Como se ha argumentado en las secciones precedentes, el incremento de la mortalidad que tuvo lugar entre 1990 y 1994 no fue consecuencia de una continuidad de una tendencia previa ni es completamente atribuible a los cambios en los estilos de vida. Dado que en este trabajo se trata de dar una explicación a dicho incremento, será necesario analizar la posible contribución de otros factores explicativos como los determinantes de
tipo fundamentalmente “material”. Entre este grupo de determinantes se encuentran el
funcionamiento del sistema sanitario, el nivel de ingresos y la situación medio-ambiental. Como se verá a continuación, los argumentos puramente “materialistas” son insuficientes para explicar la crisis de mortalidad, motivo por el cual con posterioridad a esta sección se analizará el papel jugado por los determinantes de tipo psicosocial.
4.2 Cambios en el sistema sanitario
La naturaleza del cambio político así como la crisis económica que tuvo lugar durante los primeros años de la transición nos lleva a considerar el deterioro del sistema sanitario como una de las posibles causas explicativas del incremento de la mortalidad que se produjo en estos años.
Como se detallará en este apartado, ni el funcionamiento del sistema sanitario en términos generales es uno de los principales determinantes de la salud, ni en el caso de Rusia, explica un aumento de la mortalidad concentrado en las edades medias y en causas poco susceptibles de ser evitadas mediante intervención médica.
108 Pese a que en este trabajo se establece una distinción entre dos tipos de determinantes de la salud - los
materiales y los psicosociales - hay que destacar que ambos están relacionados entre sí ya que la falta de acceso a servicios de salud adecuados, la carencia de bienes materiales y la exposición a condiciones medioambientales desfavorables, provoca malestar por cuestiones puramente “físicas” pero también por canales psicológicos al percibirse estas situaciones como insatisfactorias. El descenso del nivel de ingresos y el deterioro del sistema sanitario es muy probable que generen un aumento de la ansiedad, las tensiones familiares y el malestar psicológico,
Pese al fracaso en la instauración de una nueva vía de financiación basada en un Seguro Médico Obligatorio y los graves problemas por los que atraviesa el sistema sanitario post- soviético, no se trata de una de las principales causas de la crisis de mortalidad, de manera que será necesario considerar otras posibles variables explicativas del incremento de la mortalidad que se produjo en Rusia entre 1990 y 1994.
4.2.1 El impacto del sistema sanitario sobre la salud y la mortalidad
Pese al papel indiscutible del descubrimiento y aplicación de vacunas en la disminución de las tasas de mortalidad y el beneficio en términos de calidad de vida que proporciona paliar los efectos de ciertas dolencias, el impacto del sistema sanitario sobre la salud no deja de ser un tema controvertido. En los años 70 y 80 algunos autores argumentaron que éste jugaba un papel limitado (McKeown T, 1988) e incluso negativo (Illich I, 1975). El trabajo de demografía histórica realizado por McKeown mostró que en los siglos XIX y XX los grandes descensos de mortalidad tuvieron lugar con anterioridad al desarrollo de medidas terapéuticas efectivas. Según este estudio, la evolución favorable de los indicadores de salud fue debida más a medidas de salud pública y mejoras dietéticas y habitacionales que al desarrollo de terapias médicas específicas. Por otro lado, Illich afirmó que la extensión de la asistencia sanitaria podía tener un efecto negativo sobre la salud. Finalmente, otro estudio desarrollado en los años 70, el Informe Lalonde (Canadá, 1974), evidenció que los determinantes de la salud van mucho más allá de la asistencia sanitaria.
Más recientemente, en una revisión de varios estudios, Mackenbach J.P et al. muestran que, una vez superada la etapa de predominio de enfermedades transmisibles, las tasas de mortalidad están más relacionadas con factores sociales y económicos que con la asistencia médica (Mackenbach J.P et al., 1990). Además, han aparecido otros trabajos que sugieren que en la actualidad la mortalidad, la morbilidad y las discapacidades son cada vez menos sensibles a extensiones adicionales de la asistencia sanitaria (Evans R et al., 1994).109 De hecho, según los datos disponibles, el incremento generalizado del
109 Estos autores llegan a sugerir que si se considera el coste de oportunidad de invertir recursos
adicionales en asistencia sanitaria en lugar de hacerlo en mejorar otras esferas que repercuten sobre la salud, la expansión del sistema asistencial puede tener efectos negativos sobre la salud. No obstante es imprescindible enfatizar que estos autores se están refiriendo únicamente a los países más desarrollados ya
gasto sanitario en los países desarrollados muestra escasa correlación con los indicadores de salud y la satisfacción de los pacientes.
