Sampling methods and calculation of nutrient balances Nutrient content of soils, from Ty Gwyn and collaborating farms.

caracterizado por evitar situaciones en las cuales preveía que pudiera ser valorada como “mala” persona, mamá o mujer, o situaciones en las cuales pudieran darle malas noticias (como por ejemplo

Predisposición:

 El estilo de comportamiento de MC pudo ser predispuesto por un alto volumen de responsabilidades impuestas por la madre, las cuales incluían el cuidado de los hermanos menores como una obligación.

Adquisición:

Predisposición:

Según Decaluwé et al y Silverman et al, (citados por López, Perea y Loredo, 2008) en un estudio a largo plazo se encontró que aproximadamente el 80% de adultos jóvenes que había sido maltratado presentaban depresión, ansiedad, trastornos de la conducta

respecto de su salud) o situaciones en las cuales preveía que tendría conflicto con el esposo.

Unidad de medida: frecuencia diaria con la que omite comidas, frecuencia semanal con la que accede a las solicitudes sexuales del esposo cuando no quiere, frecuencia semanal con la que hace favores que otros le piden aunque no quiera hacerlo, frecuencia semanal con la que aplaza exámenes médicos.

 Este estilo de comportamiento evitativo fue moldeado por la madre, dado que efectivamente MC obtenía refuerzo negativo (evitaba maltrato físico y verbal por parte de la madre) al cumplir con sus responsabilidades y al ser coherente con lo que la madre

señala a ue e a se ue a . Mantenimiento:

 La conducta se puede mantener por refuerzo negativo, reduciendo la probabilidad de que otras personas realicen comentarios negativos hacia ella y disminuyendo la probabilidad de conflicto con el esposo, o dando fin al mismo.

alimentaria y/o intentos de suicidio.

Según López et al, (2008), existen evidencias, en diferentes estudios, respecto de la asociación entre la obesidad (como consecuencia de hábitos alimenticios compulsivos) y el maltrato infantil; dando como posible explicación que “el consumo de alimentos es una forma de gratificación para compensar la carencia de afecto y la hostilidad en el ambiente del niño”. Williamson et al (2002) señalaron que en un estudio realizado en Estados Unidos permite establecer una relación entre el antecedente de maltrato en la infancia con el peso corporal en la edad adulta y el riesgo de obesidad.

Por otra parte, Dong et al (2004) y el departamento de salud de U.S. (2006) señalan que los problemas psicológicos pueden hacer que una persona sea más propensa a comer en exceso, lo que favorece la aparición de problemas de salud a largo plazo como obesidad, entre otras.

“Diversos estudios sugieren que la exposición a maltrato y negligencia genera diferentes tipos de secuelas, entre ellas la obesidad, debido a que suele interferir en la mejor adaptación de un estilo de vida saludable como prevención o manejo del sobrepeso.” (Álvarez J, Pavao J, Baumrind N, Kimerling R. 2008) Varios autores como Kantor, Bijou, Baer y Hawkins (citados por Dougher y Hackberg, 2000) han identificado que las condiciones de enfermedad pueden actuar como operaciones de establecimiento al aumentar la probabilidad de que ciertas conductas se presenten, así como operaciones de abolición, al disminuir la probabilidad de presentación de otras conductas.

Skinner (1953) señaló que una “limitación física continua u otra interferencia con la conducta puede Conductas de manejo de respuestas

emocionales caracterizadas por consumo de dulces (en el pasado también caracterizado por ideas de suicidio), encerrarse a llorar, gritar y hacer reclamos al esposo, gritar, regañar y en ocasiones pegarles a las hijas o hablar con otras personas de otros temas, en situaciones donde se encontraba limitada económicamente o se encontraba bajo maltrato.

Unidad de medida: Frecuencia semanal con la que come postres o dulces, frecuencia semanal en la que grita al esposo y le hace reclamos sobre la situación económica, frecuencia semanal en la que grita, regaña y/o golpea a sus hijas.

