En el Estado español, tras la caída del régimen franquista en 1975, fueron cuatro los procesos que condujeron al “problema droga” en España (Gamella, 1997): a) la rápida expansión de formas de alta intensidad de consumir drogas; b) una intensa alarma social e institucionalización para combatir el problema; c) una nueva economía, sumergida, dedicada a la producción y distribución de drogas; y d) el desarrollo de un problema de salud pública que condujo a una crisis sanitaria, que bajo la influencia de los mass media, fomentó la sensación de inseguridad ciudadana.
Esta rápida expansión del consumo de drogas produjo serios problemas de salud pública durante los años 80 y principios de los 90. El consumo de heroína y cocaína por vía inyectada, y la aparición del VIH, y su rápida transmisión asociada a estas prácticas, produjeron una serie de problemas de salud y sociales que fueron difíciles de abordar por la ineficacia de las políticas públicas establecidas. Durante años existió rechazo a la puesta en marcha de los programas de reducción de daños (programas de metadona y programas de intercambio de jeringuillas) para reducir los índices del VIH y las muertes por sobredosis. Se estima que en la primera mitad de los años 80 se produjo la máxima incidencia del problemas del consumo de heroína y el mayor impacto y visibilidad a principios de los 90. El mayor impacto de muertes por sobredosis se produjo en los años 1991-1992 con más de 1.700 muertes anuales, de las cuales el 90% se relacionaban con el uso de heroína. Los diagnósticos de VIH tuvieron mayor impacto entre 1993-1995 con más de 3.500 casos anuales y la mortalidad por VIH en 1995-1996 con casi 4.300 muertes anuales (De la Fuente et al., 2006: 506). Probablemente, la confirmación de los diagnósticos del VIH durante la primera mitad de los años 90 se deba a una mayor eficacia en los sistemas y protocolos del control de la enfermedad, en la mayor eficacia de las pruebas confirmatorias del VIH, en la creación de dispositivos específicos para llevar a cabo estas pruebas, y en la concienciación de los consumidores en realizarse la prueba, que probablemente ya habían adquirido el VIH años atrás.
En el Estado español la reducción de daños se puso en marcha tarde y con serias dificultades. La alarma social supuso un rechazo comunitario de llevar a cabo este tipo de estrategias (Martínez Oró y Pallarés, 2013:31-32). Al comienzo, médicos y jueces aunaron fuerzas para hacer frente al problema. Los médicos a partir de la experiencia que existía en torno el alcoholismo dirigieron su acción, fundamentalmente, a alejar al individuo de la sustancia. Lo que se correspondía desde una óptica sanitaria con aislar el foco infeccioso y tomar las medidas oportunas, para impedir su propagación (Magrí, 1997:221-222). A principios de los 80 se pusieron en marcha comunidades terapéuticas, centros que sirvieron como alternativa a la prisión en aquellos consumidores que cometían actos delictivos para el sustento del consumo. En el peor de los casos, les correspondía ingresar en prisión, donde, hasta finales de los años 80, no se puso en marcha ningún tipo de tratamiento para las drogodependencias.
Desde estas perspectivas fue difícil defender el modelo de reducción de daños pero la evidencia científica permitió que estos programas se abrieran paso paulatinamente en un contexto hostil (Martínez Oró y Pallarés, 2013:32). Los programas de mantenimiento con metadona fueron una de las primeras medidas llevadas a cabo para contrarrestar los efectos negativos del consumo de heroína. Esta terapia sustitutiva de los opiáceos ya fue autorizada en 1983 con una Orden Ministerial que se servía de “carnets extradosis” pero con la creación de Plan Nacional sobre Drogas (PNSD) en 1985 se restringieron estos tratamientos. Desde el PNSD se impulsaron servicios públicos para el tratamiento de drogodependencias enfocados a la abstinencia y con el fin de establecer criterios y normativas estrictas en el desarrollo de los programas de metadona, provocó una disminución en el acceso y continuidad en el tratamiento de este fármaco, pasando de 5.000 usuarios en 1985 a 1.000 en 1987 (Parés y Bouso, 2015:15). En 1990, con la inflexión de buscar soluciones al problema de la expansión del VIH/SIDA, con el Real Decreto 75/1990 de 19 de enero se regularon los tratamientos en centros específicos con el objetivo de paliar la desorganización de la prescripción. Finalmente, en 1994 que se sustituyó el “carné extradosis” por la receta médica y se flexibilizaron las posibilidades de uso en 1996 produciéndose una expansión de los PMM por todas las comunidades del Estado (Parés y Bouso, 2014:15; Romaní, 2004:183).
