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mismo procedimiento se aplicó comparando el subgrupo diagnóstico con síndrome miofascial. En estos pacientes a las conocidas diferencias en las vartiables emotividad y depresión, pudimos objetivar que significativamente sufrían un mayor estrés (p=0,044) con relación a la muestra control (Tabla 36).

Tabla 35: Perfil psicológico de los pacientes y

controles del estudio.

ANOVA Sig. Depresión subgrupo ,020 Estrés ,517 Estrés subgrupo ,875 Apoyo social ,305 Apoyo subgrupo ,183 extrav ,054 emotiv ,014 dureza ,078 escala_L ,077

ANOVA Sig. Depresión subgrupo ,056 Estrés ,044 Estrés subgrupo ,276 Apoyo social ,853 Apoyo subgrupo ,100 extrav ,502 emotiv ,013 dureza ,091 escala_L ,172 Depresión (Beck) ,044

Tabla 36: Relaciones estadísticas entre las variables psicológicas y el subgrupo de pacientes con

F. 1 Electromiografía y DTM

El término “desórdenes de la articulación témporomandibular” (DTM) se aplica para agrupar diferentes signos y síntomas que afectan a la musculatura masticatoria, las propias articulaciones y/o a diferentes estructuras asociadas. Su etiología es multifactorial e incluye desde hábitos parafuncionales, desequilibrios oclusales o posturales, trauma y microtraumas, hasta alteraciones psicológicas entre las que se incluye la ansiedad y la depresión (Reiter et al, 2015).

El sitio web del “National Institute of Craniofacial Research” (NIDCR) informa que la prevalencia de DTM sólo es superada por el dolor lumbar entre los trastornos musculo-esqueléticos incapacitantes. Afecta aproximadamente a entre el 5 y el 12% de la población, con un coste directo anual estimado de 4 mil millones de dólares, en EEUU. Aproximadamente, de la mitad a dos tercios de las personas con trastornos de la ATM buscará tratamiento.

El curso natural de los pacientes con signo-sintomatología de la ATM es variable. Con independencia de que un porcentaje de pacientes experimentaran un agravamiento en su cuadro clínico a los dos años del diagnóstico, la información general apunta a que el proceso evolutivo de la mayoría de los enfermos es “de manera natural” favorable. Manfredini et al. (2013) refieren que la los pacientes con una evolución menos favorable serán los que presentan un desplazamiento discal con reducción, mientras que aquellos que manifestaron a los tres años de seguimiento una importante mejoría correspondían al grupo de enfermos etiquetados de síndrome miofascial sin comorbilidades añadidas.

A pesar de que la historia de los estudios electromiográficos no invasivos de la musculatura masticatoria se remontan a los años 60, (Jarabak JR, 1956) no son muchos los trabajos publicados que investiguen las relaciones entre la sintomatología de la disfunción témporomandibular y las alteraciones en los patrones

superficie (sEMG) de los músculos elevadores ha sido útil en estudios de fisiología básica aplicada, posibilitando un registro de la intensidad y duración de la actividad muscular. No obstante, no se ha demostrado de manera palmaria, su utilidad clínica debido a su relativamente baja reproducibilidad y a la cantidad de tiempo que requiere cada estudio (Santana et al, 2014).

Tal vez, la diferente metododología EMG empleada por los diferentes autores introduzca un elemento de distorsión que ha limitado el interés de los especialistas, en el empleo de la EMG. Sin embargo, diversos autores han evaluado el comportamiento electromiográfico de la musculatura en reposo y apretamiento tras la utilización de férulas oclusales en bruxitas (Roark et al 2003) o tras el tratamiento quirúrgico de pacientes con síndrome de sleep-apnea (Kurtulmus H, 2009).

Básicamente existen en el momento actual dos claros planteamientos del tema. El que propugnan los entusiastas como Dahlström L, (1989) que consideran esta exploración como un importante complemento para el diágnostico y el control evolutivo de los pacientes con signo-sintomatología de la articulación témporomandibular y la de los escépticos para quienes se trata de un estudio de compleja interpretación y poco concluyente (Klasser and Okesson, 2006).