Predisposición:

 Este patrón comportamental pudo estar relacionado con las respuestas emocionales que se presentaban como anticipación al castigo que recibiría al no cumplir con las exigencias de la mamá.

 La conducta de MC puede estar asociada con que el único comportamiento que podría considerarse como muestra de afecto que tenía por parte de su madre era cuando le servía comida con sabores muy ricos.

 Los contextos en los cuales se desarrolló la historia de aprendizaje de MC no demandó la aparición de repertorios de expresión emocional, por el contrario los castigaba.

Adquisición:

 El patrón comportamental de MC se estableció por contacto directo con las contingencias, dado que con estos comportamientos lograba disminuir su activación fisiológica.

Evaluación e intervención conductual en obesidad 140

 El patrón comportamental de MC se mantiene por refuerzo negativo, cuyo reforzador es la disminución de la reacción emocional.

generar “enojo””; teniendo en cuenta que “incluso una emoción aparentemente bien definida como la ira puede no ser reducible a una sola clase de respuestas o atribuible a un único grupo de procesos. La ira producida por una circunstancia puede no ser la misma que la producida por otra […] Agruparlas todas bajo la etiqueta de “condiciones frustrantes” y describir todos los cambios experimentados en la conducta como “enojo”, es una simplificación engañosa”.

Adquisición:

Coherencia con las bases teóricas del análisis del comportamiento.

Mantenimiento:

4- Convergencia de información: que se evidencia a partir de los reportes multifuente y lo observado en consulta. Triangulación de la información

5- Adecuación a la teoría e investigación: Es coherente con las teorías del análisis del comportamiento. 6-Convergentes con los resultados de investigación.

5. Entrevista con la consultante 6. Entrevista con los hijos 7. Historia clínica 8. Autorregistros

Observación de las conductas clínicamente relevantes en el contexto de interacción terapéutica (Pérez Álvarez, 1996)

HIPOTESIS EXPLICATIVA:

MC presenta dos patrones conductuales problemáticos: El primer estilo comportamental, correspondiente a un patrón evitativo, pudo ser predispuesto por las constantes exigencias en la infancia que hacía la madre a la participante y a su hermano, las cuales no sólo incluían oficios caseros, sino que además tenían que ver con cuidar a los hermanos y vigilar que cada uno de ellos cumpliera con sus responsabilidades, así como ser la mejor académicamente. De forma que en su infancia la mamá moldeó en ella esta forma de comportamiento, dado que cuando fallaba en alguna de las responsabilidades impuestas, o los hermanos incumplían, la castigaba con golpes y maltrato verbal; lo que implicaba que para reducir la probabilidad de castigo, MC debía cumplir con todas sus

responsabilidades, así como vigilar que sus hermanos las cumplieran igualmente. La clase conductual se mantenía igualmente por refuerzo negativo, dado que cuando no cumplía con lo que consideraba su responsabilidad, el esposo le peleaba fuertemente, las personas que le pedían favores lloraban y/o le decían frases referentes a ser “mala” persona, lo que actualizaba su historia diacrónica con su mamá incrementando la probabilidad de implicarse en dichas situaciones. El segundo patrón, correspondiente a conductas de manejo de respuestas emocionales, a través del consumo de postres o alimentos dulces que pudo estar predispuesto por una historia de maltrato en donde frecuentemente estaba expuesta a castigos por parte de la madre cuando no cumplía sus exigencias., sumado a que en él no demandaba repertorios de expresión emocional e incluso los castigaba, y se expresaba el afecto a través de darles comida con sabores muy agradables. El patrón comportamental se estableció por contacto directo con las contingencias, dado que con estos comportamientos lograba disminuir su activación fisiológica, manteniendose por refuerzo negativo.

PLAN DE INTERVENCION

OBJETIVOS ACTIVIDADES

Cambiar la asociación entre estímulos que evitaba constantemente y su ambiente, y de esta manera promover formas de interacción menos conflictivas con el esposo y las hijas.

