Es importante el manejo individualizado y multidisciplinar (neurólogos y ginecó- logos) considerando el momento vital de la mujer, sus características (enferme- dad, FAE, antecedentes personales y obstétricos) y sus preferencias, sobre todo de cara a planificar el embarazo minimizando los posibles riesgos para ella y el feto40 (tabla XVIII).
Dar ácido fólico desde al menos un mes antes de la gestación y manteniéndolo los primeros meses ha demostrado, en la población general, una reducción del riesgo de malformaciones congénitas mayores (MCM) sobre todo defectos del tubo neural.
Nivel de evidencia II. Además, en MCE ha mostrado una reducción del riesgo de abortos espontáneos y beneficios sobre el neurodesarrollo y el lenguaje36,40.
VPA está contraindicado en mujeres con capacidad para concebir en España (excep- to que se cumplan las condiciones del Programa de Prevención de Embarazos)24.
Tabla XVII . Tratamiento de la epilepsia catamenial A . Métodos hormonales
A.1. Progesterona 200 mg/8 horas. Útil en patrón C1 en los días entorno exacerbación crisis o entre el 14-28 del ciclo (iniciar descenso el día 26).
A.2. Medroxiprogesterona 150 mg intramuscular cada 10-12 semanas*. A.3. Anticonceptivos orales (ACO).
B . Métodos no hormonales (iniciar 2-3 días antes probable exacerbación crisis y mantener durante dicho periodo):
B.1. Acetazolamida 500 mg/día. B.2. Clobazam 20-30 mg/día.
B.3. Aumento dosis tras FAE: valorar con LTG, precaución con CBZ y PHT (riesgo toxicidad).
ANTICONCEPCIÓN (TABLAS XIX Y XX)
En MCE, la mitad de los embarazos no son programados y muchas, especialmente las más jóvenes, utilizan métodos anticonceptivos (AC) de baja eficacia37. Nivel de evidencia II.
No existe clara evidencia de que los anticonceptivos hormonales (ACH) interfieran en el control de la epilepsia, pero sí que aquellos que contienen estrógenos puede reducir de forma muy significativa los niveles de LTG (hasta un 50 %, gran variabilidad inte- rindividual) y llevar a una pérdida del control de las crisis. Nivel de evidencia II.Esta interacción se puede observar, pero en menor medida con VPA, OXC y ESL36(tabla XIX). Los FAE-IE interaccionan con los ACH reduciendo su eficacia. Nivel de evidencia III. No se observa interacción con el DIU levonorgestrel (DIU-LNG) por su acción local que sólo induce cambios en endometrio y en mucosa del cérvix. El acetato de me- droxiprogesterona tampoco ha mostrado interacción significativa41. Teóricamente los FAE-IE pueden reducir la eficacia del implante de progesterona36.
Los FAE-IE también interacciona con la AC de emergencia. En estos casos, el método de elección sería el DIU. De no ser posible se puede proponer, aunque sin suficiente evidencia, utilizar dosis doble de la píldora postcoital41.
Tabla XVIII . Recomendaciones seguimiento en edad fértil
• Informar sobre los efectos de la epilepsia y de los FAE, sobre su salud y la de sus futuros hijos (teratogénesis) y de la necesidad de planificar el embarazo.
• Preguntar sobre el uso de método AC. Si no hay deseo de embarazo, indicar el más adecuado en cada caso (tablas XIX y XX).
• Optimizar el tratamiento para el mejor control posible de la epilepsia y garantizar la seguridad del futuro hijo (monoterapia, evitar VPA, dosis mínima eficaz).
Tabla XIX . Aspectos a tener en cuenta en la anticoncepción en MCE • Hay una relación bidireccional entre los FAE y los AC que debe tenerse en cuenta, junto
con las preferencias de la mujer, en la elección de ambos (tabla XX).
• El DIU será de elección en la mayoría de los casos por ser el más eficaz y no interaccionar
con ningún FAE. Nivel de evidencia IV.
• El A-MP puede ser una opción en algunas pacientes. Nivel de evidencia IV.
• Junto con FAE-IE no se recomiendan AC que contienen combinación estrógenos/
progestágenos o sólo progestágenos, parches ni anillo vaginal. Nivel de evidencia III.
• Ajustar dosis de LTG al iniciar o suspender AC con estrógenos. Nivel de evidencia II.
• Debe informarse del elevado riesgo de fallos de los métodos barrera. • En casos necesario valorar doble método AC para asegurar su eficacia.
Embarazo (tabla XXI)
Riesgos obstétricos y control de crisis
La mayoría de las MCE tiene embarazo, parto y descendencia normales. Nivel de evidencia II. Sólo un 15-37 % sufre un incremento de la frecuencia de crisis que se relaciona con incumplimiento terapéutico, cambios farmacocinéticos de los FAE y deprivación de sueño37,40. La probabilidad de continuar libre de crisis durante el em- barazo viene determinada por el hecho de haberlo estado los 9-12 meses previos al mismo37. Nivel de evidencia II.