De esta manera, es necesario tener en cuenta que la asistencia médica constituye sólo uno de los diferentes determinantes que repercuten sobre la salud. No obstante, no hay que infravalorar su importancia ya que muchas enfermedades son reversibles gracias a la intervención médica y en muchas regiones del mundo una inversión mayor en servicios sanitarios generaría descensos importantes de las tasas de mortalidad y morbilidad.
4.2.2 El proceso de reforma sanitaria en Rusia
El proceso de transición en Rusia generó cambios importantes en diversas esferas, incluyendo el sector sanitario. Como se ha detallado con anterioridad (Pags. 130-135), pese a los logros del sistema soviético durante los primeros años, una vez superado el predominio de las enfermedades infecciosas y transmisibles, no se pudo lograr el mismo nivel de efectividad en la lucha contra las enfermedades no transmisibles. Las deficiencias organizativas y la escasez de fondos fueron problemas que persistieron a principios de los 90, momento en el cual los fondos disponibles apenas llegaban a cubrir los gastos corrientes.
En la etapa soviética, los Presupuestos del Estado fueron la principal fuente de financiación del sector sanitario. Sin embargo, durante el proceso de reformas se intentaron diversificar las vías de financiación a través de la introducción de un Seguro Médico Obligatorio (SMO), los principios de mercado y la descentralización tanto a nivel local como regional.
El principal objetivo del Seguro Médico Obligatorio (SMO)110, instaurado en Enero de 1993 a través de la “Ley del Seguro Médico de los Ciudadanos de la Federación Rusa”, era generar fuentes de financiación alternativas a los Presupuestos del Estado.
Algunas de las ventajas teóricas de esta nueva vía de financiación son que permite la libertad de elección de centro y médico por parte de los pacientes111 y que aumenta la que en muchas regiones del mundo una mejora de los servicios de salud tendría repercusiones muy
importantes sobre la calidad y la cantidad de vida.
110 El SMO se financia a través del Fondo Federal del Seguro Médico cuyos recursos proceden de un
impuesto sobre las empresas correspondiente a un 3,6% de los salarios del cual un 3,4% se destina a los fondos de seguro locales y tan sólo un 0,2% al fondo federal.
motivación del personal médico ya que la remuneración pasa a estar en función de la calidad del trabajo. Sin embargo, en el caso de la Federación Rusa, la transición hacia un sistema de “medicina de seguro” no está siendo exitosa y no cuenta con grandes apoyos. Una de las principales limitaciones del sistema de SMO ha sido la dificultad de obtener fondos ya que en un contexto de crisis económica y eliminación de la política de subsidios estatales, muchas empresas tienen resultados negativos y no pueden contribuir a los fondos del SMO. Además, el entorno de corrupción y de generalización de transacciones grises dificulta una recaudación eficiente. Por otro lado, el nuevo sistema ha generado la exclusión de determinados grupos poblacionales, ya que se trata de un tipo de financiación vinculada al empleo.
Junto con la aprobación de la Ley del Seguro Médico, otro de los cambios fundamentales en cuanto al sistema sanitario ha sido la introducción de principios de mercado, de manera que se permite que los hospitales y clínicas retengan beneficios obtenidos a través de servicios de pago. En un primer momento, esta medida fue vista con buenos ojos por la mayor parte de la población. Para el personal sanitario representaba nuevas oportunidades de incrementar sus ingresos y ejercer la medicina en mejores condiciones. En cuanto a la población en general, se veían las reformas con optimismo. Según una encuesta realizada en Moscú en Enero de 1992, el 50% de la población estaba de acuerdo con el proceso de privatización del sistema médico y sólo el 35% pensaba que era mejor no privatizar112. La mayor parte de los moscovitas tenía expectativas positivas y pensaba que la liberalización era la fórmula que iba a liberarles de los problemas económicos.
Sin embargo, el resultado de la introducción de principios de mercado ha sido un sistema dual en el que los servicios sanitarios son provistos por un lado por el Estado, que afronta graves problemas de financiación; y por otro por el sector privado, que cuenta con mejor equipo y profesionales bien pagados pero al que sólo puede acceder una pequeña parte de la población.
111 Anteriormente los médicos eran asignados según el lugar de residencia o trabajo. Desde 1993 existe la
posibilidad de elegir libremente al médico.
Pese a que la introducción de principios de mercado ha aumentado las posibilidades de elección de los sectores más acomodados, la mayor parte de la población únicamente tiene acceso al deteriorado sistema estatal ya que en un contexto de severa crisis económica, las familias no disponen de recursos suficientes para acceder a servicios sanitarios “de pago”.
En cuanto al proceso de descentralización, en el caso de Rusia, éste ha dado lugar a una disminución del total de recursos disponibles. Dado que una parte de los ingresos debe obtenerse a través de impuestos sobre la industria local, en algunas zonas deprimidas se ha generado una reducción sustancial de los recursos.