1. Modelamiento y moldeamiento de conductas alternativas a las problemáticas. 2. Instrucciones terapéuticas.

3. Exposición en su contexto natural.

Moldear estrategias de regulación emocional. Mantener una dieta balanceada, regulada e hipocalórica.

REFERENCIAS

Alvarez J, Pavao J, Baumrind N, Kimerling R. (2008) The relationship between child abuse and adult obesity among California women. Am J Prev

Med 33(1):28-33.

Department of Health and Human Services U.S. (2006) Long-term consequences of child abuse and neglect. Child Welfare Information Gateway.

Dong M, Giles WH, Felitti VJ et al. (2004) Insights into causal pathways for ischemic heart disease: adverse childhood experiences study.

Circulation; 110(13):1761-6.

Dougher, M & Hackberg, L. (2000). Establishing operations, cognitions, and emotions. The Behavior Analyst, 23, 11-24.

López-Navarrete, Perea-Martínez, Loredo-Abdalá (2008). Obesidad y maltrato infantil. Un fenómeno bidireccional. Acta Pediátrica de México Volumen 29, Núm. 6, noviembre-diciembre.

Evaluación e intervención conductual en obesidad 142

Skinner, B. F. (1953). Ciencia y conducta humana. México: Trillas. Cap. 10.

Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, Dietz WH, Felitti V (2002) Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J

Apéndice G

Formulación Clínica Caso 4 (SR)

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Género: femenino Edad: 35

Escolaridad: bachillerato completo, con estudios en culinaria. Estado civil: Casada

Ocupación: Cesante, ocasionalmente trabaja en oficios varios. Estrato: 3

Peso: 110 Talla: 162 IMC: 41,91 GENOGRAMA

Evaluación e intervención conductual en obesidad 144

MOTIVO DE CONSULTA

Inicialmente ella es remitida para valoración psicológica dado que es candidata para cirugía bariátrica, y se encuentra en valoraciones interdisciplinarias por psicología, medicina del deporte, nutrición, neumología, cirugía bariátrica entre otras, por su condición de obesidad mórbida. Como motivo de consulta ella refiere “a los miedos, como a no sentir temor de ciertas cosas… poner las cosas, enfrentar las cosas”, dice que ella generalmente se “come todo y no dice” (es decir que no dice las cosas) y señala “se siente uno extraño por muchas situaciones”. Se indaga entonces cuales serían para ella los indicadores de cambio de estas problemáticas, ella reporta principalmente “poder decir las cosas”.

Cuenta que ha optado por aislarse, no tener amigos, no asiste e incluso evita asistir a reuniones sociales, también influenciado por la dificultad para vestirse por su sobrepeso y dado que se siente rechazada, cuenta que debido al estigma social que se presenta por la obesidad ha sentido mucho rechazo en diferentes situaciones sociales, lo cual le genera tristeza. También señala que siente ansiedad (referida como opresión en el pecho, leve dificultad para respirar e incremento en la frecuencia cardiaca) cuando se encuentra en ambientes hospitalarios, cuando va a hablar con una persona con la que prevé que va a tener algún tipo de conflicto o cuando ve arañas.

Otro aspecto importante dentro de su motivo de consulta está relacionado con su obesidad mórbida, refiere que desde pequeña ha sido de contextura ancha, luego de los embarazos comenzó a subir de peso, pero fue después del último embarazo, hace 9 años, donde el incremento fue más notorio. Refiere que su peso ha sido fluctuante, pues cuando realiza dietas logra bajar algunos pocos kilos. Según refiere el problema se encuentra más asociado con los horarios de las comidas, dado que mantiene largos periodos de ayuno y en ocasiones come muchas harinas y dulces.