En el caso catalán, bajo las propuestas del “Plà d´acció a les drogodependències 89-91”, los PMM se regularon desde los centros de atención y seguimiento a las drogodependencias (CAS) en 1991 (Manzanera et al., 2000). Entre los años 1992 y 1994, se amplió la oferta asistencial de los CAS, implantándose en muchos distritos de Barcelona y municipios de Cataluña. La experiencia se diversificó con la llegada de los juegos olímpicos del 92: se crea el primer programa piloto de PMM en prisión (prisión de hombres de Barcelona, La Modelo), se crearon dos unidades móviles de dispensación de metadona con el objetivo de dar cobertura a los usuarios con difícil acceso a los CAS: en 1992 en la ciudad de Barcelona, y en 1993, en la periferia de esta ciudad.
Paralelamente, ya se venían promocionando desde 1988 los Programas de Intercambio de Jeringuillas en barrios de Barcelona y Bilbao. Al principio, eran programas de calle, dedicados a la recogida de jeringuillas desechadas en la vía pública. A partir de 1991, para dar más cobertura, se diversificaron en diferentes modalidades de PIJs (Romero et
al., 2000): programas en locales y dispositivos fijos, programas en farmacias, máquinas dispensadoras/intercambiadoras, y en unidades móviles. Un buen ejemplo es el caso catalán: desde 1990, se reparten jeringuillas en farmacias; en 1991, se puso en marcha la primera experiencia de unidad móvil; en 1993, se instalaron en centros fijos (en los CAS y los centros de reducción de daños); y en 1999, se realiza con máquinas dispensadoras/intercambiadoras en los municipios de Terrassa y Reus. En 2008, Cataluña contaba con más de 500 puntos PIJ, lo que suponía más de la mitad de los PIJ del Estado español, distribuyendo alrededor del 30% del total de jeringuillas (MSPS, 2009:35-36).
Estos programas de reducción de daños resultaron eficaces pero en los años 90 se produjo la “alarma de la cocaína”. Esta sustancia se asociaba a “consumidores de éxito” dentro de un contexto no marginal, de ocio y de uso ocasional (Díaz, Barruti, Doncel, 1992:18), pero también se esclareció que su uso se realizaba entre los consumidores de tipo “heroinómano” y “exheroinómano” (Díaz, Barruti, Doncel, 1992). Los primeros, mezclada con heroína (speedball) para contrarrestar los efectos indeseables de la heroína, y los segundos, la utilizaban como vía de escape en situaciones ocasionales. El creciente número de consumidores de cocaína con un consumo compulsivo/disfuncional, provocó un aumento de demanda de atención sanitaria y social que conllevó un reciclaje en los equipos de los CAS, para atender la especificidad de estos consumidores con necesidades diferentes a los de heroína.
A mediados de los años los 90 continuaron aumentando los puntos de PIJ, y se diversificaron los PMM: se inicia la dispensación en farmacias para usuarios estabilizados, y se comienza a hablar de los programas de “baja exigencia”, que no persiguen la eliminación total del consumo de heroína u otras sustancias, sino una mejora en la calidad de vida de los consumidores. A su vez, a mediados de los 90, aparecen los primeros tratamientos del VIH/SIDA, ofreciendo esperanzas y nuevas expectativas de vida a los usuarios de drogas, y a la población en general, infectada por el virus. Este hecho, junto con la ampliación y diversificación de los programas de reducción de daños y un rechazo al uso del consumo de drogas por vía parenteral, favoreció la disminución de los casos de SIDA en el colectivo de consumidores de drogas. Sin embargo, pese a los resultados positivos de las estrategias de reducción de daños, se precisaron otras estrategias de acercamiento a los consumidores en activo,
como los centros de emergencia (outreach) o centros de reducción de daños. Un ejemplo es el SAPS de Creu Roja de Barcelona abierto en 1993. Estos centros ofrecen servicios socio-sanitarios para dar cobertura a las necesidades básicas de los consumidores de drogas. En sus instalaciones han desarrollado los PIJ, han dado cobertura a las necesidades básicas de los usuarios (duchas, alimentación, etc.) y han ayudado en la toma de decisiones de aquellos que han queridorealizar un cambio sustancial en su vida (buscar trabajo, comenzar un tratamiento en drogodependencias, etc.).