Las MCE presentan un mayor riesgo de muerte materna (x10) y de complicaciones obstétricas (parto prematuro, cesárea y preeclampsia)37. Nivel de evidencia II. El neonato tiene un pequeño pero mayor riesgo de ser pequeño para la edad gestacio- nal, de bajo peso al nacer y de ingresos en la unidad neonatal37,39,40. No hay eviden- cias que apoyen el aumento de complicaciones hemorrágicas durante el parto ni en el recién nacido de MCE, por lo que no está indicada la vitamina K oral a la madre previa al parto42.
Durante el embarazo, con gran variabilidad interindividual, se incrementa el aclara- miento de PTH, CBZ, LTG, OXC, LEV y ZNS; por lo que se aconseja monitorizar sus niveles (preferible la fracción libre en los ligados a proteínas). Nivel de evidencia
II37,43. Una reducción mayor del 35 % respecto a los preembarazo se ha asociado a
un empeoramiento en el control de las crisis; hecho particularmente importante con
LTG37,40. Nivel de evidencia II. Se aconseja mantenerlos al menos por encima del 65
% de los basales, desde el primer trimestre. Si durante el embarazo hemos aumen- tado la dosis de FAE hay riesgo de toxicidad en el postparto; hecho importante para LTG al aparecer pronto los síntomas (inestabilidad /diplopía)40.
Tabla XX . Método AC recomendado teniendo en cuenta FAE
FAE Anticoncepción recomendada
CBZ, OXC, FB, FBM, PHT, PRM DIU, DIU-LNG, A-MP
CLB, ESL, FBM, TPM1, PER1, DIU, A-MP
BRV, CZP, ESM, GBP, LCM, LEV, PGB, TGB, VGB, VPA, ZNS
Todos
LTG1,2 Cualquiera (si es posible evitar
estrógenos) 1LTG dosis > 300 mg/día, PER > 8 mg/día y TPM >200 mg/día son FAE-IE débiles 2LTG > 300 mg/día reduce un 20 % los niveles séricos de levonorgestrel.
En el puerperio hay riesgo de empeoramiento en el control de las crisis debido, sobre todo, a privación de sueño por lo que se aconseja tener precauciones especiales como usar arnés en caso de mioclonías o carritos si hay riesgo de caídas, cambiar al niño en un lugar seguro y evitar bañarlo sola o dormir con él en la cama40,41. Nivel de evidencia IV.
Malformaciones fetales (MF)
El uso de FAE durante el embarazo se asocia a un aumento del riesgo de MF pa- sando del 1-3 % al 4-9 %. Las más comunes son las cardiacas (defectos septales), las hendiduras faciales (labio leporino), las genitourinarias (hipospadias, agenesias renales), las esqueléticas (agenesias, hipoplasias, pie equino) y los defectos del tubo neural (espina bífida)37. La mayoría se producen los primeros 28-70 días posconcep- ción, siendo factor de riesgo el antecedente familiar de primer grado de MF36,41,44. Nivel de evidencia II. En los diferentes registros VPA es el que comporta un mayor riesgo y LTG es el de menor riesgo, seguido de LEV (fig . 1);siendo dosis dependiente para la mayoría de FAE44. Nivel de evidencia II.
Las MF asociadas a VPA incluyen un amplio abanico (espina bífida, defectos septales, hipospadias y hendiduras faciales). Las asociadas a PB son principalmente cardiacas y de la hendidura facial; siendo estas últimas las más descritas para TPM37,45.
Tabla XXI . Consejos a la MCE: planificación embarazo, parto y puerperio Tiempo del embarazo Recomendación o medida a adoptar
Antes de los 6 meses
de la concepción Realizar las modificaciones de FAE factibles, tratando de alcanzar la monoterapia y/o la menor dosis posible.
3 meses antes y
preconcepción • Iniciar ácido fólico (mantener durante el embarazo)• Solicitar niveles de FAE, especialmente LTG y LEV, como
referencia con los posteriores del embarazo y valorar si precisa ajustar dosis durante el mismo.
Durante el embarazo • Control periódico obstétrico (de alto riesgo) y neurológico.
• No retirar-sustituir FAE, salvo en casos muy concretos.
• Niveles (mejor fracción libre) trimestral si PHT, CBZ, LTG, LEV y OXC y ajuste de dosis si es necesario.
Final del 1er trimestre y
2º trimestre
• Ecografía de alta resolución (semanas 14-16 repetir en torno a la 20). Se realizarán otros controles si es preciso.
Parto • Si CE, tratar con BZD sin/con otro FAE (evitar PHT).• Eclampsia: Sulfato magnesio iv (bolo 4-6 g. Mantenimiento 1-3 g/h).
Puerperio • Reajuste dosis de FAE, si se modificó durante el embarazo.