ANALISIS DESCRIPTIVO DEL CASO CLÍNICO: DESCRIPCIÓN Y

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA

IDENTIFICADAS

ESTADO ACTUAL –ANÁLISIS SINCRÓNICO HISTORIA –ANÁLISIS DIACRÓNICO

Mantener periodos de ayuno que podían durar varias horas, en situaciones en las cuales había dificultad económica, en las que tenía exigencias laborales altas o posterior a situaciones en las cuales había tenido conflictos familiares con el esposo o los hijos.

Ante situaciones en las que predecía

Señala que en general evita cualquier contacto con la familia del esposo dado que le da “miedo de lo que puedan decir o de lo que les pueda decir”, señala que siente una “opresión” en el pecho cuando se asoma a la ventana o cuando tiene que salir, de manera que sale rápido de la casa, procura dar la vuelta a la cuadra o cierra la ventana, con el fin de no encontrarlos, señala que también siente dificultad para respirar y taquicardia. Posterior al evento, cuando habla con sus familiares,

Proviene de una familia en la cual era muy importante guardar las apariencias, a la mamá de SR la obligaron a casarse cuando quedo en embarazo. Durante los primeros diez años, SR vivió con los abuelos maternos y el tío. A la edad de 10 años la familia de SR pasó por dificultades económicas, ante esta situación la mamá decide llevarla a conocer a su padre biológico, de lo cual SR no tenía conocimiento, y decide que debe vivir con el papá en contra de la voluntad de SR. Durante el año en el que vivió con el papá, no le permitían

que personas diferentes a su núcleo familiar directo (hermanos, madre e hijos) le iban a hacer reclamos por comportamientos de ella, de sus hijos o de sus hermanos, esconderse o irse del lugar limitando o cortando con el contacto con esas personas. En situaciones en los cuales le realizan reclamos por comportamientos de ella, de sus hijos o de sus hermanos, quedarse callada, dar la razón a la persona con la que estaba hablando, y señalar que no tenía la culpa o que no puede hacer nada al respecto y decir mentiras; si es el esposo cortar la comunicación (pedirle que no hable, quedarse callada, responder con no se o irse de la casa por varias horas o días), utilizar juicios o calificativos despectivos (“sufrido”, “usted es un fastidio”, “como jode” “que le importa”, entre otros), responder de forma hostil (por ejemplo, “son mis hijos, no se meta” o “yo sufrí los dolores, no se meta”), utilizar ironías y sarcasmos (respecto a la conducta de él, cada vez que él propone argumentos a su favor), hacer gestos de desaprobación (mover la cabeza de lado a lado, mirar hacia arriba, resoplar, entre otros), hacer referencia a conflictos pasados, errores de él del pasado o criticar a la familia de él.

Permitir la intromisión de los hijos o de la familia, quienes criticaban y

madre, hermano, esposo o hijas, comienza a criticar a la persona con la cual tuvo o estuvo a punto de tener conflicto. Generalmente, las personas con las cuales esta esquivando tener contacto, le critican su forma de criar a sus hijos, el comportamiento con su esposo o comportamientos de auto-cuidado (por ejemplo alimentación).

SR refiere que prefiere no tener amigos dado que así evita problemas, solo tiene una amiga, pero no habla con ella con frecuencia dado que ella y el esposo no se llevan bien y SR prefiere evitar conflictos con él. Cuando va a comprar ropa para una reunión, ante cualquier crítica de algún vendedor o vendedora se retira de la situación y se va para la casa, al respecto refiere que se ha sentido muy rechazada por su condición de obesidad. Y después, cuando hay alguna reunión social, ella dice “no voy a reuniones sociales, porque no tengo que ponerme”.

Cuando presenta conflictos con el esposo y realiza verbalizaciones en contra de él, de su familia o de su pasado, el esposo se retira de la situación, cuando no es así y es ella quien se retira, él posteriormente la llama y le dice que vuelva; así mismo, después ella le cuenta a la familia lo sucedido, quienes le dan la razón y critican al esposo.

