes, como se señala en los apartados específicos de este Consenso.

Cirugía en mujeres de edad avanzada

Con base en la literatura revisada acerca de este grupo de pacientes, la edad no es un factor que determine el tratamiento quirúrgico y es importante evaluar el riesgo conforme a la comorbilidad asociada existente, ya que ésta limita la oportunidad de dicho tratamiento.6

Radioterapia en mujeres de edad avanzada

No existe beneficio en supervivencia global ni en supervivencia libre de en- fermedad a distancia, pero sí en el control locorregional con el uso de la ra- dioterapia adyuvante después de una cirugía conservadora de la mama en pacientes ≥ 70 años, con etapa 0 o 1 de buen pronóstico (grado histológico 1, ganglios negativos y receptores hormonales positivos). Por lo tanto, es una op- ción aceptable no administrar radioterapia en este subgrupo de pacientes. En quienes no cumplan los criterios anteriores y sean elegibles para tratamiento,

se recomienda la evaluación geriátrica además de discutir el riesgo-beneficio del tratamiento.1,7

XVIII. Cáncer de mama en el hombre

El cáncer mamario en el hombre representa menos del 1% del total de los casos de esta malignidad.1 _{Los principales factores de riesgo son: mutación}

del gen BRCA 2, síndrome de Klinefelter, criptorquidia, radioterapia previa en tórax y uso de estrógenos exógenos.2,3

El tipo histológico predominante es el ductal invasor, que representa alre- dedor del 90% de los casos. La gran mayoría (90% a 95%) tiene receptores hormonales positivos mientras que HER-2 neu es positivo solamente en el 11% de los tumores.

El tratamiento del cáncer mamario en el hombre ha sido prácticamente “ex- trapolado” de los datos disponibles en cáncer mamario en la mujer y se trata etapa por etapa de manera semejante, tomando en cuenta la edad y el estado general de salud del paciente así como las características patológicas del tu- mor, incluyendo expresión de receptores hormonales y HER-2 neu.

El tratamiento local recomendado es la mastectomía radical modificada con GC o disección axilar de acuerdo al estado clínico axilar. La cirugía conservadora de la mama no está indicada. Las recomendaciones de radioterapia incluyen: tamaño tumoral grande, extensión a piel, areola o músculo pectoral mayor, compromiso ganglionar, localización retroareolar y compromiso de los márgenes quirúrgicos.4

El manejo sistémico adyuvante sigue los mismos lineamientos que en la mujer. El tamoxifeno por 5 años se recomienda como estándar en pacientes con tumores con receptores hormonales positivos. El uso de tamoxifeno por 10 años sigue los mismos lineamientos que en la mujer. Los IA no están indi- cados. Por otra parte, a pesar de que no hay evidencia del beneficio de tras- tuzumab adyuvante en hombres con cáncer de mama HER-2 neu positivo, se debe considerar su uso de acuerdo a las indicaciones establecidas.4

En cuanto al cáncer de mama localmente avanzado, muchos casos se diag- nostican en esa etapa y deben tratarse siguiendo los mismos lineamientos propuestos para la mujer.

En la enfermedad metastásica con receptores hormonalespositivos se considera que el tamoxifeno es eltratamiento de elección, excepto en pa- cientes con tumoresde rápido crecimiento o con metástasis viscerales, enlos que es necesario buscar una pronta respuesta objetivacon terapia citotóxica. Finalmente, en aquellos con receptores negativos u hormono- rrefractarios, la quimioterapiacon los mismos esquemas y dosis que los

utilizadosen la mujer es el tratamiento de elección. Los pacientes con tu- mor HER-2 neu positivo deberán ser valorados para agregar trastuzumab y pertuzumab al manejo sistémico siguiendo los mismos lineamientos que para la mujer.5