Sampling Framework

Una vez efectuada la prueba diagnóstica de malabsorción a lactosa se debe encontrar “el umbral de tolerancia” clínica para cada individuo con el fin de aportar aquellos alimentos lácteos ricos en calcio y con poca cantidad de lactosa. El tratamiento se enfoca a eliminar los síntomas, ayudando al paciente a titular su ingesta de lactosa60,61_{. La evidencia disponible sugiere que los} adultos y adolescentes diagnosticados de malabsorción a lactosa podrían ingerir al menos 12 g de lactosa de una vez; sin embargo, no se ha descrito la dosis mínima en niños62. La lactosa está ampliamente difundida en la industria alimentaria y farmacéutica y su exclusión estricta puede ser complicada. En la leche y derivados lácteos el contenido de lactosa varía en función del grado de fermentación y procesamiento. También su contenido en calcio es variable. Existen fórmulas sin lactosa que están indicadas en estas situaciones.

- En la intolerancia primaria

• Déficit primario congénito: Retirada del azúcar de por vida.

• Déficit primario adquirido: En la intolerancia ontogénica, la capacidad residual de lactasa es variable de un individuo a otro, por lo cual la tolerancia será también variable. En estos se aconseja, además de una dieta exenta del azúcar en cuestión y de sus derivados, la ingesta de yogur con cultivos vivos activos, ya que la lactasa de estos microorganismos se libera in vivo y facilita la hidrolisis intestinal de lactosa.

Debido a que la lactosa es un azúcar importante para la buena absorción de calcio, se aconseja en dietas exentas de lactosa prolongadas, añadir suplementos de calcio en adolescentes.

- En la intolerancia secundaria

• Retirada de la lactosa durante un período de 4-6 semanas (en algunas enfermedades debe prolongarse más tiempo). La utilización de fórmulas hidrolizadas o de soja se reservan en casos de asociación a intolerancia secundaria a las proteínas de la leche de vaca que se puede presentar en el síndrome post-gastroenteritis.

La reintroducción del azúcar debe ser de forma paulatina. Se aconseja dar lactosa con alimentos ricos en grasa al retrasar así el vaciamiento gástrico. Existen unos principios generales en el manejo:

1. Reducir la ingesta de lactosa: En un comienzo puede ser total hasta titular de acuerdo a los síntomas del paciente. Para esto es fundamental revisar los etiquetados de los productos.

Se debe tener presente que la lactosa es una molécula hidrosoluble, por lo que su presencia en los productos lácteos semidescremados es ligeramente mayor, siendo mejor tolerada la leche entera, pues además el contenido graso retarda el vaciamiento gástrico; así mismo, la ingesta de leche con sólidos es mejor tolerada.

La mantequilla no posee lactosa ya que sus componentes se separan lo graso de lo acuoso.

El yogurt, gracias a las bacterias que fermentan la lactosa, disminuyen su contenido en un 25-50%.

El queso gracias a su fermentación y contenido graso tienen menor lactosa. A mayor contenido graso del queso, menor contenido en lactosa. Se debe considerar también los productos no lácteos (etiquetados como lactosuero, suero, sólidos de leche, ingredientes modificadores de leche etc), pues son utilizados como aditivo por su textura, sabor y cualidades adhesivas, encontrándose en: carnes procesadas, margarinas, cereales, alimentos procesados, algunos excipientes de medicamentos, comidas precocinadas, sustitutos de comidas, etc.

2. Sustituir con nutrientes alternativos como fuente de energía. Pueden ser productos pobres o bajos en lactosa (30% de lo habitual) o libres de lactosa que reemplazan la leche normal.

3. Se recomienda mantener una ingesta de calcio y vitamina D apropiada para cada edad: se debe asegurar un aporte diario de calcio en los niños menores de 500mg/día y 1000mg/día en niños mayores y adultos.

Se deben dar unas recomendaciones dietéticas (Tabla 4.):

• Leer detenidamente las etiquetas de los alimentos en busca de ingredientes que contengan lactosa, suero lácteo, fermentos lácticos,

leche en polvo, requesón, cuajada, proteínas lácteas, caseinato, sólidos lácteos y lactoglobulina.

• Los pacientes con malabsorción a la lactosa en ocasiones, pueden tolerar alimentos que contengan pequeñas cantidades de ésta, pues el grado de tolerancia varía de un niño a otro. Los alimentos permitidos en este caso son: quesos fermentados (parmesano, blue, brie, gouda, bola) y quesos curados (Manchego y Roquefort).

• Debemos asegurar el aporte diario de calcio con el fin de prevenir posibles déficits, por ello se recomiendan otros alimentos ricos en este mineral como:

- Pescados con espina: sardinas y anchoas en lata. o Gambas, mejillones, berberechos, almejas, ostras.

o Frutos secos: higos, dátiles, ciruelas, albaricoques, pasas. o Legumbres: judía blanca, soja, garbanzos

o Verduras y hortalizas de hoja verde: brécol, acelgas, espinacas, berro, perejil, repollo, brócoli, apio.

o Otros: derivados de la soja; tofu, tempeh.

• El Calcio se absorbe mejor cuando existe una cantidad suficiente de vitamina D en el organismo. Esta se sintetiza con la ingesta de los huevos, pescado y bajo la exposición controlada de los rayos de sol. • La práctica regular del ejercicio físico adaptado a las características de

cada niño favorece el mantenimiento de la densidad ósea.

• Tratar de hacer variada y atractiva la comida reemplazando la leche por leche sin lactosa en la elaboración de numerosos platos: croquetas, bechamel, cremas de verduras, postres caseros, batidos de frutas, etc. • En el mercado existen leches de diferentes marcas comerciales bajas en

lactosa. Sin embargo las bebidas de soja no equivalen ni en el aporte de calcio ni en el de otros nutrientes a la leche. Pueden ser consumidos como un refresco o un tentempié pero nunca sustituyen a la leche.

Tabla 4. Recomendaciones dietéticas en la intolerancia a lactosa

ALIMENTOS PERMITIDOS NO PERMITIDOS

Lácteos Leche sin lactosa, fórmula de soja, yogur natural, queso(*)

Leche, postres y helados lácteos

Carnes, huevos y pescados

Todas salvo las no permitidas Embutidos, salchichas Frankfurt u otros que en su composición contengan lactosa

Grasas Aceites vegetales, margarinas vegetales

Nata líquida, margarinas y mantequillas con leche Vegetales, hortalizas

y tubérculos

Todas frescas o al natural, congeladas o en conserva Legumbres Todas

Frutas y frutas secos Todas

Cereales y harinas Todas (arroz, maíz, trigo, tapioca, sémola, otros..)

Pastas elaboradas con adición de leche, papillas infantiles lacteadas Postres y galletas Merengues, gelatina, pasteles

hechos con agua, grasas y harinas permitidas

Pastelería-bollería y galletas comerciales elaborados con leche, crepes, bizcochos Azúcares,

dulces y mermeladas

Azúcar de mesa, glucosa, miel, mermeladas, chocolate puro

Edulcorantes con lactosa, chocolate y caramelos con leche

Bebidas Bebidas de soja, avena, arroz, almendras, infusiones, caldos, zumos naturales de fruta

Zumos envasados de fruta con leche

Varios Sal, pimienta, hierbas aromáticas, especies

Salsas, sopas y purés que contengan leche o lácteos (*)Probar tolerancia en pequeños aportes, si da síntomas limitar su ingesta.

Tomado del Servicio de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona