2.3 Two Representations of the Density
2.3.2 A Second Pair of Equations and an Alternate Unknown
Prevención del VIH/sida en «hombres que tienen sexo con hombres»
expectativas de las personas sobre los costos y las consecuencias de realizar com- portamientos preventivos, es decir en procesos mentales subyacentes a las tomas de decisiones. Las intervenciones estarán guiadas hacia la medición de estas acti- tudes, comportamientos y creencias y las propuestas de acción para la prevención se orientarán hacia los cambios individuales. En el “modelo de las creencias en salud” (Becker 1974; Rosentock 1975), por ejemplo, el énfasis está puesto en la percepción (o falta de percepción) de riesgo que tienen los individuos, la cual va actuar como disparador de un cambio hacia conductas saludables. Entre los mode- los similares (seguimos a Kornblit y Mendes Diz 1995 y a Parker 2000) pueden men- cionarse también la “teoría de la auto-eficacia” (Bandura 1986 y 1989), la “teoría de la acción planeada” (Ajzen y Madden 1986), el “modelo de etapas de cambio” (Prochaska y DiClemente 1983; Prochaska, DiClemente y Norcross 1992), el “mode- lo del esfuerzo requerido por el cambio de conducta” (Bagozzi, Yi y Baumgartner 1990), el “modelo IMB” (Fisher y Fisher 1992), y la teoría de Van der Velde y Van der Pligt (1991).
El segundo modelo,
antropológico-cultural, hace hincapié en los significados que los sujetos le dan a las prácticas preventivas y de riesgo, a partir de su perte- nencia a contextos culturales específicos. Este modelo surge como una respuesta a la insuficiencia del modelo cognitivo-epidemiológico para aplicar con éxito el cam- bio de un comportamiento de riesgo hacia uno saludable. En este modelo se toman en cuenta las normas y valores sociales, y se analiza su configuración específica en las diferentes culturas o subculturas. Se incluirían aquí aquellas teorías que incor- poran una serie de cuestiones sociales y culturales más amplias que fungen como importantes condicionadores de los cambios de comportamiento. Por ejemplo, la “teoría del aprendizaje social” (Bandura 1977) y la aplicación específica de la “teoría de la acción social” (Ewart 1991). La mayoría de los autores colocan la “teoría de la acción razonada” (Ajzen y Fishbein 1980; Fishbein y Ajzen 1975; Fishbein 1991) en este modelo, porque toma en cuenta las normas de los “otros significativos” y la motivación para actuar de acuerdo con estas normas. Sin embargo, autores como Perloff (2001) consideran que la teoría de la acción razonada está más emparentada con el primer modelo por el peso de su componente analítico de costo-beneficio.El tercer modelo
, político-social,parte de la idea de que las desigualdades econó- micas y sociales están a la base de la epidemia, y sostiene que éstas constituyen importantes obstáculos estructurales para los cambios de comportamiento hacia conductas saludables. Este modelo desplaza la idea de riesgo individual por el con- cepto de vulnerabilidad social e individual. Las intervenciones preventivas van a estar dirigidas hacia el activismo de base comunitaria movilizado para la defensa de los derechos de las minorías y de las personas afectadas. Se deja de analizar el riesgo percibido en términos de comportamiento individual para centrarse en la vulnerabilidad estructurada y condicionada socialmente. Esta nueva conceptuali-«SIDA y sexo entre hombres en América Latina: Vulnerabilidades, fortalezas, y propuestas para la acción.»
zación también implica cambios en las respuestas hacia la epidemia, hasta ahora más tecnocráticas, por una respuesta fundamentalmente política. En este modelo podríamos nuclear las “intervenciones estructurales” (Aggleton 1996; Sweat y Dennison 1995), la “movilización comunitaria” (Kelly, Lawrance y Stevenson 1992; Parker 1996a) y la “transformación social y el empoderamiento colectivo” (Kegeles, Hays y Coates 1996; Parker 1996b).