Durante los periodos de ayuno ella generalmente se encuentra ocupada en actividades laborales o familiares, ocurren cuando hay dificultades económicas, aunque ella no realiza conductas de búsqueda de alternativas para comer algo, sí el esposo se encuentra, le pregunta si quiere comer algo y ella le dice que no. Cuando se descompensa metabólicamente la familia se apresura a brindarle medicamentos y alimentos.

tener contacto con su familia materna, un año después de haberse ido a vivir con él, tiene contacto con la mamá y le pide que la lleve con ella, la mamá la recoge y se la lleva a escondidas.

A la edad de 13 años, nuevamente se presentaron dificultades económicas en su hogar, la desescolarizan y comienza a trabajar ayudando a la mamá en un jardín en donde les pagaban con alimentación, mientras la mamá trabajaba SR tenía que darles el tetero a los hermanos e incluso tenía que cocinar para toda la familia, de manera que con frecuencia cocinaba arroz, acompañado generalmente con plátano o carne frita, sopas o sudados, dado que era lo que estaba más fácil, económico y rápido.

Respecto a su área social cuenta que no tuvo amigos, dice “no había tiempo para amigas”, “no tenía ni el tiempo ni las ganas de estar en peleas”, señala que la cambiaban de colegio todos los años y en los que estuvo se daba cuenta que las compañeras del colegio se peleaban constantemente y ella no quería eso. Cuenta que la mamá tampoco tenía amigas y que decía “cuando pelean las comadres se saben las verdades”. La relación con la mamá siempre fue lejana, en la cual no había expresión emocional ni expresiones de afecto, mientras que los abuelos paternos, el tío y el padrastro eran más cariñosos con ella; el tiempo que vivió con el papá, él tampoco era afectuoso. Señala de la mamá “nunca ha sido la mamá que lo bese o abrace a uno”. Cuenta que tampoco le explicaban las cosas, le decían por ejemplo “no se meta en problemas” pero no tuvieron con ella charlas sobre sexualidad u otros temas.

A los 15 años ella conoció al padre de sus hijos mayores, refiere que se enamoró de él e incluso después de que se separaron tenía la esperanza de volver a encontrarlo y reiniciar su relación con él. Durante su relación, la cual duró alrededor de dos años, él no le permitía arreglarse ni salir y era muy celoso, incluso la maltrataba verbalmente; por otra parte él no tenía trabajo por lo que las condiciones económicas eran precarias, por lo que deciden irse a vivir donde la familia materna de él, pero allí le dicen a SR que no

Evaluación e intervención conductual en obesidad 146

eran hostiles con el esposo y ante la desobediencia o comportamiento irrespetuoso de los hijos o hermanos reírse, defenderlos y justificarlos.

puede contar que era pareja de él o que el niño era hijo de él. Pasados unos meses de nacido su primer hijo, secuestran y amenazan la vida del hijo mayor de SR reclamando que el papá del bebé se entregara, ella se entera que esto sucede porque años atrás el papá del bebé había asesinado a alguien y se había escapado y las personas que tenían el bebé eran familiares de la víctima. Cuando él se entrega le devuelven al bebé a SR y ella sale huyendo; no vuelve a saber nada del papá de su bebé por varios años, hasta que se entera que él fue asesinado. Su familia materna no la recibe, por dificultades económicas, por lo que se va a vivir con una amiga de la familia por un tiempo, pero le exigen que no le cuente a nadie que el niño era su hijo argumentando que no querían recibir críticas del resto de la familia al respecto.

Antes de escapar sospechaba estar en embarazo, pero cuando llega a Villavicencio se comportaba como si no estuviera en embarazo e incluso dice que no lo sabía, señala una serie de justificaciones respecto de porque no le llegaba su periodo menstrual y señala que la mamá le dijo que estaba enferma y la mandó a un medico en Bogotá, al llegar a Bogotá llama a CT quien se da cuenta que la mamá la había enviado a una clínica para abortar, cuando SR se entera se pone muy triste pero decide abortar, sin embargo, CT la lleva a otra clínica para que la asesoren y le dicen que tiene alrededor de 4 meses