La variabilidad en la consideración positiva o negativa sobre el uso para el diagnóstico o el pronóstico de la EMG está sin duda condicionada por las diferentes técnicas y aparatología empleada, y presumiblemente alcance un mayor consenso en el futuro. Sin embargo, muchas de las áreas tanto diagnósticas como terapeúticas que afectan a los pacientes con disfunción de la ATM, continúan aún hoy en día sometidas a importantes revisiones. Por ejemplo la eficacia de la férula oclusal, tratamiento considerado como estándar oro para muchos pacientes, parece que solo tiene demostrada su eficacia en los primeros años de aplicación. (Kuzmanovic et al 2017).

Liu et al., (1999) publicaron un estudio pionero en el que se constata que en reposo la actividad EMG en los pacientes con DTM es mayor que la presentan los controles sanos y sin embargo en máximo apretamiento es menor.

Esta situación EMG describe perfectamente lo que denominamos patrón B de nuestro trabajo, que estaba presente mayoritariamente (44%) en los pacientes de nuestra muestra. Que nosotros sepamos, no existe ningún trabajo previo que esquematice el comportamiento EMG de la musculatura masticatoria en cinco patrones. Por ello resulta importante remarcar como observación original del estudio la necesidad de tener en consideración que un porcentaje de los pacientes registrados (28%) presentaba durante el máximo apretamiento, una amplitud EMG en el lado afecto mayor que en lado sano (Patrón D). Lamentablemente no pudimos establecer ninguna relación significativa entre estos dos tipos de patrones mayoritarios y los subtipos de diagnóstico establecido, pero sí que descriptivamente podemos decir que los pacientes con Patrón D presentan, un tiempo de evolución superior a los 6 meses. Una importante limitación del presente estudio es el tamaño y las características de la muestra. De otra parte, no podemos obviar la influencia que la musculatura de la expresión facial pudiera tener sobre este y otros estudios similares.

En 2005, Bodéré et al (2005) publicaron un trabajo cuyo principal objetivo era muy similar al presente estudio: identificar patrones EMG concretos en el contexto del dolor orofacial. En este trabajo se estima que la amplitud media de la actividad de los músculos maseteros (30 µV) es ligeramente mayor en los enfermos que en los pacientes controles (25 µV). Similares resultados se recogieron en nuestro estudio, en el que se demuestra sin embargo que estas diferencias no tenían un valor significativo. Nuestros resultados también son coincidentes con los referidos por Bodéré et al (2005), al observar las diferencias en el comportamiento EMG bilateral que presentan los enfermos con una disfunción unilateral. Ulteriormente otros autores (De Felicio et al, 2012) profundizaron con más éxito sobre la cuestión observando que diferentes amplitudes en los registros musculares se asociaban con patología miógena y/o con la severidad de la disfunción temporomandibular.

En la Universidad de Santiago de Compostela, Santana-Mora et al (2014) publicaron diversos trabajos que ponen de manifiesto la capacidad de la EMG para el diagnóstico diferencial entre los pacientes con signo-sintomatología de la ATM y otro

tipo de enfermos con dolores ajenos al aparato estomatognático o sanos. Los enfermos con disfunción temporomandibular presentan una menor actividad EMG que la observada en los controles para los músculos temporales (195.74+/-18.57 vs. 275.74+/-22.11, y también para los maseteros (151.09+/-17.37 vs. 283.29+/-31.87). En un interesante trabajo estos autores objetivaron que el índice de asimetría es una importante variable para definir el lado afecto, al constatar que los enfermos con sintomatología unilateral utilizan preferencialmente la musculatura del lado sano. Esta reducción en la actividad de los músculos temporales y maseteros del lado dañado sería un mecanismo de protección para el aparato estomatognático. Con mucho acierto, definieron lo que se denominó “síndrome del lado habitual de masticación”, demostrando, por primera vez, que los trastornos temporomandibulares unilaterales crónicos afectan principalmente el lado de masticación habitual, que además es el lado con una mayor trayectoria condílea y menor guía lateral anterior. En razón de ello, se sugiere la posible utilidad del empleo de la EMG para discriminar entre pacientes con síndrome del lado habitual de masticación y sanos (Santana et al., 2009). Nuestro trabajo no pudo alcanzar unos resultados tan claros, a este respecto.