Mientras que el primer modelo apunta a la modificación o a la consolidación de los conocimientos, creencias y actitudes que influyen en los comportamientos indivi- duales, el segundo modelo reconoce que los sujetos se guían por pautas, códigos y normas, por “juegos de lenguaje”, que están establecidos socialmente. Se rescata de este segundo modelo, el análisis cultural de los símbolos y los significados cons- truidos intersubjetivamente en torno a la sexualidad, el uso de drogas o las relacio- nes de género, en diferentes contextos. El tercer modelo parte de la evidencia de que los sujetos se conducen no sólo a partir de sus actitudes individuales y de las pautas sociales, sino también en función de los recursos estructurales con los que cuentan. Estos recursos estructurales – materiales y simbólicos – están distribuidos de manera desigual según diferentes clivajes sociales.
En el caso específico de la homosexualidad, la combinación de elementos de estos tres modelos implica integrar las preguntas acerca de cómo la homosexualidad es vivida desde el punto de vista individual (en términos de prácticas, conductas, actitudes e incluso de relaciones), cómo la homosexualidad es señalada socialmen- te (en la sociedad general o en las subculturas gays u otras), y por último, cómo se reproduce institucional y socialmente el estatus de la homosexualidad subordina- do al de la heterosexualidad, considerada ésta como la única expresión legítima de la sexualidad y de los vínculos amorosos.
Ahora bien, cabe señalar que como los hombres gays y bisexuales fueron uno de los primeros grupos afectados por la epidemia, prácticamente todos los modelos de prevención fueron aplicados o probados a través de proyectos dirigidos a ellos (Parker 2000: 93). Por otro lado, muchos de los aprendizajes que se obtuvieron a partir de la aplicación de estos programas de prevención específicos fueron toma- dos para estrategias de prevención para otras categorías y para la población en general1.
La aplicación de programas de prevención en comunidades gays en los países industrializados demostró las ventajas y las limitaciones de los abordajes que se- guían el modelo epidemiológico-conductual. Varios estudios guiados por este mo-
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les a la aparición en la escena sexual del VIH; pero cuando se analizaron los com- portamientos de los heterosexuales y de muchos HSH se observó que los niveles de riesgo percibido en relación con el VIH no influían en sus intenciones de implicar- se en conductas preventivas. La búsqueda de una explicación de estas diferencias fundamentó la hipótesis de que es la identidad de grupo por parte de los gays lo que permitió un mayor éxito relativo en las intervenciones realizadas.
Dentro de este primer modelo, al hecho de lograr un cambio individual en los comportamientos de riesgo, se le sumó la no desdeñable problemática de mante- ner en el tiempo estos comportamientos saludables. Por otro lado, también apare- cían obstáculos para la intervención en grupos de HSH que no se identifican a sí mismos como gays u homosexuales. En respuesta a esto, comenzó a dársele mayor relevancia al modelo antropológico-cultural que, al adentrarse en los diversos con- textos sociales y culturales en los que se desarrollan las prácticas de riesgo, apunta- ba a realizar intervenciones educativas sobre grupos sociales.
Los modelos de prevención en grupos de HSH constituyeron un importante pilar en la concepción del modelo político-social, dado que el trabajo con estos grupos tornó evidente la necesidad de tener en cuenta el papel del estigma y de la discri- minación en la configuración de la vulnerabilidad al sida, así como también el tema de las “recaídas” (relapses) en las prácticas de sexo no seguro.
En el marco del Modelo 3, las “intervenciones estructurales”, la “movilización co- munitaria” y “el empoderamiento colectivo” tienen en común su enfoque crítico sobre las causas económicas, políticas, culturales y sociales que determinan la diná- mica de la epidemia de VIH/sida. El riesgo individual se encuentra inserto en una estructura que hace que algunos grupos sean más vulnerables a infectarse que otros. Esta vulnerabilidad diferencial ante la epidemia refleja la vulnerabilidad estructu- ral de los grupos oprimidos, estigmatizados, marginados y/o explotados. Por lo tan- to, las acciones propuestas desde este enfoque son necesariamente de largo alcan- ce y más amplias que aquéllas que apuntan a cambios en el comportamiento indivi- dual, y van a estar dirigidas a cambiar incluso políticamente las condiciones de desigualdad e injusticia.