Hacia mediados de los años 90 aparecieron las primeras asociaciones de usuarios de drogas y se potenció la figura del agente de salud. Las asociaciones de usuarios nacen como reacción a la propagación del virus del VIH y la necesidad de los usuarios de tener voz para reclamar sus derechos y participar en las políticas de drogas. Las primeras experiencias se localizan en Cataluña y se crearon alrededor de servicios de drogodependencias que trabajaban desde la óptica de reducción de daños. Dos ejemplos son AUPA´M creado alrededor del Bus Intermunicipal de dispensación de metadona, que actuaba en las ciudades de Badalona y Santa Coloma de Gramanet y l´Hospitalet de Llobregat y ASUT creado alrededor del SAPS de Creu Roja. AUPA´M se creó en 1994 como una comisión de usuarios y profesionales del dispositivo que se reúne semanalmente. Entre sus actividades se creó una revista (El Blues del Metabus, revista que aún existe), organización de actividades de tiempo libre y ocio y desarrollo de programas de reinserción laboral y de educación sanitaria (de Andrés y Hernández, 1998:66; Sánchez, 2001). En el caso de ASUT, la asociación se formalizó con usuarios que acudían al SAPS que solicitaron crear un grupo fuera de los horarios de atención del servicio para poder hablar de sus necesidades y derechos. A partir de esta reunión se formalizó un Grupo de reflexión que dio a la formación posterior del programa de recogida de jeringuillas en la comunidad conocido como el Reco.je. Tras una visita de ASUD Marsella en julio de 1997 se sentaron las bases para crear la asociación ASUT Barcelona creada por usuarios y profesionales (Borrás et al., 2000:77-78).
El consumo de drogas durante los años 90 se caracterizó por un cambio generacional que rechazaba el consumo de heroína por vía parenteral y la aparición y difusión de las drogas de síntesis y otros estimulantes y el aumento del consumo de alcohol y cannabis que propiciaron un cambio en los planteamientos de la prevención (Martínez Oró y Pallarés, 2013:26). Este cambio en los patrones de consumo, conllevó un cambio que
produjo una disminución de la alarma y preocupación respecto a las drogas. Se produjo una cierta normalización del consumo de drogas que se acompañó de un cambio en las estrategias de promoción de la salud hacia la reducción de riesgos. Se evidenciaba que los jóvenes consumen drogas de forma ociosa y que lo iban a seguir haciendo por lo que se precisaban intervenciones para reducir los potenciales riesgos derivados del consumo de éstas. Entre las medidas de prevención nació en 1997 Energy Control, colectivo dedicado desde entonces a editar materiales gráficos y visuales sobre reducción de riesgos de drogas utilizadas en el ámbito de ocio, acción preventiva con su presencia directa en los espacios de ocio, y asesoría sobre la composición de las sustancias mediante diversas formas de análisis y sistema de alertas in situ y a través de las redes sociales de los efectos negativos de sustancias perjudiciales detectadas (Rovira e Ibáñez 2002). También, en 1998 se puso en marcha en Barcelona desde el Institut Genus, por encargo del Institut Municipal de Salut Pública (Ayuntamiento de Barcelona), Àrea de Benestar Social (Diputación de Barcelona), y Òrgan Tècnic de Drogodependències (Generalitat de Cataluña), el Observatorio de nuevos consumos de drogas en el ámbito juvenil. Este observatorio tenía el objetivo de conocer la evolución de dichos consumos, intensificados en la segunda mitad de los años noventa, para adecuar las intervenciones preventivas, primarias y secundarias y poner en práctica políticas de reducción de riesgos y de daños (Pallarés y Díaz, 2003).
