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Existen dos modos de VMNI, la CPAP (Continuous positive airway pressure) y la BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure). La diferencia entre las dos es que en la segunda, el dispositivo funciona detectando el momento en que el paciente inspira para enviar un impulso de aire de más presión que hace que el paciente distienda más el tórax y por lo tanto mejore su ventilación con la consecuente eliminación de CO2.
Por lo tanto la CPAP es un flujo continuo de aire sobre la vía aérea que mediante el efecto de “reclutamiento alveolar”, permite aumentar la oxigenación del paciente y que mediante la reducción de la precarga, se convierte el tratamiento de elección de pacientes con EAP. Este mismo efecto también se consigue con la BiPAP con el añadido de que al usar dos niveles de presión (uno más elevado durante la inspiración), mejora la ventilación, siendo de elección en insuficiencias respiratorias con hipercapnia.
Tanto la CPAP como la BiPAP precisan del uso de una maquinaria electrónica (respirador) que limita su uso extrahospitalario. Existe una opción de uso de la CPAP sin necesidad de máquina y por lo tanto de uso en unidades móviles que es la CPAP de Boussignac. Se trata de un kit de mascarilla sellada con una válvula virtual que mediante la administración de aire medicinal / oxígeno consigue una presión continua en la vía aérea, siendo factible su uso en el medio no hospitalario.
4. Ventilación mecánica invasiva (VMI):
Es la medida más efectiva para mantener la oxigenación de los tejidos en pacientes con fracaso respiratorio severo. También es la medida de elección para aislamiento de la vía aérea en paciente con riesgos de broncoaspiración debido a bajo nivel de conciencia.
Como inconveniente tenemos las complicaciones secundarias de una técnica invasiva, por lo tanto es un recurso para situaciones indicadas. Las indicaciones son precisas y en caso de que el paciente presente alguna de ellas, hay que actuar con decisión, y siguiendo una metodología, ya que la demora pone en riesgo la vida del paciente.
Las indicaciones son las siguientes:
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Escala de Glasgow < 8.◊
Agotamiento físico / trabajo respiratorio excesivo.◊
FR > 35-40 rpm.◊
Respiración caótica e irregular.50
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PCO2 >50 y pH < 7.2 (situación aguda). 5. Fármacos inhalados:Una de las peculiaridades de la patología respiratoria, es la posibilidad de administrar fármacos directamente sobre la vía aérea, lo cual genera rapidez y eficacia con una disminución de los efectos secundarios.
De forma general, existen dos posibilidades de administrar el fármaco; una de ella, muy utilizada en situaciones de urgencia, es la de los aerosoles (nebulización de una mezcla del fármaco/s y suero fisiológico mediante un dispositivo especial adosado a una mascarilla usando la presión generada por una fuente de oxígeno/aire medicinal). La otra posibilidad es la de usar los dispositivos creados por la industria farmacéutica, ya sean cartuchos presurizados u otros dispositivos de polvo seco más modernos.
El uso de la nebulización con una fuente de oxígeno limita su uso en determinadas situaciones urgentes, como son las que se producen en el domicilio del paciente. En estos casos, el profesional que atiende la urgencia, debe saber que, el uso de los dispositivos tipo cartucho presurizados, permiten resultados de eficacia similar a los nebulizadores.
Los fármacos inhalados durante una situación de disnea aguda, buscan el efecto de broncodilatación, bien mediante la vía beta-adrenérgica o bien por la vía anticolinérgica. Los beta-adrenérgicos a usar son los que tienen un efecto inmediato (beta-adrenérgico de acción corta). Se utilizan el salbutamol y la terbutalina, si bien estudio recientes desvelan que esta propiedad de acción rápida también está presente en algunos beta-adrenérgicos de acción prolongada como el formeterol.
La acción anticolinérgica se consigue mediante el bromuro de ipatropio. Este fármaco es de efecto broncodilatador inferior al salbutamol, si bien tiene dos características que las hace un fármaco útil. Por un lado a ausencia de efectos adrenérgicos como la taquicardia e hipertensión, siendo de elección en paciente con cardiopatías severas. Por otro lado es el efecto añadido sobre el salbutamol sobre la broncodilatación, debido a su mecanismo de acción distinto.
6. Fármacos no inhalados:
Los esteroides son de gran utilidad a medio plazo, por lo que estaría indicada su administración durante la fase aguda, con la intención de obtener su efecto lo antes posible. Su efecto antiinflamatorio los convierte en fármacos de elección en la patología de origen respiratorio. La biodisponibilidad de estos fármacos es similar en la vía intravenosa y en la vía oral.
La teofilina, ha sido ampliamente utilizada en la disnea de causa respiratoria, pero en la actualidad su uso está muy cuestionado, debido a su escaso efecto broncodilatador y sus frecuentes efectos secundarios. Se ha desestimado su uso en el asma bronquial y podría ser utilizada en caso EPOC con fracaso de los broncodilatadores inhalados.
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El sulfato de magnesio tiene un efecto broncodilatador, y se indica en situaciones de crisis asmáticas con obstrucción muy grave.
Criterios de derivación
Tras la valoración inicial en el ámbito extrahospitalario, todos aquellos pacientes con disnea aguda, que presenten criterios de gravedad, deben ser derivados a un hospital para valoración en el servicio de urgencias.
Previo al traslado, se deben tomar las medidas encaminadas a filiar el origen de la disnea y tomar las medidas terapéuticas iniciales que permitan trasladar al paciente con garantía. En la mayoría de estos casos, será necesario el traslado con una unidad de soporte vital avanzado.
El resto de los pacientes, serán derivados a las urgencias hospitalarias en función de la causa de la disnea, la comorbilidad y la respuesta al tratamiento inicial.
A su llegada a urgencias, se realizará una valoración inicial en el área de triage, y si el paciente no cumple criterios de gravedad, se realizará una valoración secundaria en el área de policlínica o medicoquirúrgica. Si presenta criterios de gravedad, valorar tratamiento intensivo en la sala de emergencias bajo monitorización.
Considerar la necesidad de ingreso en planta de hospitalización o área de observación, si existe un incremento rápido y marcado de síntomas, fundamentalmente disnea de reposo, fracaso del tratamiento inicial, comorbilidad significativa, diagnóstico incierto, edad avanzada, soporte domiciliario insuficiente.
Si el paciente presenta signos de riesgo vital (bajo nivel de conciencia, sin respuesta a estímulos, signos de fracaso respiratorio con riesgo de parada respiratoria o inestabilidad hemodinámica), valorar ingreso en UCI.
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Anexo.MRC NYHA ESCALA DE BORG (modificado)
0: No sensación de falta de aire al correr, en llano o subir cuestas Clase I: Ausencia de síntomas, se presenta al vestirse o desnudarse, en actividad habitual 0: Nada de nada
0,5: Muy, muy ligera apenas apreciable)
1: Sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas
Clase II: Síntomas con
la actividad ordinaria 1: Muy ligera 2: Anda más despacio que
las personas de su edad en llano por falta de aire o tiene que parar para respirar cuando anda a su propio paso en llano
Clase III: Síntomas con actividad inferior a la ordinaria
2: Ligera
3: Para a respirar después de andar unos 100 m o tras pocos min. en llano
Clase IV: Síntomas al menor esfuerzo o en reposo
3: Moderada
4: La falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse o desnudarse 4: Algo intensa 5: Intensa 6: Entre 5 y 7 7: Muy intensa 8: Entre 7 y 9
9: Muy, muy intensa (casi máxima)
10: Máxima