Los principales elementos musculares objeto de examen para Sójka et al (2017) son el masetero y el temporal. En el síndrome miofascial las amplitudes de los registros en el lado álgico en máximo apretamiento son significativamente menores que en lado sano. Estos resultados son congruentes con los obtenidos en nuestro estudio.

Oliveira et al. (2015), evaluaron la posible relación entre la ansiedad y la signo- sintomatología de la ATM sobre una muestra de 80 enfermeras de un hospital de primer nivel utilizando el cuestionario IDATE que clasifica la variable estrés en tres niveles (leve, moderada y alta) observando una relación entre la severidad del DTM y los niveles altos de ansiedad estado. Para algunos autores esta asociación puede justificarse por incrementos crónicos de la actividad del músculo masetero (Khawaja et al, 2015). Esta teoría constituye la base de la denominada hipótesis de hiperactividad-estrés que sostiene que el estado psicológico induce una

hiperactividad muscular que promovería la signo-sintomatología de algunas disfunciones témporomandibulares (Flor Turk, 1989). Por esta razón se incluyó en nuestro estudio con electromiografía pacientes etiquetados con desplazamiento discal. Gracias a ello pudimos obtener un grupo de 23 enfermos que sincrónicamente, asociaban un desplazamiento discal con un síndrome miofascial. Aunque electromiográficamente pudimos observar que los pacientes con desplazamiento discal sin síndrome miofascial presentaban con mayor frecuencia el patrón en EMG D, no pudimos reconocer esta diferencia como estadísticamente significativa.

F. 2. Estudios psicológicos y DTM

En el año 2015 Dahan et al (2015) profundizan sobre el concepto de comorbilidad asociada a la intensidad y duración de la signo-sintomatología de la ATM.

De manera académica podemos clasificar las comorbilidades vinculadas con la ATM en dos grupos: comorbilidades dolorosas (migraña, patología de la columna cervical y fibromialgia) y no dolorosas (ansiedad, depresión y emotividad o catastrofismo).

Con relación a las comorbilidades dolorosas, una reciente revisión sistemática de la literatura refuerza su asociación y propone estrategias para el diagnóstico y tratamiento más apropiadas (Costa et al,2017)

Forssell et al (2016) observaron que el 27% de los enfermos con DDT mantendrán al año del diagnóstico un dolor importante, y que esta evolución parece estar condicionada por otras comorbilidades como la situación emocional del paciente o la fibromialgia. A este respecto, Pimentel et al., 2013 han puesto de manifiesto que el subgrupo diagnóstico más frecuente en los enfermos con fibromialgia (hasta un 77,5%), es el síndrome miofascial, por lo que realización de un estudio EMG en estos enfermos podría estar justificado.

Por otra parte, el papel de las comorbilidades no dolorosas es objeto de múltiples debates en la literatura.

Figura 23: Similarities and differences between temporomandibular disorder (TMD) and headache,

cervical spine dysfunction (CSD), and fibromyalgia. The dark gray area within the circumferences describes possible similarities, and the light gray area within the circumferences describes possible differences. TAC, trigeminal autonomic cephalalgia; TTH, tension-type headache. Tomado de Costa et al. (2017).

El DTM comparte características con otras patologías en las que el dolor crónico está presente, en cuanto a factores sociales psicológicos y relacionados con el comportamiento del paciente.

La tendencia actual es integrar este componente psico-social dentro de la clasificación de los trastornos temporomandibulares. Esto toma forma con la publicación del “Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders” (RDC/TMD) de Dworkin y LeResche, publicado en 1992. La principal novedad de este cuestionario es que clasifica y cuantifica, tanto el componente físico como el psico-social de los DATM. Se trata de un test que se divide en dos partes o ejes. Con el eje I se obtiene una valoración del diagnóstico físico, basado en la fisiopatología, clasificando al paciente en tres grupos diagnósticos: patología muscular, desplazamientos discales y otras patologías articulares. El eje II se centra en los parámetros psicológicos: severidad del dolor, aspectos psicosociales, somatización y alteraciones del estado de ánimo (Guarda-Nardini L et al., 2012).