Sin embargo, el problema del consumo de heroína y cocaína por vía parenteral y/o pulmonar persistía muy localizado en reductos marginales generando consecuencias negativas a los consumidores de drogas por vía parenteral. La apuesta de la Administración y los movimientos de usuarios y profesionales propiciaron una renovación y puesta en marcha de nuevos programas de reducción de daños: las salas de consumo higiénico y los programas de prescripción de heroína.
En el cambio de milenio, las primeras experiencias de salas de consumo higiénico se pusieron en marcha en mayo de 2000 en el Dispositivo de Venopunción Asistida (DAVE) del barrio de compra-venta de drogas de las Barranquillas de Madrid, en mayo de 2001 en el espacio de venopunción asistida del Programa de reducción de daños del barrio de Can Tunis de Barcelona, y en noviembre de 2003, en la sala de consumo
supervisado en la ciudad de Bilbao18 y SAPS19 de Barcelona (Clua, 2015; Ilundain y
Markez, 2005)20. Desde entonces, la actividad de las SCH se ha desarrollado
básicamente en Cataluña, en el área de Barcelona donde se cuenta con 10 SCH en la ciudad y sus alrededores..
Por último, desde 2003, en España se han llevado a cabo dos iniciativas de ensayos de prescripción con heroína, una en Cataluña y otra en Granada. Mientras en Cataluña había una mayoría de inyectores y se instaló el ensayo multicéntrico en varios hospitales que dispensaban diacetilmorfina (DAM) por vía oral, en Granada, donde la mayoría de consumidores son inhaladores, se dispensaba DAM por vía inyectada desde el Programa Estudio de Prescripción de Estupefacientes de Andalucía (PEPSA), siguiendo las pautas del modelo suizo (Iraurgi, 2009:209). En el caso del PEPSA, entre 2003 y 2004, el programa se definió como “un estudio comparativo, aleatorizado y abierto entre la prescripción diversificada de agonistas opioides apoyada en la diacetilmorfina administrada por vía intravenosa y la prescripción de metadona por vía oral, ambas en procedimientos individualizados y protocolizados, con apoyo médico-psico-social, durante nueve meses en el tratamiento de pacientes dependientes de opioides que hayan fracasado en tratamientos anteriores”, que comenzó con un grupo de 41 varones, 23 en el grupo experimental y 18 en el grupo de control (Aguilar et al., 2008:28-29). Tras la primera fase del ensayo 2003-2006, una veintena de pacientes siguió en tratamiento, pese a que la legislación no tiene prevista incorporar el DAM en la cartera de prestaciones sanitarias (Iraurgi, 2009: 209). En el caso catalán (Colom et al., 2012), entre 2004 y 2006, se trataba de un ensayo con tres grupos de control de 15 personas (45 pacientes en total) que se dispensaba por vía oral metadona, morfina de liberación lenta y heroína de liberación rápida desde centros ambulatorios de Cataluña. Consistió en la dispensación de fármacos hasta conseguir la estabilización y los resultados
18Véase la evaluación del protocolo de puesta en marcha de esta SCH en Buay Del Rio (2010),
un análisis de la actividad entre 2003 y 2009 en Rodríguez, Martín y Bacigalupe (2010) y un estudio sobre el impacto sociocomunitario de esta SCH en Arostegi y Pérez (2012).
19Véase Clua (2011), estudio etnográfico realizado entre 2009-2010 en el SAPS de Creu Roja
de Barcelona.
20El programa del DAVE de Madrid finalizó a finales de 2011 por los recortes de sanidad en la
Comunidad de Madrid y el Programa de Can Tunis de Barcelona hasta diciembre de 2004 tras el desalojo de las viviendas de este barrio (Clua, 2015).
demostraron que los pacientes mejoraron en diferentes áreas (síntomas de abstinencia, el deseo, el estado de ánimo, la ansiedad y la impresión clínica) en cada grupo por separado, pero no se apreciaron diferencias estadísticas entre los diferentes grupos de tratamiento.