La politerapia parece aumentar el riesgo fundamentalmente cuando incluye VPA, TPM, PB y posiblemente CBZ, siendo el efecto dosis dependiente37,39,41. Nivel de evidencia III. No hay datos suficientes de politerapia con otras combinaciones. Ante los escasos datos LCM, ESL, PER y BRV, éstos sólo deben utilizarse durante el embarazo cuando su benefi- cio para la madre se considere superior a los posibles riesgos para el feto.
Alteraciones cognitivo-conductuales
Estudios iniciales, la mayoría retrospectivos y no controlados, alertaban del riesgo de déficits cognitivos en hijos de madres que habían presentado más de 5 crisis con- vulsivas durante el embarazo, tomaban VPA o PB o estaban en politerapia. Estudios recientes muestran que los niños expuestos a VPA durante la gestación, tienen un coeficiente intelectual (CI) más bajo (hasta 10 puntos), con habilidades verbales y no verbales, memoria y funciones ejecutivas más pobres respecto a los expuestos a LTG, PTH, CBZ, LEV o TPM aunque este último con un menor número de casos46,47. El efecto es dosis-dependiente, aunque los expuestos a < 800 mg/día de VPA también tuvieron menos habilidades verbales y precisaron más ayuda escolar que los controles.
Nivel de evidencia II. También se ha detectado en los expuestos a VPA, mayor riesgo de déficit de atención/hiperactividad, trastorno del espectro autista (x 3) y de autismo (x 5) y peores resultados en las escalas adaptativas36,39,48. Nivel de evidencia II. Lactancia materna
Debido a sus beneficios tanto para el desarrollo del niño como para la salud de la madre la OMS recomienda la lactancia materna a todas las mujeres los primeros 6 meses. Además, en hijos de mujeres epilépticas ha mostrado mejores puntuaciones en habilidades motoras y sociales, así como un mayor CI37,41,43.
Figura 1 . Porcentaje de MF mayores en las monoterapias más frecuentes en los registros de
embarazo44. Registro Europeo e Internacional (EURAP), Registro Norteamericano (NAREP), Registro
del Reino Unido (UK Reg). CBZ 12 10 8 6 4 2 0
LTG LEV OXC PB PHT TPM VPA EURAP (7.355) NAREP (4.342) UK Reg (5.206)
6,7 9,3 10,3 5,5 2,6 2,3 1,6 3 2,7 2,4 2,9 2,8 2,93,7 5,5 6,4 6,5 2,2 3 4,8 4,2 3,9
La mayoría de los FAE son seguros durante la lactancia materna, aunque conviene asesorar individualmente valorando riesgo-beneficio. Nivel de evidencia IV. El paso significativo de los FAE a través de la leche materna se relaciona con: una elevada concentración en el plasma de la madre, una baja unión a proteínas y una alta lipo- solubilidad49. Nivel de evidencia III (tabla XXII).
Tabla XXII . FAE y lactancia materna
Muy bajo riesgo Bajo riesgo probable Alto riesgo probable
CBZ, PHT, VPA, LEV GBP, LTG, OXC, PRM, LCM, BRV*, ESL*,
PER*, PGB*, TGB*, TPM*, VGB* CZP, DZP, ESM, FB, ZNS, FBM
*Sin datos suficientes.
RECOMENDACIONES . MUJER EN EDAD FÉRTIL RECOMENDACIÓNGRADOS DE
Preguntar sobre posible disfunción sexual. Descartar causas psicológicas
y médicas y valorar usar FAE no inductores. C
Monitorizar las irregularidades menstruales y endocrinas, sobre todo si
sobrepeso y/o tratamiento con VPA. C
Ante sospecha SOP realizar estudios endocrinológicos y ginecológicos. Si
toma VPA, intentar sustituir por otro FAE. C
Si se precisa terapia hormonal para tratamiento infertilidad, realizar un
seguimiento estrecho, sobre todo con LTG. GESEN
Ante sospecha EC registrar varios meses las CE. Observar un aumento > 2 veces en su frecuencia durante una determinada fase del CM para su diagnóstico.
C
En la elección del tratamiento de la EC, debe valorarse las características de los CM (regulares/irregulares). Los tratamientos hormonales se harán bajo control por Ginecología.
GESEN
Evaluar periódicamente el deseo de gestación informando de la
importancia de su planificación. GESEN
Si no hay deseo de embarazo, recomendar un método AC efectivo. B
Evitar VPA en MCE en edad fértil. B
Informar de que el mayor riesgo de MF se relaciona con el tipo de FAE,
Realizar los ajustes necesarios de los FAE para alcanzar el mejor control
posible de las crisis antes de intentar la concepción. GESEN
Iniciar ácido fólico unos 3 meses preconcepción, manteniéndolo durante
el embarazo. C
Realizar seguimiento estrecho del embarazo, junto con obstetricia. GESEN
No realizar cambios de FAE (retirada/sustitución) durante el embarazo,
salvo que sea necesario. C
Se recomienda la lactancia materna, aunque realizando una valoración