En el momento del diagnóstico la mayor parte de los enfermos con DDT presentan una sintomatología leve o moderada, sin embargo diversos autores señalan que hasta un 30% progresaran hacia un dolor crónico que alterará su calidad de vida. Esta indeseada evolución, parece depender de diferentes factores que incluyen variaciones genéticas, alteraciones psicosociales o factores desconocidos. La utilización del eje II de la clasificación Research Diagnostic Criteria for Temporo-mandibular Disorders (RDC/TMD, 1992) es especialmente importante para la identificación de los pacientes con alteraciones emocionales, considerándose, que los enfermos en peor situación psico-social presentan peor evolución en su patología disfuncional (Kotiranta et al., 2015).

En relación con la depresión un importante estudio en Taiwan deja en evidencia la asociación entre depresión y signo-sintomatología de la ATM (Lin et al 2017).

De acuerdo con Borini et al. (2010) la ansiedad puede afectar los registros EMG de los músculos temporales y maseteros. Otros autores apuntan que este efecto es especialmente notorio en el músculo masetero (Bakke et al., 2004). Otros autores también han observado esta relación entre el estres y la actividad electromiográfica de la musculatura masticatoria o los niveles de cortisol en sangre. Por todo ello, en el momento actual, se admite que las alteraciones emocionales y el incremento en los niveles de hormonas relacionadas con mayores niveles de estrés, se acompaña de una mayor actividad de la musculatura masticatoria, que puede actuar como desencadenante en la aparición de la signo-sintomatología de la articulación témporomandibular. (Tosato et al, 2015).

Para Yap et al., (2004) existe una comorbilidad manifiesta entre el DATM la ansiedad, el estrés y la depresión. Sin embargos persisten muchos interrogantes, en la medida en la que no se tiene plena certeza en si la depresión o la ansiedad son causados por el dolor, o si estas alteraciones psicológicas amplifican la percepción del dolor (Tesch et al, 2004).

Algunos autores, consideran que en los DATM los trastornos de la personalidad, solos o combinados con ansiedad o depresión, parecen estar asociados con el síndrome miofascial y no tanto con la patología intrínseca de la articulación (Vazquez-Delgado, 2003). En definitiva, la relación entre los trastornos temporomandibulares y los factores psicológicos continúa siendo fruto de debate hoy en día.

En nuestro estudio partíamos de una población definida por un problema en la que pudimos identificar mediante diferentes cuestionarios validados el estado emocional de los enfermos con DDT.

Uno de los objetivos era discriminar si los pacientes con mayor niveles de ansiedad presentaban con mayor frecuencia signos o síntomas de DATM, pudiendo comprobar que había dos síntomas concretos (dolor articular y dolor miógeno) que

se incrementaban en este grupo de enfermos, aunque sólo uno de ellos (dolor miógeno) significativamente. Es decir entre los diferentes subtipos de DDT incluidos en el presente trabajo, la ansiedad solo se vincularía con uno concreto. Nuestra observación coincide con las referencias de otros autores (Vázquez-Delgado, 2004; Giannakopoulos, 2010), pero en nuestro estudio no se matiza mediante pruebas de regresión logística la influencia de otras variables sobre esta asociación.

En la evaluación de este apartado empleamos la Escala Autoaplicada para la Evaluación del Estrés-Apoyo Social del Departamento de Salud Mental de California (Versión de Conde y Franch, 1984). Está formada por dos escalas: Estrés y Apoyo Social, razón por la utilizamos este instrumento de evaluación que se compone de 6 ítems con cuatro alternativas de respuesta. En esta escala se intenta objetivar el apoyo existente cuantificando el número de personas disponibles y la frecuencia de contactos, por tanto considera el apoyo social como la cantidad de personas con las que se mantiene en contacto el individuo. En un estudio de validación de la escala se obtuvo un coeficiente alpha de 0.99 (Conde y Franch, 1984).