El principal objetivo de las intervenciones estructurales es cambiar las condiciones que influyen en los cambios de conductas, tanto de los individuos como de los grupos. Un ejemplo de aplicación concreta de este abordaje son las intervenciones destinadas a ofrecer alternativas de trabajo a trabajadoras y trabajadores sexuales, aquellos programas que apuntan a mejorar la logística de distribución de preserva- tivos y lubricantes, y el conjunto de actividades de reducción de riesgos y daños asociados al uso de drogas.
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Las estrategias de movilización comunitaria buscan quebrar el aislamiento de los individuos pertenecientes a grupos vulnerables y reforzar el activismo, bajo la com- prensión de que las estructuras comunitarias son importantes fuentes de apoyo para la reducción de los comportamientos individuales de riesgo y para mejorar las reacciones sociales frente al VIH/sida. En el caso específico de la prevención en HSH, la consolidación de comunidades gays constituyó un objetivo importante de muchas intervenciones. Como señala Pollak (1993a: 77) la densidad de las redes comunitarias y su continuidad organizativa, y la coordinación de redes de los gru- pos más expuestos con las autoridades públicas de salud responsables de las cam- pañas públicas, son elementos claves a la hora de analizar los modelos preventivos de éxito y los que fracasaron. Por otro lado, muchos de los cambios en los compor- tamientos individuales fueron, de hecho, resultado de procesos de movilización comunitaria más que de intervenciones de salud pública o de programas formales de prevención (Parker 2000: 94-95; Pecheny 2001).
Finalmente, aparecen aquí también las llamadas políticas de “empowerment” o “empoderamiento”. Apuntando al reconocimiento de la autonomía corporal y psí- quica de los sujetos, el concepto de empoderamiento surge principalmente de los trabajos sobre género y se refiere a un proceso de acción social que promueve la
Movilización comunitaria en torno al VIH/sida en Santiago de Chile. Archivo de la C.Ch. P.S.
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del brasileño Paulo Freire (1994) sobre la pedagogía de la opresión y las formas sociales de superarlas, fueron la base para el desarrollo de este concepto. Esta pers- pectiva intenta alentar la capacidad de las personas y grupos para actuar sobre sus propias circunstancias, a través de técnicas de aprendizaje participativo, y para ex- plorar y cuestionar sus vidas y realidades correspondientes. Este cuestionamiento crítico los lleva a experimentar una capacitación y una transformación colectiva que los ayudan a identificar las elecciones que pueden hacer frente a su posición de oprimidos. En el caso particular de la epidemia de VIH/sida, los grupos de apoyo, los programas de consejería y asesoramiento legal, y otros tipos de intervenciones, tienen el objetivo de que los grupos vulnerables registren las posibilidades que tienen para enfrentar las fuerzas que los amenazan y oprimen.
El modelo político-económico de prevención, al desplazar el riesgo individual hacia el de vulnerabilidad social, lleva a una reacción frente a la epidemia de VIH/sida más amplia y de más largo plazo, incentivando un cambio social capaz de hacer posible la reforma de las estructuras de desigualdad. Desde este abordaje, las accio- nes propuestas no se limitan a las campañas de información, educación y comuni- cación (si bien las contempla), sino que incorpora estrategias dirigidas a la transfor- mación social necesaria para que las mismas comunidades más vulnerables luchen frente a las condiciones estructurales de su vulnerabilidad. Por lo tanto, según esta perspectiva, la reacción social frente a esta epidemia debe apuntar a transformar relaciones sociales de género que hace a las mujeres más vulnerables frente a la infección de VIH/sida, a reformar una estructura económica que liga cada vez más al sida con la pobreza y a los grupos marginales, a revertir la exclusión de la que son víctimas los usuarios de drogas y a superar la estigmatización de la homosexualidad que hace que los HSH continúen siendo víctimas preferenciales de la epidemia. En lo que sigue, describiremos algunos elementos que muestran la especificidad de la prevención del sida en los HSH, en términos de su población objetivo, sus moda- lidades e implementación.