Dıraçoǧlu et al. (2015) analizaron la posible relación entre ansiedad y DTM sobre una muestra de 273 pacientes que acudió para valoración de una posible disfunción de la articulación. Clasificaron a la muestra en tres grupos de forma bastante parecida a nuestro trabajo (DATM miógena, DATM articular y DATM mixta). Sin embargo utilizaron otro cuestionario de evaluación (HAD Hospital Anxiety Depression). Obtuvieron relaciones significativas en el análisis univariante para las variables por edad, DATM miógeno y falta de apoyo social y familiar. Estos resultados, aunque con un instrumento de evaluación, totalmente distinto a nuestro estudio, son bastantes concordantes con el mismo. A demás, en su modelo de regresión lineal confirman la importancia de las variables sexo (mujer 3,7 veces más riesgo de asociación ansiedad-DATM y dolor miógeno 1,2 veces más riesgo).

Por otra parte, en el trabajo se utilizó el Inventario de Depresión, más conocido por test de Beck con el fin de hacer una evaluación objetiva de las manifestaciones de la depresión. El objetivo del inventario es evaluar la profundidad o intensidad de

la misma. Su fundamentación teórica es el enfoque cognitivo de la depresión, que considera que este trastorno tiene manifestaciones conductuales, afectivas, cognitivas y somáticas. De acuerdo a esta perspectiva teórica, las manifestaciones afectivas y conductuales son el resultado de cogniciones de carácter depresivo que se basan, a su vez, en creencias irracionales, de ahí la fuerte carga en síntomas cognitivos del inventario (Beck AT, 1988). Las razones por las que seleccionamos esta herramienta, se fundamentan en su bien demostrada confiabilidad, validez y frecuente empleo en nuestro país (es el 5º test más usado por los psicólogos españoles). Inicialmente, su introducción en la asistencia no estuvo precedida del necesario proceso de validación, trabajo que fue acometido en la década del 90 por diferentes autores y más recientemente por Sanz et al., (2011).

El inventario consta de 21 categorías de síntomas y actitudes, con 4 o 5 afirmaciones, cada una reflejando un grado creciente de profundidad de la depresión. El sujeto debe marcar la alternativa más adecuada a su situación actual, 14 categorías corresponden a síntomas de naturaleza cognitiva y afectiva y 7 a síntomas somáticos y conductuales. El inventario tiene una forma abreviada de 13 ítems, pero la que se ha popularizado en la asistencia y la investigación es la de 21 ítems. El tiempo promedio de realización del inventario es de 20 minutos.

Cada una de las 21 proposiciones tiene varias alternativas de respuesta, a seleccionar una de ellas por el sujeto. De acuerdo a la alternativa seleccionada, este obtendrá una anotación que fluctúa entre 0 y 3 puntos. Se suma, además, la anotación alcanzada en cada una de las 21 categorías para obtener una anotación total. La misma, permite determinar el grado de la depresión: leve, moderada y severo. La versión de 21 ítems utilizada, no tiene puntos de corte establecidos. La evaluación cualitativa y cuantitativa de las distintas gravedades de la depresión establecidas son: Depresión ausente o mínima (<10), Depresión leve, (10-18), Depresión moderada (19-25) y Depresión grave (>25). A pesar de las bondades de este instrumento, deben tenerse precaución a la hora de su interpretación en pacientes con enfermedades crónicas y dolor. De otra parte, parece ser que el interés clínico de los pacientes cuyo resultado en el cuestionario es de depresión leve es muy

limitado. En resumen, la utilidad diagnóstica del test de Beck acumula tres importantes apartados. A saber:

1. Posibilita la identificación de la naturaleza de los síntomas depresivos más importantes que tiene el paciente.

2. En los casos de puntuaciones altas (depresión moderada y media) puede indicar la presencia de una depresión clínica, que deberá ser corroborada con otros procedimientos diagnósticos.

3. Permite evaluar los efectos de los tratamientos, ya que la prueba puede aplicarse varias veces al mismo sujeto.

Los estudios psicométricos de la versión española del Test de Beck se han llevado a cabo con varias muestras de tamaño moderado o alto, extraídas en su mayor parte de la Comunidad de Madrid. Los ítems presentan altas saturaciones en un factor o dimensión básica de depresión. Las puntuaciones presentan una alta fiabilidad, estimada mediante diseños de consistencia interna. La validez convergente con otras medidas de depresión es adecuada (Muñiz et al, 2010).

En nuestro trabajo se identificó la presencia de una depresión en el 45% de los pacientes, aunque sólo era grave en el 5%. A diferencia de lo observado con la